董欣铭, 于天琦, 曹梦珂, 王玉, 许翠萍

国务院办公厅在2017年发布的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》中指出,要尽快构建现代卫生职业教育体系,做好教学与实践的衔接[1]。而在护理传统教学模式下,护生通常接受的是来自教师的单向讲解培训,无法将理论知识与实践技能有效结合。护理作为实践性较强的一门学科,如果缺乏有效的操作训练,单纯进行知识的传授与培训并不利于护生对知识与技能的掌握[2]。伴随着护理教育模式不断改革,情景模拟教学法在护理教育中日益被广泛运用,并发挥着重要作用。本研究将对情景模拟教学法的应用方式、应用效果、测评工具以及局限性与展望等内容进行综述,旨在为我国情景模拟教学法在护理教育中的应用提供参考。

1 概述

情景模拟教学这一概念由美国心理学家茨霍恩首先提出,是指通过对工作环境及管理模式的设定,由被训练者按照设定要求完成单项或多项任务,从而锻炼或考察其某项技能水平或工作能力的教学方法[3-4]。该教学法的应用一般分为准备、实施、评价3个阶段。①准备阶段:教师需要通过临床或其他途径对典型案例进行收集及整理,基于不同的模拟方式对案例进行设计,并针对护生可能提出的问题做预设回答,在此阶段教师需尽可能地还原案例的真实场景,以便提高模拟教学的质量及效果[5]。②实施阶段:教师根据教学内容选择合适案例后,给予护生充分时间对案例进行分析,并以小组为单位制定详细护理计划,并在此过程中明确患者实际需求,后通过各类模拟方式按护理计划身临其境地进行护理操作。同时,教师还需指导护生掌握临床中的相关注意事项,引导护生了解所需的相关器械,以保证其教学过程的流畅性及教学质量[6]。③评价阶段:教学评价中共包括自评、互评与教师评价3个环节,小组内成员通过自评与互评充分认识到自身的不足之处,有利于护生完善自身弱项并掌握学习内容[7]。情景模拟教学法还具有仿真性与前瞻性的特点[8],能够为护生重现临床护理案例,使其提前接触未来工作当中遇到的案例与事件,以积累处理陌生事件的经验,同时能够用更低的成本体验高风险的临床实践[9]。

2 情景模拟教学的应用方式

2.1 脚本设计类模拟教学

脚本也指情景模拟过程中的“稿本”[10],在没有设备应用的情况下,教师通过设计模拟脚本以还原不同的临床案例,再通过角色扮演对案例场景进行模拟,以达到情景模拟的目的。

2.1.1 仿真情景模拟演练法 2000年,西英格兰大学将护理学、临床医学等多学科模拟相结合,组成模拟病房,让学生提前熟悉未来的工作场景,并了解其他医疗角色的工作内容,使学生能够根据模拟场景做出更真实的反应及判断[11]。该方法是一种汇集多学科合作的教学方法,由教师设定临床案例,护生通过小组分工扮演患者、护士、医生等角色并讨论制定治疗流程。在演练前组织护生学习案例可能涉及的各项操作技能,并由教师进行考核,技能考核合格后方可进行模拟演练,以保证模拟演练的流畅性与有效性。在演练结束后小组之间立即进行讨论与互评,指出不足与改进之处[8]。

2.1.2 视频与情景模拟结合法 在急救情景模拟教学中,由护理专家组成的急救小组选取具有代表性的急救案例并截取其急救过程的监控视频,对整个过程按不同急救措施进行分段,对视频片段的内容依次向护生进行理论讲解,由护生进行讨论并找出视频中护士操作的优缺点。最终由教师抽取1例急救案例进行演练并录像,护生小组自由分配角色后对案例进行还原,演练结束后教师对教学效果给予评价与总结。

2.1.3 循证护理与情景模拟结合法 在急救护理学的课程中,教师给予急救案例后护生舍弃传统急救流程,从案例实际问题出发,通过查阅资料文献、结合自身掌握知识,制定个性化的急救流程,同时需提交循证急救措施的实施依据,进行模拟演练后各小组讨论并结合循证依据对急救流程与具体措施进行改进与完善。

2.1.4 其他教学法与情景模拟教学法结合 将PBL(project-based learning)教学法[12]、BOPPPS(bridge-in and objectives and pre-assessment and participatory learning and post-assessment and summary)教学法[13]、PDCA(plan-do-check-action)循环[14]等方法与情景模拟教学法进行结合,将教学过程中出现的问题转化到模拟的情景中,在仿真环境下进行护理操作及问题处理,同时发挥两种教学方法的优势,以强化课堂教学效果,提高护生综合素质。

2.2 设备应用类模拟教学

通过对不同设备的应用,以增加模拟教学的真实性,如医学模拟人、虚拟现实设备等,此类模拟教学相比脚本设计类有着更加逼真的模拟环境,更能使护生沉浸在“案例现场”,以增加教学效果。

2.2.1 医学模拟人的应用 医学模拟人在护理教育领域应用种类多样,如SimMan 3G模拟人[15]、急救模拟人(emergency care simulator,ECS)[16]、心肺复苏模拟人(cardiopulmonary resuscitation analog human)[17]等。以SimMan 3G模拟人为代表,其内部高精密的仪器设备能够模拟各种内科疾病,无线射频技术可以主动测量注射药物的浓度和剂量并模拟出对应的生理反应[15]。教师根据教学目的对模拟人参数进行设置,从而对各项疾病进行模拟,同时还可通过后台对模拟病情进行动态调整,使单一的急救场景变为多情景急救。该类模拟人的价格越高,其所模拟产生的生理反应越真实,越有利于保教学质量。

2.2.2 虚拟现实(virtual reality,VR) VR技术在护理教育中的应用以可视化心肺复苏(virtual CPR)为代表,这是一项基于Android系统开发的应用程序,实现了系统与用户交互式的虚拟场景,护生在进行CPR急救模拟时会实时显示按压力值与按压频率,并显示护生急救过程中的正确按压次数所占的百分比[18]。

2.2.3 混合现实(mixed reality,MR) MR技术是由多伦多大学Nnlf教授提出的介导显示,是VR与增强现实(augmented reality,AR)两种技术的综合应用,其通过计算机借助图像处理技术形成虚拟与现实对象并存的可视化环境,在虚拟、现实、用户之间形成一个交互反馈的信息回路,具有交互性、构想性、多感知性等独特优势[19]。其中微软设计研发的Hololens能够模拟患者过敏性休克发生时的情景,护生能够通过设备从多个角度直观了解过敏性休克发生发展的全过程[20]。

3 情景模拟教学的测评工具

目前适用于情景模拟教学的测评工具仅有由美国护理联盟设计开发的情景模拟教学量表(simulation design scale,SDS)[21],2017年朱芬芬等[22]将其汉化成为中文版Jeffries模拟设计量表。该量表总Cronbach’s α系数为0.948,重测信度为0.870,共包括5个维度——目标与信息、支持学生、解决问题、反馈、仿真性,共计20个条目。量表采用5级评分法,从“非常不同意”到“非常同意”依次为1～5分,得分越高代表情景模拟教学的质量越高。

4 情景模拟教学的应用效果

4.1 情景模拟教学有利于提高护生操作成绩与水平

通过对真实情景的模拟,护生会做出符合真实情况的护理操作,并根据实况对操作细节进行思考与调整,进而提升其护理操作的成绩。在邱寅龙[15]的研究中,81名护生被随机分为模拟人教学组与传统方案教学组,结果显示,模拟人教学组护生在心肺复苏等急危重症相关技能方面得分均高于传统方案教学组(P<0.05)。陈荣等[23]对14名护士应用视频情景模拟教学法,并进行前测与后测,结果显示,培训后护士理论及操作考核成绩均优于培训前。Shorey等[24]在其系统回顾中表示 VR技术减少了医疗资源的占用,在提高护生技能成绩方面起到了积极作用。斯塔万格大学在2010年就已将基于模拟的学习方法作为最主要的教学方法,有利于护生积累为真实患者进行护理操作的经验[25]。

4.2 情景模拟教学有利于提高护生团队合作意识

在传统教学模式下,教师通常将所要教授的知识、常见问题与解决方法单向授予护生,习惯了单方面地接受知识会导致护生思想懒惰,不善于提出问题与思考,更没有解决问题的能力,而在模拟演练的方法中护生独立制定急救流程,主动寻求团队配合,培养了护生独立思考与团队协作的能力[15]。赵爱平等[26]通过目的抽样法选取了17名参加高仿真情景模拟教学的护生进行质性研究,结果显示此类教学法有利于提高护生主动学习的积极性,并有效强化护生的团队合作意识。通过不同方法模拟现实中的急救场景,能够积累急救经验,避免护生在真实抢救过程中出现手足无措的情况,锻炼护生在紧急情况中的决策与团队协作能力。

4.3 情景模拟教学有利于改善护生思维能力

通过加入情景模拟的方式,改变传统课堂教学模式,让护生更能沉浸在教学活动中,由护生提出问题更能激发其主动思考的过程,改变其思维惯性,有利于教学效果的提升。国外研究者Alamrani等[27]认为,相较于传统教学法,该模拟法对护生的批判性思维有显著提升。卢芸等[28]将20名实习护生随机分为对照组与试验组,对照组护生接受传统教学方法,试验组接受循证护理结合情景模拟法,结果显示试验组护生思维评分均高于对照组(P<0.05)。循证护理与情景模拟的结合将护生的被动接受转变为主动参与,更能调动护生学习的主动性,打破程序化的操作流程,有利于培养护生的发散思维,提高其分析问题与解决问题的能力[29]。

4.4 情景模拟教学有利于提高护生的非技术能力

非技术能力包括了人际沟通、协调、领导、决策等方面的技能。护士的工作不仅需要过硬的专业技术能力,还要有与患者沟通的能力与处理紧急事件的决策能力等。护生作为未来的护士,所接受的教育方法将决定其临床工作质量[30]。悉尼科技大学在2014年开展的创伤模拟课程中为护生提供了极其逼真的急性创伤现场,通过小组成员间的合作分工,以锻炼护生处理紧急事件时的决策及沟通能力[31]。范晓嬿等[32]将48名急诊护生分为对照组与模拟培训组,其中模拟培训组定期进行模拟培训,结果显示模拟培训组的非技术能力评分均高于对照组(P<0.05)。Kemper等[33]认为护生非技术能力的主要培训方法就是通过情景模拟进行训练。

5 情景模拟教学的局限性分析与展望

5.1 教学软条件无法得到保证

5.1.1 教学能力参差不齐 美国国家护理委员会研究表明,虽然情景模拟教学可以有效替代大部分的临床学习,但其必要条件为教育者必须使用国际护理临床情景模拟教学协会发布的最佳实践标准,教育者必须实施高质量的情景模拟教学,模拟中的引导性反馈必须以教育理论为基础,教育者受过培训且致力于情景模拟教学[34]。但根据调查显示,护理教师在情景模拟的设计与评价方面能力普遍欠缺,虽然对于情景模拟方法持积极态度,但仍有部分教师并不知晓情景模拟教学的具体措施[35-36]。教师作为教学活动的领导者,其自身能力决定了护生所接受的教育质量[37],面对教学能力参差不齐的现状,建议相关研究者尽快制定情景模拟教学实践标准,且完善情景模拟教学培训体系,以保证教师在进行该类教学时的有效性。

5.1.2 相关测评工具单一 对于情景模拟教学质量的测评工具仅有一个普适性量表[21],对于不同变式的情景模拟方法缺少与之匹配的特异性测评方式。笔者呼吁:相关领域研究者未来能够重视情景模拟教学特异性量表的编制,为该教学方法提供全面且科学的测评方式,使教学质量可视化且得以保证;在应用情景模拟教学法时,应加强教师对此教学法的重视与培训,提高其掌握程度,以达到提高教学效果的目的。

5.2 硬件设施与应用条件不足

设备应用类模拟教学法在教学过程中通过对不同设备的合理运用达到更逼真的模拟环境,科技水平较高的设备虽然能够有效提升教学质量,但在其应用推广与操作便捷性上仍存在较多问题。

5.2.1 医学模拟人的应用限制 以SimMan 3G模拟人教学法尤为突出。模拟人的应用使护理教育不再限于课本,护生可以进行反复练习而无需担心“患者”的痛苦,有效减轻护生操作压力。然而目前有很多条件会限制其使用,如在空间和设备上有严格要求、模拟人价格高昂且缺少资金支持等,同时,能否对其进行正确的保养、维护,保持其重复性、耐用性,将直接影响到实践教学的进行[38]。笔者认为,国产医学模拟人的研发与应用能够在一定程度上缓解资金所致的教育资源压力,使其受众及应用范围更加广泛。

5.2.2 VR、MR技术的应用限制 采用基于VR、MR技术的模拟教学,不仅提供了无风险、非接触的学习方式,还可通过逼真的应急训练培养护士的抗压能力[39]。国外对此类技术应用相对成熟并已在多个模拟平台投入教学应用[38],而国内的应用仍存在以下限制:①VR技术的应用对教师有着较高要求,教师不仅需要熟练掌握计算机设备的操作方法,还需要根据不同护生的学习特点对教学流程进行个性化调整。②研究显示,22%～56%的人群在使用虚拟仿真技术时会出现晕动病,其中女生较男生更易受到影响,且摘掉眼镜的使用者易出现更严重的头晕[40]。同时,此类技术的开展需要消耗较高资金,主要包括设备的购买、维护与更新等。③目前,虚拟仿真技术在国外已逐渐从护理教育过渡到康复护理、心理护理等领域,但在我国仍主要用于护理领域教学,且尚缺乏成熟的应用体系。④MR技术契合我国技术信息与医疗健康服务深度融合的国家发展战略,为护理领域提供全新发展方向,但其相对较高的设备费及维护费用仍限制着该类技术的推广应用,未来相关学者应侧重于针对我国医学领域的VR、MR设备的应用研究,探讨如何降低其技术成本,扩大在我国医学教育中的应用。

综上所述,情景模拟教学在护生群体中应用效果较好,可显著提高护生操作成绩、团队合作意识,改善护生思维方式,增强其综合素质,提升未来临床护理工作质量。但同时此教学法的实施效果也受到一定因素的限制,如测评工具单一、教师能力参差不齐、缺乏完善的VR、MR应用教学体系等,呼吁相关领域研究者进一步联动探讨以促进护理情景模拟教学体系的形成。