黄观妹, 齐申婷, 傅惠荧, 陈诗颖, 黄月华

肝移植是全球公认医治终末期肝病最有效的手段之一,是选择健康的肝脏植入患者身体,通过恢复其肝功能使终末期肝病患者生存年限延长的手术治疗方法[1]。同种原位肝移植术复杂且难度系数大,当患者出现器官水肿、腹膜后血肿,或供肝体积与患者体型不匹配时,此情况下强行关腹会导致腹内压剧增,将引发连锁效应,如腹壁胀裂、器官坏死和感染、腹腔间室综合征,严重时可危及患者生命,所以需延期关腹减缓腹内压力,待其稳定后再永久性关腹,但延期关腹会增加腹腔感染的风险及并发症的发生,同时也给护理工作带来更大的难度及挑战[2-3]。2022年11月25日我科收治了1例原位肝移植术后延期关腹患者,患者术中关腹时,行床边超声检查,结果显示:门静脉血流速度为10 cm/s,发现肝动静脉血流有减少现象,考虑关腹后腹腔压力高,肝脏受压,于是延迟关腹,经多学科团队合作共同制定实施了预防感染、减轻腹压、优化液体管理等综合救治方案,术后第9天患者顺利关腹,患者术后第43天步行出院,随访至今,恢复良好。现将护理经验总结如下:

1 临床资料

患者,女,44岁,因发现肝右叶巨大肿块20年,诊断肝癌11月余,2003年11月7日行肝动脉栓塞术。2021年12月体检发现肝脏巨大占位性病变。于2022年5月23日、2022年6月20日、2022年7月11日、2022年8月19日在外院行4次肝动脉造影+置管+动脉灌注化疗术。为进一步诊疗,于2022年11月25日入住我院胆胰外科。经全面评估,于入我院后第3天在全麻下行“全肝切除+同种异体原位肝移植+腹部伤口VSD引流术”。术后患者气管插管持续,给予呼吸机辅助呼吸,带入中心静脉导管、左右肝下引流管、桡动脉持续测压导管等转入ICU监护治疗。在治疗中通过警惕腹腔出血、持续VSD引流、控制腹内压、优化液体管理等措施,为患者关腹创造了时机,患者肝脏无明显水肿,腹部B超显示:门静脉血流速度为28 cm/s。于12月7日送手术室行腹部伤口Ⅱ期缝合术,于12月15日拔除气管导管,无明显气促症状。12月29日患者生命体征稳定,自主呼吸平顺,肝下引流管已拔除,转普通病房继续治疗,2023年1月9日患者康复,步行出院。

2 护理重点

2.1 预防腹腔感染护理

术后腹腔感染是肝移植最常见的致命性并发症。术后持续应用免疫抑制剂会增加细菌、病毒、真菌感染的风险[4]。本例采用以下措施,腹腔感染得到有效控制。

2.1.1 采用负压封闭引流(VSD)技术,控制伤口感染 负压封闭引流(VSD)技术利用生物半透膜、负压装置构筑的密闭空间阻隔空气中细菌进入伤口,同时及时充分引流排出伤口创面分泌物及坏死组织,改善创面微环境从而促进伤口的恢复。因此,加强VSD技术的护理,在治疗效果方面有较高的临床价值[5]。①保持有效的负压是确保引流效果的关键。使用恒定负压装置持续低负压吸引,严格控制负压大小,一般负压维持在-100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),更及时彻底地高效引流[6-7]。②观察负压装置正常运作,检查Y型接头、半透膜封闭情况,密闭性可保证有效的吸力,维持恒定负压进行持续负压吸引。③引流管出口需处在创面较低位置,同时将吸引瓶放置低于创面20 cm使引流更顺畅,每小时观察引流液的色、质、量。④严格无菌操作,每日更换负压内胆。更换过程中先用清洁纺纱覆盖引流管外壁后用止血钳夹闭引流管,再分离引流管,接着用无菌纺纱包裹引流管口,然后关闭负压更换负压内胆。整个过程注意将引流管始终保持在伤口下方,避免引流管内的液体反流到VSD材料内造成逆行感染,更换后再次检查装置的连接是否完好、是否正常运转。同时记录好创面VSD引流液的量、性状及颜色。每4 h观察创面周边皮肤是否出现皮下出血、水泡,询问患者有无局部疼痛等不适,应及时查看VSD密闭性及吸引压力。期间患者对VSD吸引耐受,引流通畅,无明显不适,无发热。

2.1.2 充分评估伤口,规范引流管护理 加强腹部伤口护理,通过观察腹部引流管引流出液体的量、性状及颜色,及腹部敷料有无渗血、渗液等现象,判断腹腔是否出血或感染,保证创面的清洁、干燥,敷料如有卷边松脱、渗血渗液等情况,要及时告知医生更换敷料,避免伤口感染。医生每次换药都要密切关注创面的愈合状态,观察手术创面有无脂肪液化、皮下出血、感染化脓等情况,若切口出现红肿、硬结、皮下瘀斑等现象,应警惕切口感染,及时采取相应措施干预,避免病情恶化。一周2次行引流液细菌真菌培养,病情稳定后,尽早评估拔除各种管道且留取管道做细菌培养。每小时关注左、右肝下引流管引流液体的颜色、性质和量,使用量杯准确计量。每2 h挤压引流管1次,保证管道通畅并妥善固定,避免扭曲、脱落、受压。每天规范更换左、右肝下引流瓶,按要求做好引流液标本留取,严格无菌操作。要严密监测患者的内环境,跟踪血常规、降钙素原等感染指标,严格按照医嘱使用抗菌药物,并观察使用药物后的效果及不良反应。期间患者手术切口无红肿、硬结、皮下瘀斑等现象,术后无持续高热,降钙素原数值由5.66 μg/L逐渐降至0.53 μg/L。

2.2 控制腹腔压力,保障肝脏血流灌注及器官功能

2.2.1 膀胱压监测,动态观察腹内压的变化 动态监测腹内压,在指导临床预防并发症等方面具有重要意义[8-9]。术后对患者腹内压动态观察记录,通过视、听、叩、触、量五步法进行腹部体查,重点测量腹围及膀胱压,尤其是膀胱压的监测,膀胱压的测量能间接反映腹内压,是测定腹内压的客观指标,目前被公认为监测腹内压的金标准。以下是膀胱压监测具体流程:①患者应完全仰卧,双下肢伸直,腹部肌肉保持放松,以腋中线水平为零点位置,于呼吸末读数。②膀胱压测量操作过程中注意无菌操作,与测压装置连接前用三块酒精棉片分别对尿管内壁、尿管口、尿管外壁进行消毒10～15 s,预防泌尿系感染。③经膀胱灌注的无菌生理盐水最大灌注量为25 ml,滴注后30～60 s待膀胱逼尿肌放松后再进行测量。④建立膀胱压监测记录表,在发现膀胱压过高时,立即告知医生,对症支持治疗和早期减压干预。本例患者术后当天膀胱压为16 mmHg,术后第2天膀胱压降为13 mmHg,术后第3天膀胱压降至10 mmHg。

2.2.2 减轻腹胀,降低腹内压 每4 h监测患者有无发热,每日腹部查体有无压痛、反跳痛及腹肌紧张的表现,监测腹围每日2次,制作折线图观察腹围变化趋势。观察患者有无呃逆、反酸、呕吐或者胃潴留等情况的发生,以及排便、肛门排气及腹胀缓解情况。每小时评估肠鸣音以及肠蠕动情况,轻轻按压患者腹部,观察有无腹胀。根据医嘱予每天1次开塞露纳肛、每天2次生理盐水+乳果糖灌肠排气排便。使用改良式灌肠手法进行灌肠[10],具体操作步骤如下:①洗手,携用物至床旁,再次查对核实,向患者解释取得配合。②嘱患者左侧卧位,抬高臀部10 cm。③管床护士需将灌肠液调至39～41 ℃后排尽肛管中气体;在插管前先用石蜡油润滑肛管前端以缓解不适感。插管时注意动作要轻柔,缓慢地将导管插入到肛门7～10 cm的范围内,不能强行插入,也不能反复插管。④当使用生理盐水+乳果糖灌肠时,应缓慢插入肛管,遇有阻力时,应轻轻向外拔出少许或轻轻旋转肛管,同时指导患者配合深呼吸,将肛管缓慢插入。当肛管插入后,打开肛管开口端,按摩腹部,可见有较多气体逸出后,再次排气后,缓慢松开调节器待灌肠液完全滴入,可见气体及少量大便从肛门流出。⑤灌肠完毕,轻轻抽出肛管,并嘱咐患者保持舒服的姿势,以掌心轻轻按压,继续进行腹部按摩,先逆时针按摩7～10次,然后再右侧卧位休息2 min,最后取平卧位休息。⑥观察患者有无不适反应,做好记录。本例患者术后予生理盐水+乳果糖灌肠每日2次,解黄褐色水样便,腹胀情况较前减轻,无明显腹痛等不适,术后腹围由86 cm降至76 cm。

2.3 优化液体管理

考虑供肝水肿,应优化液体管理[11],术后量出为入,注意控制每日负平衡,减轻肝水肿。采取以下措施:①通过有创血压、中心静脉压等血流动力学监测手段进行液体管理,根据医生设置平均动脉压值、CVP目标值对患者液体进行精确管理,严格控制患者补液的速度、每小时补液的量。动态监测乳酸值,每天2～3次,维持乳酸浓度为0.5～1.6 mmol/L。根据血气乳酸值判断患者组织灌注情况,适时扩容以保持有效的组织灌流。②使用液体管理表格,实现目标化及个性化护理与监测。根据患者前1 h的出量,结合患者心率、血压、中心静脉压、尿量、皮肤肿胀情况,评估该小时入量,对每小时的液体摄入精确测量管理,及时调整补液速度及利尿药物。③术后第1天,患者尿量为50～60 ml/h,给予使用速尿10 mg静脉注射;术后第2天,尿量为5～30 ml/h,予行连续性肾脏替代(CRRT)治疗,根据每小时出入量情况,调整脱水速度,达到液体精准管理。④维持血流动力学稳定,设定血压目标值为110～125/60～80 mmHg,避免血压波动幅度过大及低血压的出现,减少肝动脉血栓形成的风险。术后第1天,使用去甲肾上腺素0.05～0.1 μ/kg·min维持血压为89～140/51～84 mmHg,在术后第3天患者血压为150～167/73～95 mmHg,使用亚宁定(盐酸乌拉地尔)300～500 μg/min控制血压为126～137/64～81 mmHg。肝移植早期移植物失功的最常见因素为肝动脉血栓形成,为严重的肝移植术后血管并发症。使用小剂量肝素抗凝,注意抗凝过程中动态复查血液凝固功能并注意引流液性质,及时发现各引流管道有无出血。为了解移植器官灌注情况,评估器官内血栓形成风险[12],给予每日1次肝肾彩超,每日抽血2次查肝功能生化指标。本例患者术后第2天,血乳酸浓度为1.6～3.8 mmol/L,中心静脉压为5～16 mmHg,尿量5～30 ml/h。经过优化液体管理措施后,术后7 d患者血乳酸浓度为1.2～1.3 mmol/L,中心静脉压为5～10 mmHg,血压114～126/64～88 mmHg,尿量20～50 ml/h,患者肢端温暖,循环良好。

3 小结

本文为肝移植术后延期关腹的案例报道,患者肝移植术后由于肝水肿及腹内压的增高选择延期关腹,延期关腹增加患者感染的风险。护理人员应保持腹腔VSD持续低负压吸引,控制伤口感染,规范引流管护理;动态观察腹内压的变化,减轻腹胀,降低腹内压;优化液体管理,术后第9天患者顺利关腹。关腹后经精心细心护理,加强营养,患者于术后第43天步行出院,随访至今,恢复良好。本例护理经验为肝移植术后延期关腹护理提供了较大的借鉴作用。