丁 岚，涂 惠，丁美舟，洪 慧，乔春艳

心房颤动(AF)是常见心律失常，会导致血栓形成或脱落，增加脑卒中发生风险，威胁病人生命安全[1]。

据报道，AF病人并发脑卒中风险较高，发生率高达24.8%[2]。抗凝治疗是预防AF病人发生血栓栓塞的重要手段，可降低脑卒中风险，但要求抗凝治疗AF病人保持国际标准化比值(INR)在有效范围内[3]。但部分病人对疾病认识不足，但因抗凝引起的出血，出院后监管不当，导致难以坚持抗凝治疗[4]。因此，对AF病人出院后进行有效抗凝管理策略至关重要。互联网医疗是新型医疗手段，具有及时性、经济性、针对性等特点，可借助网络及通信技术实现双向交流、双向互动效果，在慢性病管理中取得一定效果[5]。本研究旨在观察基于互联网技术的AF病人抗凝管理平台的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以随机抽样法选取2020年1月—2022年1月于医院就诊的AF抗凝病人500例，采用随机数字表法分为对照组、试验组各250例，对照组男150例，女100例；年龄51～77(63.35±4.58)岁；体质指数(BMI)18.5～26.9(23.24±1.05)kg/m2；合并高血压88例，糖尿病79例，冠心病64例；吸烟情况：以往吸烟101例，现在吸烟78例；饮酒情况：以往饮酒79例，现在饮酒114例。试验组男155例，女95例；年龄50～79(64.11±5.28)岁；BMI 18.3～27.3(23.33±1.14)kg/m2；合并高血压90例，糖尿病76例，冠心病68例；吸烟情况：以往吸烟104例，现在吸烟80例；饮酒情况：以往饮酒74例，现在饮酒118例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①AF符合2019年基层诊疗指南[6]中诊断标准，且经体格检查、心电图检查等确诊；②非瓣膜病AF病人符合《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》[7]中的抗凝指征，包括华法林、新型抗凝药物等；③精神正常，无认知功能障碍；④生活可自理，能够熟练使用智能手机；⑤依从性好，可配合研究及随访。

1.2.2 排除标准 ①因其他原因导致的可逆性心房颤动，如急性心肌梗死；②抗凝前存在颅内出血者；③凝血功能障碍者；④伴血液系统疾病者；⑤合并消化性溃疡者；⑥合并恶性肿瘤者；⑦严重肝肾功能不全者；⑧未完成随访，因各种原因退出研究者。

1.3 方法 全部病人均接受常规护理措施。①药物干预：指导病人遵医嘱服用华法林、利伐沙班、达比加群等抗凝药物治疗，并按照医嘱，根据病人病情调整药物用量；②健康宣教：告知病人AF发生的病因、危险因素、防治方法、发作时处理方法及预后等相关知识，并进行药物指导、运动指导及饮食干预等；③危险因素控制：控制病人血压、血糖及血脂，劝导病人戒烟，控制体重等；④心理护理：告知病人保持愉悦心情，心情平静、开朗，避免情绪激动。

1.3.1 对照组 进行常规抗凝管理措施。①入院时健康宣教。通过口头宣教或发放教育手册等方式，向病人介绍AF病因、诱因、危害及防治等基础知识；介绍饮食、睡眠、运动及联合用药注意事项等。②住院期间护患沟通。用药指导：督促病人坚持按时服药，提高用药依从性，并介绍服药相关注意事项，及时询问病人是否出现不良反应；心理护理：使病人认识到AF抗凝治疗重要性，解除病人对华法林抗凝引起出血的顾虑，提高其治疗信心，建立良好护患关系。③出院时健康指导。生活指导：告知病人服药期间注意食物对药效的影响，如菠菜、包心菜、番茄等富含维生素K食物会降低华法林效果，而柚子、芒果等含有水杨酸盐等物质食物会增强华法林药效；向病人介绍定期复查的重要性，及时识别出血倾向，一旦发生立即停药；赠送病人AF相关手册及用药指导；病人出院后1周、1个月、3个月、6个月进行电话随访，安排病人复诊，并在复诊时给予相关护理指导。④每位病人由责任护士负责，出院时病人关注微信公众号，教会病人使用微信内容，通过公众号定期推送AF相关知识，定时提醒病人随诊。

1.3.2 试验组 在对照组基础上进行基于互联网技术的抗凝管理平台，平台包括医院现有HIS系统(主要作用为导入病人病历，进行病历管理，记录病人性别、年龄、病情、治疗措施等基础信息，能够实现病人资料在APP上一键获取)、平台医护端(管理后台服务器，主要作用为与医院HIS系统、病人手机微信对接，管理病历以及问卷，存储随访管理平台数据库，云端同步数据，随时随地掌握病人情况，根据临床需求，制定病情评估表单的推送，实现病人数字化收集管理，并将数据收集到后台服务器)、平台病人端(病人手机微信，接收信息，医患互动)三大功能，相互联系。增加AF病人抗凝护理管理平台的功能，具体如下。①护患沟通：病人可通过微信公众号进行咨询并提问与疾病有关问题，医护人员能够通过软件查看病人询问记录，并通过软件及时为病人答疑解惑。②用药指导：软件可根据每位病人服药情况，按照病人的服药时间向其微信发放用药提醒，对于服用华法林病人，软件可定期监测INR时间，并定时提醒；定期推送服药相关信息，按照提醒病人下次复诊时间。③问卷调查：教会病人通过微信平台填写AF病人抗凝依从性、生活质量、自我管理量表等问卷。④指标监测：教会病人通过微信平台记录INR指标，凝血功能及出血等情况，医护人员可通过软件及时发现指标异常者，并通过微信及时给予病人风险提示，对于指标达到危急值病人，立即与其电话沟通，告知其及时就诊。⑤数据汇总及分析：汇总推送表单收集的数据，便于医护人员对病人复发情况、并发症、服药依从性、用药不良反应等信息进行数字化处理，便于评估随访监管效果。随访6个月。

1.4 质量控制 研究前，调查AF病人抗凝现状，包括药物使用情况、随访情况、术后复发率等，将数据上传至管理平台的后台数据库，进行分析，获得AF抗凝病人真实现状数据，以供进一步优化AF病人管理策略提供数据及证据支持。正式研究前告知病人研究的目的及意义，教会病人微信内操作方法以及注意事项，签署知情同意书，确保每位病人建立独立的数据文件档，便于后期管理。

1.5 评价指标 ①比较两组心脑血管不良事件(包括心肌梗死、脑梗死、血栓栓塞、缺血性心绞痛等)发生率。②治疗依从性[8]：于出院时、出院后1个月、3个月、6个月时，使用AF病人抗凝治疗依从性问卷评估，Cronbach′s α为0.852，包括坚持用药、自我监测、按时按量服药、合理饮食、定期复查5个条目，每个条目计1～4分，总分5～20分，分数越高，依从性越高。③自我管理能力：于出院时、出院后1个月、3个月、6个月时，参照卢冰清等[9]制定的AF病人自我管理问卷评估，该问卷包括AF病因和诱因管理、病情监测、服药管理3个维度，共计28个条目，每个条目采用Likert 4级评分法(0～3分)，0分为“从不”，3分为“总是”，总分为0～84分，总分越高病人自我管理能力越高。④生活质量：于出院时、出院后6个月时，采用健康状况调查简表(SF-36)[10]评估生活质量，包括心理、情感、社会功能、活力、精神状况、疼痛、生理功能、总体健康8个维度，每个维度100分，分数越高，生活质量越高。⑤满意度：出院1周，采用自制病人满意度调查问卷评估，该问卷Cronbach′s α系数为0.882，重测效度为0.752，主要包括态度、环境、沟通交流、知识宣讲等内容，总分100分，其中80～100分为非常满意；60～79分为满意；<60分为不满意，总满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

2 结果

表1 两组病人不良事件发生情况比较 单位：例(%)

表2 两组病人治疗依从性、自我管理能力评分比较 单位：分

表3 两组病人SF-36各维度及总分比较 单位：分

表4 两组病人满意情况比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 AF病人抗凝管理现状 AF诱发因素多，情绪激动、饮酒等均可作为诱因，病人常出现头晕、心悸、乏力等表现，不仅降低病人生活质量，严重者还会发生血栓栓塞，脑卒中是AF严重并发症，威胁病人生命安全[11-12]。抗凝是临床治疗AF病人的重要手段，华法林是常用抗凝药物，疗效确切，能够降低脑卒中发生率，但受病人对疾病认知、治疗依从性、缺乏健康专业指导等因素影响，给抗凝管理增加一定难度[13-14]。若AF抗凝病人未得到科学有效管理，会增加治疗风险，降低治疗效果，难以有效预防脑卒中发生。因此，建立科学有效的AF病人抗凝管理平台至关重要。目前，AF抗凝管理主要由医护人员负责，以电话、复诊等形式进行管理，常存在电话更换、忘记复诊等情况，且部分病人或家属语言表达能力较差，可能会使反馈信息出现偏差，影响临床方案管理，不利于预防不良事件发生，应用有限[15]。

3.2 基于互联网技术的AF病人抗凝管理平台可提高依从性、降低不良事件风险 随着互联网不断发展，互联网医疗不断被应用，可简化病人就医步骤，方便管理人员搜集、整理数据，促进医患沟通，进而提高病人依从性[16]。互联网管理平台中，病人可将检查结果通过微信平台传至医院系统中，责任护士随时查看并报告医师，能够减少出血风险；此外，护士可根据病人疑问及时解答，加强护患沟通，利于提高病人满意度。但目前关于互联网技术应用于AF病人抗凝管理中未见报道[17-18]。本研究结果显示，试验组治疗依从性高于对照组，心血管不良事件发生率低于对照组，结果表明，基于互联网技术的AF病人抗凝管理平台可提高病人依从性，降低不良事件风险。分析原因可能为，该平台通过软件定期监测病人服药信息，根据其服药情况利用微信发送提醒，能够提高病人用药依从性及自我管理水平；且该平台按照不同需求制定调查表单及病情评估表单，实现病人资料的数字化处理，汇总至后台服务器，实现复诊时间及用药提醒，提高病人依从性，降低不良事件风险[19]。

3.3 基于互联网技术的AF病人抗凝管理平台可提高自我管理能力、生活质量、满意度 本研究结果显示，试验组自我管理能力评分、SF-36各维度评分均高于对照组，且试验组病人满意度高于对照组，可见，该平台可提高AF病人自我管理能力，提高其生活质量及满意度。基于互联网技术的抗凝管理平台将医院HIS系统、后台服务器及病人手机微信三者联系，病人只需微信扫描便可添加入系统内，实施一对一诊疗计划，病人可随时通过微信询问与疾病有关问题，医护人员查看后及时答疑解惑，能够提高病人满意度[20-21]。此外，互联网下的管理平台通过微信记录病人出血、INR指标等情况，便于医师及时发现并解决问题，及时通知指标达到危急值病人来院就诊，可提高生活质量，进而提高病人满意度。

综上所述，建立基于互联网技术的AF病人抗凝管理平台，可降低不良事件发生率，提高病人治疗依从性、自我管理能力，改善生活质量，提高病人满意度。因此，今后临床可通过建立基于互联网技术的AF病人抗凝管理平台，以提高AF病人治疗依从性及自我管理能力，这也为今后AF病人抗凝措施的制定提供指导。但本研究也有局限，如随访时间有限，仅随访6个月，未来还需延长随访时间，进一步证实该管理平台的有效性。