朱 宁

（昆山市康复医院超声科，江苏 苏州 215300）

跟腱损伤是临床上常见的一种骨科创伤性疾病，通常是由于瞬时蹬地发力牵拉、钝挫伤或锐器伤等所引起的肌肉收缩，出现协调性失衡症状，进而导致强力收缩的一种损伤，其临床症状表现主要包括运动时疼痛加重、行走无力、有瘀斑、压痛、肿胀等，若不能得到及时有效治疗，可能造成周围组织粘连，对患者步行运动造成严重影响[1]。临床需及时对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗方案，以便有效缓解临床症状。常用的MRI检查具有组织分辨率高的优势，可清晰、准确检测出患者病变位置，并可准确辨别跟腱损伤部位软组织的细微结构，显示损伤部位周围软组织的水肿和出血情况，但MRI检查费时且昂贵，基层医院缺乏设备，在临床应用中存在一定程度的局限性[2-3]。肌骨超声检查是一种主要对韧带、肌肉、骨与软骨等部位病变的诊断方式，且是一种实时动态影像学检测方法，可对肌肉、肌腱进行动态评估，具有较高的分辨率、操作简便无电离辐射等优势，在骨骼、关节、软组织形态观察中更为真实、准确。已有研究报道，肌骨超声检查可清晰显示肌腱截面的形状、结构及血流分布，在跟腱组织的检测中有利于鉴别诊断滑囊炎或跟腱炎等疾病，同时也有利于医师根据临床表现、血流信号等判断跟腱断裂情况[4]。因此，本研究旨在探讨肌骨超声对跟腱损伤的诊断应用价值，为临床诊断跟腱损伤病情与治疗方案的制定提供一定的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年5月至2021年8月昆山市康复医院收治的60跟腱损伤患者的临床资料，且均行肌骨超声检查与MRI检查。所有患者中男性36例，女性24例；年龄16～64岁，平均（37.25±3.62）岁；病程5～212 d，平均（68.53±5.27） d。诊断标准：参照《实用骨科诊疗指南》[5]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；经手术证实或临床综合诊断（包括体征、症状、病史、辅助检查、治疗与随访）确诊者；存在多次损伤史者；均具有明显的牵拉外伤史者等。排除标准：对本研究的检查存在相关禁忌证者；合并恶性肿瘤者；脊髓或脑部神经性病变者；合并类风湿性关节炎或风湿性关节炎等疾病者；存在意识障碍或精神系统相关疾病者；伴有重要脏器功能异常者等。本研究已经昆山市康复医院医学伦理委员会批准。

1.2 检测方法所有患者入院后均行肌骨超声与MRI检查。MRI检查：患者取仰卧位，下肢伸直，患者足先进，足尖垂直向上，采用踝关节线圈，采用超导磁共振成像系统（上海联影医疗科技有限公司，国械注准20183280240，型号：uMR 588）进行扫描检查，矢状位，平行状，层数26，层厚3.0 mm，间距10 mm对患者跟腱部位的SE序列横断位和矢状位的T1加权成像（T1WI）低信号、T2加权成像（T2WI）及矢状位脂肪抑制短时反转恢复序列（STIR） T2WI分别进行成像；并对跟腱走向至附着点进行观察是否存在连续中断的情况，随后比较其与健侧跟腱的差异。肌骨超声：检测仪器采用彩色多普勒超声诊断仪[飞利浦医疗（苏州）有限公司，国械注准20223060937，型号：EPIQ 5]，选用高频线阵探头，探头频率约为3～12 MHz，根据损伤部位的不同选择合适且舒适的体位进行扫描检测，可分别选择俯卧位、坐位、仰卧位、侧卧位等，完全将损伤部位暴露在外，采用肌骨超声检查对其进行多切面、多方向的检查，保持患处与探头为垂直位置，获得患者损伤部位的二维图像检查结果，全面检测并观察损伤部位的边界、范围、大小、形态、血管关系、筋脉完整性、周围软组织及内部回声等，并采用超声检测受损部位的内部情况和血流情况。

1.3 观察指标①以手术证实或临床综合诊断结果为金标准，比较MRI与肌骨超声检查对跟腱损伤患者的诊断效能。轻度拉伤：纤维清晰且跟腱的前后径＞6 mm；急性撕裂：纤维存在缺损情况且跟腱内损伤不存在回声区域；完全断裂：纤维已断裂且内部呈现无回声区域并有积血[6]。②比较MRI与肌骨超声检查对患者跟腱钙化灶各项评级的结果。评级标准：跟腱内不存在钙化灶为0级；跟腱内存在的钙化灶数量≤ 3个为1级；跟腱内存在的钙化灶数量＞3个为2级[7]。③比较MRI与肌骨超声检查对患者跟腱血流信号各项评级的结果。评级标准：跟腱内不存在血流信号为0级；跟腱内存在的血流信号≤ 3处为1级；跟腱内存在的血流信号＞3处为2级[8]。④跟腱断裂典型病例术后MRI、肌骨超声图像分析。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI与肌骨超声检查对跟腱损伤的检出情况比较肌骨超声检查对跟腱损伤的阳性检出率显著高于MRI检查，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 MRI与肌骨超声检查对跟腱损伤的检出情况比较[例(%)]

2.2 MRI与肌骨超声检查对跟腱钙化灶诊断结果比较肌骨超声检查跟腱损伤的钙化灶1、2级患者占比均显著高于MRI检查，0级的患者占比显著低于MRI检查，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 MRI与肌骨超声检查在跟腱损伤中的钙化灶评级结果比较[ 例(%)]

2.3 MRI与肌骨超声检查对跟腱血流信号诊断结果比较肌骨超声检查跟腱损伤的血流信号1、2级患者占比高于MRI检查，0级的患者占比显著低于MRI检查，但经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 MRI与肌骨超声检查在跟腱损伤中的血流信号评级结果比较[ 例(%)]

2.4 跟腱断裂患者典型病例术后MRI、肌骨超声图像分析病例1，男性，22岁，右侧跟腱断裂，经缝合术治疗后，MRI检查显示：跟腱局部增粗伴斑片状稍长T2信号影，踝关节在位，关节间隙未见异常，诸骨形态与信号正常；距腓前、后韧带、跟腓韧带及三角韧带形态尚可，未见异常信号；胫后肌腱与拇长屈肌腱周围少量积液，余踝后屈肌腱形态与信号未见明显异常。关节腔内少量积液；周边皮下浅筋膜水肿，见图1-A。肌骨超声检查显示：右侧跟腱缝合术后，右侧跟腱连续，距跟腱止点处2 cm皮下浅面腱纹理不清晰，内见缝线样强回声，深面腱纹理尚清晰，创伤处跟腱肿胀，厚度12 mm，见图1-B。病例2，男性，25岁，左侧跟腱断裂，经缝合术治疗后，MRI检查显示：跟腱肿胀，可见条状长T2信号影，连续性尚可；踝关节在位，关节间隙未见异常，诸骨形态与信号正常；距腓前、后韧带、跟腓韧带及三角韧带形态可，未见异常信号，踝后屈肌腱形态与信号未见明显异常；关节腔内少量积液；周边软组织未见明确肿胀，见图2-A。肌骨超声检查显示：左侧跟腱连续性可，跟腱较右侧增厚（跟腱止点上方1.5 cm处跟腱厚：左侧6.5 mm，右侧5 mm）；腱腹移行处见范围约30 mm×10 mm稍低回声区，内肌肉纹理欠清晰，内可见点线状强回声（缝线），见图2-B。

图1 右侧跟腱断裂术后患者MRI、肌骨超声检查图

图2 左侧跟腱断裂术后患者MRI、肌骨超声检查图

3 讨论

跟腱损伤患者中较为多见的是开放性损伤，偶尔会出现闭合性损伤；对于开放性损伤患者，应及时采取有效的处理，避免发生感染，若出现跟腱感染的情况，极易增加治疗的难度，且会对患者的关节功能产生严重影响。临床上认为跟腱损伤通常与机械性损伤和跟腱退化存在密切的关系，随着跟腱的退化或长期存在微损伤的症状，会由于血管反流致使跟腱再生困难，出现慢性损伤的症状；若出现外伤或劳累等情况，可能对肌肉收缩的协调性造成破坏，出现收缩功能障碍导致急性跟腱损伤[9-10]。跟腱损伤的程度不同，在临床上诊治方式也存在一定的差异，因此，对跟腱损伤作出准确的诊断对于临床治疗方法的选择具有重要的意义。

MRI检查可对发生病变的性质、范围及位置等进行清晰显示，在临床应用中具有较高的分辨率和敏感性，但该方法不能对病变情况进行实时检测，且其耗时和检查费用等对其应用产生了一定程度的限制[11]。随着超声技术的不断发展和进步，肌骨超声在临床关节软组织损伤的诊断中应用逐渐广泛，相比于传统的超声诊断，肌骨超声具有较清晰的分辨力，对于皮下的组织、肌腱走向、肌肉、关节囊、韧带、关节、外周神经等均可进行清晰的显示，对于肌腱损伤的患者可从任意部位和角度进行扫描，获取较清晰的内部结构和层次关系，并通过健侧部位的影像进行对比观察，临床诊断准确率明显提升[12]。

本研究结果显示，经肌骨超声检查跟腱损伤患者的阳性检出率、钙化灶1、2级患者占比均显著高于MRI检查，钙化灶0级的患者占比显著低于MRI检查，说明肌骨超声检查在跟腱损伤诊断中诊断价值较高。分析其原因可能是，肌骨超声可通过对损伤部位表面进行扫描，判断是否存在跟腱损伤症状，并通过对其进行纵向扫查，可获取肌腱声像图、肌腱截面的形状；同时还可通过形态学观察获取较为清晰的关节、骨骼等重要部位的影像学图像，可准确识别患者关节腔积液情况，有利于提高临床诊断准确率和钙化灶各级的检出率[13]。另外肌骨超声具有较高的细微分辨率，可精准获取患者软组织层次、关系，明确退行性病变情况，对软组织血流分布情况和结构纹理等扫描成像，为评估钙化异常和血流信号异常情况创造了有利的条件，可清晰且准确地显示血流信号情况；再有相对于MRI诊断，肌骨超声还可进行多切面成像，更加灵活，可进行动静结合成像，因此肌骨超声对跟腱损伤诊断中检出率和钙化灶各级检出结果均得到了显著的提升[14]。但本研究中两种检查方式对血流信号检出情况比较，差异均无统计学意义，可能是由于本研究样本量小所致，因此需后续开展大样本量深入研究。

综上，肌骨超声检查在跟腱损伤诊断中具有较高的应用价值，且对钙化灶的异常检出率也较高，同时有助于患者治疗后康复效果评估，为跟腱损伤患者的临床诊断与预后评估提供一定的参考依据。但因为本研究存在的一定的局限性，尚需开展大样本、多中心的随机对照试验，以进一步证明肌骨超声在骨科疾病中的诊断效能和临床应用价值。