郭丽芳，张育飞

（成都东篱医院有限公司心血管内科，四川 成都 610051）

冠心病又称“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，是常见的心血管疾病，主要因为冠状动脉粥样硬化，使得血管腔狭窄受阻，诱发心肌缺氧、缺血所致，若治疗不及时，还会诱发心肌梗死或心力衰竭等严重并发症，而这也是导致冠心病患者死亡的高危因素，对患者的生命健康危害极大[1]。因此，积极地展开早期治疗尤为关键。临床治疗本病多以利尿、强心、控压等药物常规对症治疗，其中美托洛尔属于2A类β1受体阻断剂，可有选择性地阻断β1受体，抑制儿茶酚胺分泌，减少心肌耗氧量，保护心肌细胞；同时，其还能够维护心脏结构功能，抑制交感神经兴奋，预防猝死风险[2]，但单独用药，药效维持较短，需配合一种长效药物复合使用。曲美他嗪可通过完善线粒体能量代谢来改善心肌功能，加速机体新陈代谢，保护心肌细胞，使体内环境保持稳定状态[3]。本研究旨在探究曲美他嗪、美托洛尔两者联合在冠心病心力衰竭临床治疗中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料依据随机数字表法将2021年1月至2022年7月成都东篱医院有限公司收治的64例冠心病心力衰竭患者分为两组。对照组（32例）患者中男性20例、女性12例；年龄55～85岁，平均（64.56±6.37）岁；病程2～12年，平均（6.45±1.64）年；合并症：高血糖15例，高血脂12例。观察组（32例）患者中男性17例、女性15例；年龄54～87岁，平均（67.48±6.45）岁；病程2～12年，平均（6.45±1.64）年；合并症：高血糖12例，高血脂16例。上述资料组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准：符合《临床冠心病诊断与治疗指南》[4]中的相关判定标准；纳入标准：符合上述诊断标准且经超声心动图、血清学检测及冠脉造影等检查确诊者；美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级[5]Ⅱ～Ⅳ级者等。排除标准：伴有恶性肿瘤者；病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者或家属签订知情同意书。

1.2 治疗方法所有患者均进行吸氧、强心、血管紧张素转换酶抑制剂、降压、降脂等常规治疗。同时，给予对照组患者酒石酸美托洛尔（阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391，规格：25 mg/片）治疗，初始剂量为6.25 mg/次，2次/d，随后根据患者心功能恢复情况，逐步增加剂量，目标剂量控制在心率（HR）55次/min以上，最大靶剂量≤ 100 mg/d。观察组患者在对照组的基础上，加用盐酸曲美他嗪片[施维雅(天津)制药有限公司，国药准字H20055465，规格：20 mg/片]治疗，20 mg/次，3次/d。治疗周期均为3个月。

1.3 观察指标①比较两组患者临床疗效，显效（患者NYHA心功能分级提高2级，各项症状与体征均消失或基本恢复正常）、有效（患者NYHA心功能分级提高1级，各项症状与体征均明显改善）、无效（患者心功能及各项症状、体征均未有改善，甚至加重）[5]，总有效率=显效率+有效率。②采用全自动血压计[爱安德电子（深圳）有限公司，粤械注准20152070660，型号：TM-2656VP]检测并比较两组患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及HR水平。③分别于治疗前后采用超声心动图检测两组患者每分钟心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、左室射血分数（LVEF）。④统计治疗期间患者恶心呕吐、低血压、头痛等的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料（疗效、不良反应情况）以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料（血流动力学、心功能指标）均符合正态分布，以()表示，采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组患者临床总有效率（93.75%）高于对照组（75.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者血流动力学水平比较治疗后两组患者血压与HR值相对治疗前均显著降低，且低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力学水平比较( )

表2 两组患者血流动力学水平比较( )

注：与治疗前比，*P＜0.05。DBP：舒张压；SBP：收缩压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 DBP(mmHg) SBP(mmHg) HR(次/min）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 32 107.50±6.95 94.43±6.74* 145.08±11.32 133.86±7.48* 100.18±20.45 90.46±17.15*观察组 32 107.46±6.82 75.25±5.62* 144.03±11.20 111.48±5.40* 100.05±20.10 75.57±15.34*t值 0.023 12.364 0.373 13.723 0.026 3.661 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者心功能比较治疗后两组患者心功能指标水平均显著升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者心功能指标比较( )

表3 两组患者心功能指标比较( )

注：与治疗前比，*P＜0.05。CO：每分钟心输出量；SV：每搏输出量；LVEF：左室射血分数。

组别 例数 CO(L/min) SV(mL) LVEF(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 32 3.46±0.32 4.53±1.89* 56.05±5.13 62.24±6.59* 45.35±5.05 56.09±5.17*观察组 32 3.45±0.40 5.32±0.75* 55.02±5.04 70.17±7.03* 45.20±5.08 67.07±6.05*t值 0.110 2.198 0.810 4.655 0.118 7.805 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者不良反应发生情况比较对照组、观察组患者不良反应总发生率对比（12.50% vs 18.75%），差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

冠心病心力衰竭是冠心病终末期常见的并发症，是由于冠心病导致的心肌缺血、缺氧，引起的心肌细胞三磷酸腺苷合成降低，从而导致心肌收缩力减弱，顺应性降低，其主要表现为呼吸困难、体液潴留、活动受限；冠心病心力衰竭还伴随有心肌损伤，导致心肌功能与结构异常，诱发心室充盈与泵血功能降低。通过药物扩张冠状动脉，降低血压，缓解心脏做功，进而减少心肌细胞的耗氧量，改善外周血管的阻力，减轻心室的前后负荷。美托洛尔可通过抑制肌钙蛋白酶活性，达到抑制心肌细胞凋亡的目的，可改善心肌功能，是目前治疗临床常见的治疗冠心病心力衰竭的药物，其使用原则为早期应用、小剂量开始、达到目标剂量后长期维持，其作用机制主要是通过阻断β受体来起到减慢HR、减弱心肌收缩力，降低血压的作用，进而减少心肌氧的消耗，达到维持心肌氧供需平衡的目的，但对于长期用药患者，其可能导致HR减慢、血压降低等不良反应，因此，HR过低的患者应慎用[6]。

冠心病会导致患者心肌出现缺氧、缺血症状，冠状动脉血流受阻，进而引发心肌排血量骤然下降，心肌供血相对或绝对不足，最终造成心力衰竭；当患者冠状动脉血流量异常降低时，心腔压力加大，神经体液机制进行代偿，长期缺血导致内分泌系统过度激活，交感神经兴奋性增强，促进去甲肾上腺素分泌增加，其对心脏还有直接的毒害作用，可促进心肌细胞凋亡和心室重构，加重HR失常；而HR加快、心肌收缩增强、心脏后负荷增加，加大心肌耗氧量，进一步加重心功能损伤[7]。曲美他嗪属于哌嗪类衍生物，其可通过阻碍心肌细胞凋亡、减少氧化损伤、抑制炎性反应及改善内皮功能等药理机制发挥心脏保护功能。曲美他嗪可抑制肾上腺素、去甲肾上腺素及血管紧张素的缩血管功能，减轻血管阻力，促进冠状动脉和周围循环血流量，降低心血管负荷，改善心肌细胞内线粒体能量代谢，为心肌细胞提供能量；此外，曲美他嗪还可维持细胞内环境稳定，通过减少患者细胞内钠离子、钙离子、氢离子超载，提高乳酸利用率来抑制缺氧导致的细胞酸中毒现象，达到保护心肌细胞、抑制心室重构的目的。曲美他嗪联合美托洛尔可通过互补不足，协同起效，因而可以显著提高冠心病心力衰竭患者的临床疗效[8]。本研究中，观察组患者临床总有效率显著优于对照组，且血压和HR水平降低更显著，表明针对冠心病心力衰竭患者，采用曲美他嗪、美托洛尔联合用药方案治疗，可进一步改善患者血流动力学，提升治疗效果。

CO是衡量心脏射血功能强弱的重要指标可反映心脏每分钟泵血量；SV代表心脏的每搏输出量，心肌收缩力、静脉回流血容量等均是影响SV的主要因素，可用来判断心功能异常；LVEF是左室射血分数，是反映左心室收缩功能的一项重要指标。冠心病心力衰竭患者在缺氧、缺血状态下，交感神经异常兴奋，促进儿茶酚胺、游离脂肪酸分泌增多，过多的游离脂肪酸可加大氧耗，还会抑制心肌组织的葡萄糖代谢。美托洛尔选择性阻断β1受体，可调节心肌供血、改善副交感和交感神经功能，阻抑茶酚胺抑制血管收缩，恢复心功能，但单独用药效果仍不理想；而曲美他嗪可提高钙离子的通透性，抑制钙离子超负荷，激活线粒体，增强能量代谢，通过抑制脂肪酸的β-氧化，促进葡萄糖氧化，增强心肌对葡萄糖的利用率长期保护心肌细胞；还可通过完善线粒体能代谢，改善心肌功能，同时其可在不影响心肌血液供给的状态下促进心肌葡萄糖代谢，大大提高冠脉血流量，减少心肌能量消耗。因此，两药联用可明显改善心肌细胞的能量代谢，恢复心肌收缩功能，避免心脏内部结构进一步损害，保护心功能[9-10]。本研究中，观察组患者心功能指标治疗后明显优于对照组，表明曲美他嗪联合美托洛尔可有效增强冠心病心力衰竭患者心功能。

此外，本研究还发现，对照组、观察组患者不良反应总发生率比较（12.50% vs 18.75%），差异不显著，也进一步证实了采用曲美他嗪联合美托洛尔方案治疗冠心病心力衰竭的安全性。究其原因在于，曲美他嗪与美托洛尔联合可更显著减少心肌耗氧量，减轻心血管负荷，激活心肌细胞机能，增强冠状动脉和周围循环血流量，降低心血管负荷，且该两种药物配合，可延长药物半衰期，互补用药优势不足，从而增强整体用药效果，避免不良事件的发生，安全性良好。

综上，针对冠心病心力衰竭患者，采用美托洛尔、曲美他嗪联合用药治疗效果更显著，可明显恢复血流动力学与心功能，且不会明显增加不良反应，安全性良好，值得临床推广。