牛 强，游婷婷，李 波

糖尿病作为临床慢性疾病中较为常见的一类，可因胰岛素分泌障碍或遗传缺陷、内分泌疾病、病毒感染等生物作用使机体长期处于高血糖状态，并进一步对机体心脏、肾脏、眼、血管及神经等多种组织产生损伤[1-2]，引发相关组织器官功能障碍，对病人整体健康造成严重危害。在糖尿病病人的诸多并发症中，糖尿病周围神经病变(DPN)发病率相对较高，相关研究指出，国内60%左右住院治疗的2型糖尿病(T2DM)病人合并有DPN[3-4]，病人可表现出肢体痛觉过敏、感觉减退等感觉异常，症状多出现于下肢，造成行走或站立中足部位置异常，影响日常活动，严重者可发展为糖尿病足。DPN发病早期较为隐匿，约一半病人无明显症状表现，目前临床针对该病的诊断多需综合症状表现、肌电图检查来完成，血清生化指标应用较少[5-6]。近年来，相关研究指出，糖尿病病人神经病变可能与氧化应激反应、血管损伤有关[7-8]，而胱抑素C(Cys-C)作为半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族成员，除可作为肾功能评估指标外，亦可参与同型半胱氨酸(Hcy)代谢过程，促进机体氧化应激反应及血管内皮损伤，但有关其与神经病变的研究较少。本研究进一步探究T2DM合并DPN病人血清Cys-C表达与肌电图神经传导情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2021年11月于我院接受治疗的118例T2DM病人作为研究对象，根据DPN并发情况将其分为合并DNP组(61例)和单纯T2DM组(57例)。纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》中T2DM诊断标准[9]；②合并DNP病人符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》中DNP诊断标准；③于本院接受住院治疗，并接受相关检查。排除标准：①存在颈椎及腰椎退行性变、椎管狭窄、神经根压迫等原因引发的神经病变；②吉兰-巴雷综合征；③存在淋巴管炎、静脉栓塞等血管性病变者；④存在肝肾功能障碍或恶性肿瘤者；⑤药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。本研究符合赫尔辛基人体试验准则要求。

1.2 方法 于病人入院后24 h内收集空腹静脉血3 mL，经3 500 r/min离心处理10 min后，分离血清，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒测定血清Cys-C水平，具体步骤如下：在特异性抗体球蛋白孔位加入包被缓冲液进行稀释，将浓度降至6 μg/mL，随后在37 ℃下水浴3 h，结束后除去包被液，开始磷酸缓冲盐溶液(PBS)洗涤，每次洗涤5 min，持续洗涤3次，随后加入酶标特异性抗体溶液，在37 ℃下作用2 h，结束后对凹孔进行PBS洗涤，每次洗涤5 min，持续洗涤3次，随后加入底物溶液0.2 mL，持续反应30 min，反应结束后注入0.05 mL终止剂，采用酶标比色计检测血清Cys-C水平。在23 ℃室温下采用美国Nicolet(AT2+6 amplifier)多通道肌电图诱发电位仪检测病人左右两侧正中神经感觉传导速度(SCV)、正中神经运动传导速度(MCV)、腓总神经SCV、腓总神经MCV，取两侧参数平均值。

1.3 观察指标 比较两组基线资料、血清Cys-C水平及肌电图神经传导参数，分析T2DM合并DPN病人血清Cys-C与肌电图神经传导参数的相关性，评估血清Cys-C与神经传导参数对T2DM病人DPN并发情况的预测效能。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、体质指数(BMI)、舒张压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，合并DNP组糖尿病病程长于单纯T2DM组(P<0.05)，收缩压高于单纯T2DM组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组血清Cys-C水平及神经传导参数比较 合并DNP组血清Cys-C水平均明显高于单纯T2DM组(P<0.05)，正中神经SCV、正中神经MCV、腓总神经SCV、腓总神经MCV均明显低于单纯T2DM组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血清Cys-C水平及神经传导参数比较(±s)

2.3 T2DM合并DNP病人血清Cys-C水平与神经传导参数的相关性 Pearson相关性分析表明，血清Cys-C水平与正中神经SCV、正中神经MCV、腓总神经SCV、腓总神经MCV均呈负相关(P<0.05)。详见表3。

表3 T2DM合并DNP病人血清Cys-C水平与神经传导参数的相关性分析

2.4 血清Cys-C水平与肌电图神经传导参数对T2DM病人并发DPN的预测效能 ROC曲线分析显示，血清Cys-C、正中神经SCV、正中神经MCV、腓总神经SCV、腓总神经MCV预测T2DM病人并发DPN的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.749，0.819，0.872，0.821，0.836，截断值分别为1.51 mg/L、53.60 m/s、50.76 m/s、47.20 m/s、43.07 m/s，联合诊断AUC可达到0.977，预测效能优于单项指标。详见表4、图1。

表4 血清Cys-C水平与肌电图神经传导参数对T2DM病人并发DPN的预测效能

图1 血清Cys-C水平与神经传导参数预测T2DM病人并发DPN的ROC曲线

3 讨 论

DPN作为糖尿病病人诸多并发症中较多见的一类，其发病与血管损伤情况、代谢状态紊乱、神经营养状态不佳等多种因素相关，发病后可进一步引起下肢感染、足溃疡、坏疽[10-11]，处理不及时，病人可能面临截肢风险。但DPN症状较为隐匿，部分病人发病早期无明显自觉症状，待临床症状出现后已形成不可逆性周围神经病变，加大治疗难度，故探寻早期预测DPN的生化指标十分必要。

DPN发病主要原因仍为糖尿病病人体内长期存在的高血糖状态，然而，其发病机制尚未得到统一定论，大部分学者认为DPN属于多因素共同影响产生的病变，可能涉及氧化应激反应及血管内皮损伤等多个生理过程[12]。循环中的Cys-C仅可在肾脏中被清除，其血清表达水平可在一定程度上反映肾小球滤过情况，在早期评估肾小球滤过功能障碍中较为敏感[13]。另一方面，Cys-C可通过与组织蛋白酶、Hcy的相互作用参与部分心血管疾病形成过程及Hcy代谢过程，而Hcy作为含巯基氨基酸，可对机体血管内皮细胞产生损伤，并促进损伤部位血管平滑肌的增生，使血栓调节因子表达水平上升，进而加重糖蛋白、脂质在血管壁的沉积情况，增加冠心病、动脉硬化发生风险；此外，其亦参与糖尿病病人慢性并发症发生过程[14]。本研究发现，合并DNP组血清Cys-C水平高于单纯T2DM组，提示T2DM病人神经损伤可能与血清Cys-C水平上升有关。经Pearson相关性分析发现，T2DM合并DNP病人血清Cys-C水平与SCV、MCV等神经传导参数呈负相关，而经ROC曲线进一步分析证实，血清Cys-C预测T2DM病人DPN并发情况的AUC为0.749，具备良好的预测效能，说明此类病人血清Cys-C水平与其上下肢神经传导损伤密切相关。血清Cys-C水平升高不但可反映肾小球滤过率，亦可加重机体炎症反应，对部分Hcy分解酶产生抑制作用，增加Hcy浓度，从而促进过氧化氢生成，加重机体氧化应激反应及内皮损伤；同时，在高Hcy浓度状态可抑制一氧化氮合酶表达，通过减少一氧化氮合成来降低内皮依赖性血管舒张反应，从而使血管内细胞因子分泌水平增高，继而引发凝血功能紊乱、加重神经纤维缺血性损伤[15]。而随着神经损伤加重，机体神经蛋白质合成及神经轴索转运均可出现障碍，导致各项肌电图神经传导参数降低。

目前，临床针对糖尿病病人神经病变的主要检查手段仍为神经肌电图检查，检查中主要通过评估肢体感觉、运动神经传导功能来判断病人神经病变发生情况[16]，其中较为常用的指标为正中神经与腓总神经等部位的SCV、MCV，可反映病人上下肢神经传导功能。本研究中，合并DNP组正中神经及腓总神经传导参数更低，提示T2DM病人并发DNP后可伴随明显的上下肢神经传导减退。而经ROC曲线进一步分析发现，正中神经SCV、正中神经MCV、腓总神经SCV、腓总神经MCV预测T2DM病人并发DPN的AUC分别为0.819，0.872，0.821，0.836，截断值分别为53.60 m/s、50.76 m/s、47.20 m/s、43.07 m/s，相较于血清Cys-C均具备更良好的预测效能，提示正中神经SCV、MCV与腓总神经SCV、MCV等神经传导参数可有效预测T2DM病人DPN并发情况。T2DM病人体内长期存在的高血糖状态可使葡萄糖旁路代谢激活，从而经特定旁路通路代谢多余糖分，在醛糖还原酶的作用下形成山梨醇，还原型辅酶Ⅱ作为该催化过程中的辅酶，在大量消耗后可导致一氧化氮合成不足，或减少谷胱苷肽生成，均可造成自由基大量产生、血管内血流量降低，最终加重神经损伤[17]；此外，病人血糖水平异常状态可使蛋白质非酶促化反应加重，进而促进糖基化终末产物生成，而随着这种产物在神经轴索及髓鞘的沉积，氧自由基基团对神经组织的损伤加重，轴索逆行转运均可受到明显负面影响，使神经细胞蛋白质合成出现障碍，最终导致轴索变性[18]。

综上所述，T2DM合并DPN病人上下肢神经传导受损表现较为明显，同时可见血清Cys-C水平异常上升，临床可利用Cys-C指标及传统肌电图神经传导参数来预测T2DM病人DPN发生情况。