曹 聪，满 毅

采用种植义齿进行缺失牙的修复，已成为近年来越来越多患者及临床医师的选择。随着种植体材料的发展和技术进步，该项治疗的成功率逐年增加，但是近年也报道了很多种植体相关的并发症，主要分为生物并发症和机械及工艺并发症。机械并发症(mechanical complication)指机械力量导致的种植体及预成部件在种植体植入过程中或负荷之后发生的并发症，包括种植体、基台、基台螺钉和修复螺钉的断裂以及螺钉和基台的松动等[1]。其中中央螺丝松动折断是机械并发症中较难处理的情况，单颗种植修复中央螺丝折断的5年发生率低于0.5%，磨牙的发生率略高于非磨牙，而在悬臂存在的情况下，10年发生率提高为4.1%[2]。Katsavochristou等[3]通过回顾2004—2018年关于种植单冠和两单位联冠种植修复螺丝松动的临床研究文献得出了类似的结果，修复螺丝松动率为7%～11%，折断率为0.6%。

中央螺丝折断虽然发生概率有限，但处理起来相对比较复杂。断裂基台及螺丝的处理不仅耗时较长，而且极具挑战性，同时该操作对种植体和修复体都可能构成不同程度的风险[4]。本文将对中央螺丝的松动折断进行集中讨论，剖析其可能的风险因素以及如果发生后可以采用哪些方法进行治疗。

1 影响中央螺丝折断的风险因素

1.1 螺丝折断的应力分析

中央螺丝发生折断的本质在于种植牙系统受到了不良的侧向应力，而当这一侧向应力带来的弯曲力大于中央螺丝的屈服强度时，螺丝会发生变形进而松动，如果不及时处理，就可能应力集中在螺丝处造成折断[5]。在中央螺丝旋紧加载扭矩后，螺丝被拉伸而产生了回弹力，这一力量分布在多个接触界面之间，使各部件紧密接触，这一回弹力称为预负荷(preload)[6]。如果预负荷丧失，螺丝将承担原本施加在连接部分上的全部负荷，极大增加了折断风险。本质上中央螺丝能否稳定工作受预负荷和咬合力这一对力量是否平衡的影响，任何可能降低预负荷或增加不良咬合力的因素都会增加中央螺丝松动、折断的可能性。

1.2 影响预负荷的因素

1.2.1 扭矩 施加在螺丝上的扭矩值是影响预负荷的因素之一。过小的扭矩值无法保证螺丝与其他部件接触完整，但是过高的扭矩值可能会引起不良的剪切力，造成螺丝滑扣甚至折裂[7]。因此种植体制造厂商会推荐合适的中央螺丝扭矩，在临床操作过程中应严格按照厂家推荐值进行扭矩的准确施加。

1.2.2 种植体、基台、螺丝设计 种植体、基台及螺丝本身的设计都会影响预负荷。从种植体选择来说，带有莫氏锥度的内连接种植体可以巩固基台、种植体、中央螺丝间的连接，更有利于维持预负荷。在受到侧向力时，外连接种植体的应力集中于中央螺丝，而锥度内连接植体通过多组分卡抱，将应力分散在整个锥面上，减轻了中央螺丝的负担[8]。关于上部修复配件，笔者推荐选择制作精密程度高的原厂配件。第三方螺丝往往强度有限，更容易折裂[9]。从基台角度来说，选择抗旋基台也可以有效预防来自不同方向的扭力对扭矩丧失的潜在影响。螺丝的材料选择及表面粗糙度等都会影响预负荷，在扭矩相同时，摩擦越小则预负荷越大，但过小的摩擦会引起部件之间的松动[10]。

1.2.3 机械疲劳及被动就位 反复旋松中央螺丝可能带来的应力疲劳也是影响因素之一。因此在义齿制作时一定要用专用的技工螺丝，避免使用临床螺丝进行反复拧紧和旋松。同时，如果修复体无法达到被动就位，靠中央螺丝强行拧紧，则中央螺丝与基台及植体内部接触面有限，大大影响了预负荷的加载；且此时螺丝往往处于被拉伸伸长的状态，反复功能负载更容易引起疲劳导致折裂[11]。

1.3 影响咬合力的因素

中央螺丝拧紧后可达到预设的预负荷值，但如果在行使功能过程中，遇到过大的咬合力，特别是不良的侧向力，也可能破坏预负荷，最终导致螺丝的松动和折断。

过大的咬合力可能与患者年龄、性别、咀嚼习惯、夜磨牙等多重复杂因素有关。55～65岁男性发生中央螺丝折断概率较高[12]。夜磨牙患者发生机械并发症的概率约为无磨牙症患者的2.7倍[13]。

同时，咬合力较大的磨牙区螺丝松动的发生率高于非磨牙区[14]，而且在有悬臂存在或使用角度基台时，更容易发生螺丝松动[15]。提示我们在种植体位置设计时，要避免三维位置不佳形成修复体悬臂或冠根比过大增加力臂。在戴牙调牙合时，应降低不良的侧向咬合力，如果确实咬合力较大时，应制作磨牙牙合垫进行保护，定期复查。

2 中央螺丝折断后的治疗考量

2.1 治疗原则

在中央螺丝发生松动和折断后，首先需要进行详细的临床检查，尽量明确断裂原因，以减少后续再次发生的可能性。治疗的主要原则是尽量在保存种植体内连接完好的情况下取出折断螺丝。在预负荷及咬合力共同作用下，将断裂的螺丝楔入螺丝通道，往往需要较大力量才能使其分离，还需要尽量保证不破坏种植内部连接，因此该治疗挑战性较大[16]。在选择治疗方案时，应从低风险操作逐步向高风险操作过渡。由于中央螺丝折断发生率有限，从循证角度看，该并发症的治疗目前尚未达成共识性意见，多以病例报道为主。笔者尝试结合病例及文献证据进行一些建议。

2.2 建立良好视觉通道

由于中央螺丝直径较小，种植体内连接较深且通常有修复体或软组织阻挡，特别是在修复体已经脱落一段时间后，黏膜会覆盖植体表面，导致视线不佳。因此在进行操作前应建立良好的视觉通道。首先需要去除上部修复体，切开覆盖的牙龈，暴露种植体连接处。有研究提示此时采用激光进行切开可以更好地保护种植体表面[17]。注意避免使用电刀系统进行软组织切除，以免热传导至种植体影响骨结合。同时建议在牙科放大镜或牙科显微镜下进行操作，可配合使用头灯系统。在折断深度较深和视野不佳的情况下，切忌暴力盲目操作[18]。

2.3 低风险治疗方法

在达到可视化后首先采用损坏风险较低的器械进行尝试取出，主要包括一些临床中小型刚性器械，如探针、刮治器等。对于一些折断面为斜面、螺丝已经有松动的病例，尝试逆时针旋转剩余螺丝碎片，该方法较有效。如果无效可以考虑使用超声器械反复震动来尝试松解螺丝，震松后再利用小型器械旋松。很多种植体厂家设计了相应的中央螺丝取出套装也可以辅助旋松螺丝。有时即使在旋松后也无法完全取出，可以考虑临床中用来黏取贴面或嵌体的黏着棒辅助螺丝脱位[19]。

图1患者在36牙种植修复4年后牙冠松动，但由于个人原因未能及时就诊，松动数周后牙冠脱落。复诊时患者未诉明显疼痛。口内检查可见36牙槽嵴顶黏膜已愈合，但颊侧可见瘘管(图1b)，挤压见少量分泌物。检查牙冠折断处(图1a)，判断该牙发生了基台螺丝折断。植体剖面CBCT截图可见断裂的螺丝基台仍位于植体内部，种植体周围骨质未见明显吸收(图1c)。在向患者解释了治疗风险及方案后，提前准备对应系统的中央螺丝取出套装工具，拟进行螺丝及基台取出手术，并告知患者如果种植体内部结构破坏可能需要进行种植体取出。在显微镜下切开翻瓣探查种植内部(图1d)。暴露视野后，首先用探针探查，尝试取出断裂部件。反复尝试后，成功勾出断裂的基台(图1e)。使用探针无法取出中央螺丝，但已经探查到螺丝松动(图1f)。然后采用原厂螺丝取出器，靠尖端凹槽夹持螺丝碎片，旋松取出中央螺丝(图1g)，至此已取出全部断裂配件(图1h)，在显微镜下仔细检查内连接未发生磨损(图1i)。尝试旋入愈合基台，确认愈合基台可以拧紧。最后待牙龈愈合后重新取模制作修复体(图1j～l)，为患者进行二次修复。

a：牙冠折断面可见基台及螺丝断面；b：口内检查见颊侧瘘管；c：CBCT截图显示断裂部件；d：口内翻开可见断裂面；e：探针取出折断基台；f：口内见断裂中央螺丝；g：利用螺丝取出器旋出剩余螺丝；h：牙冠、折断基台及螺丝；i：检查植体内连接完好；j：牙龈愈合后重新取模；k：基台就位；l：修复体就位

2.4 中风险治疗方法

如果剩余螺丝碎片无法采用手动工具旋松，可进一步考虑中等损坏风险的处理方法。此时主要的治疗思路为通过改造剩余的螺丝碎片，创造可以抓持的凹槽结构，再辅以可以与其吻合的旋转工具将其取出。在前述提到的中央螺丝取出套装中，一般都配有定位套管，以避免对内连接造成损伤。在定位套管的辅助下，精准在剩余螺丝断面上利用打孔钻进行表面结构修改，再利用配套的旋出器进行取出。研究发现在尝试取出螺丝时有很高的发热风险，因此要注意间断磨改，全程喷水降温[20]。在一些取出套装中还配有再攻丝器械，可以在内连接轻微损伤的情况下，重新进行种植体内部攻丝，创造新的内连接。

2.5 高风险治疗方法

如果前述方法均无效，最后还可以考虑磨除剩余碎片，但需要提醒的是，该方法破坏内连接的风险很高。如果仍然无法取出碎片，或即使取出，内连接破坏无法重新进行上部修复，则建议取出种植体进行再种植；如果出于经济原因或患者仍想利用旧种植体，还可以考虑对种植体内部进行调磨后，再取模制作类似天然牙修复方式中的桩核冠修复体[21]。

3 总 结

综上所述，本文讨论了影响种植体中央螺丝稳定性的因素，并给出了在中央螺丝松动折断后的临床建议。基于以上讨论，笔者最后总结了一些关于预防中央螺丝折断的临床要点。

首先在进行种植手术时尽量选择内连接和莫氏锥度植体，在手术中将种植体放置到理想的三维位置，避免悬臂的产生。骨量充足的情况下，选择相对较粗的植体，控制冠根比。在进行种植义齿修复时，确保修复体被动就位，避免使用第三方螺丝及基台，尽量选用抗旋基台，同时在旋紧中央螺丝时按照官方指导的扭矩进行操作。仔细进行调整咬合，避免可能的不良侧向力。

在修复完成后要对患者加强定期复查维护，如果发现螺丝松动，应尽快就诊处理，必要时替换中央螺丝，若患者咬合力过重，建议制作夜磨牙保护垫。在发生螺丝松动或折断后，要仔细了解主诉，如果松动时间较长则需警惕折裂风险较高，切勿贸然操作，以免引起进一步的医源性并发症，再根据风险按由低到高的顺序选择合适的处理方法，进行相应的治疗。