洪成波，江 瑞，陈梦如，凌扣荣，罗明君，江伟忠

1.湖州市中心医院，浙江湖州 313000；2.湖州师范学院医学院，浙江湖州 313000

动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)是血液透析患者的“生命线”[1-2]。合适的穿刺法及过硬的穿刺技术是患者动静脉内瘘长期稳定使用的重要保证，目前公认绳梯穿刺法和扣眼穿刺法为内瘘常用的两种穿刺法[3]。但目前国内外尚缺乏针对以上两种穿刺法的选择指导标准，随意选择穿刺法不但降低了一次性穿刺成功率，而且极易加重内瘘损伤和发生穿刺并发症，不利于内瘘长期使用。综合评估患者情况，个体化选择穿刺法是提高一次性穿刺成功率，降低患者内瘘穿刺并发症发生率的重要手段。因此，本研究在文献回顾、半结构式访谈基础上，结合2轮Delphi法专家函询结果，构建了动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案，旨在为临床医护人员选择内瘘穿刺法提供参考，经临床初步验证效果较好，现报告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组共6名成员，其中主任护师1人，为血液净化中心护理管理者；副主任护师2人，为血液净化中心资深护士；主管护师3人，为血液净化专科护士。小组成员主要负责完成文献检索和回顾、进行半结构式访谈、拟定专家函询问卷、遴选专家、整理和分析专家意见等。

1.2 初步形成动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案

基于检索国内外相关文献、指南、专家共识等，整理关于动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案的内容。采用半结构式访谈法，对浙江省内21名三级甲等综合医院血液透析专科护士征询对构建动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案的建议，并采用Colaizzi 7步分析法[4]对访谈内容进行提炼、分析。经研究小组多次讨论后初步形成动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案的内容框架，包含4个一级指标、20个二级指标及42个二级指标的评价标准。

1.3 专家函询

1.3.1确定函询专家

采用目的抽样法，选择国内血液净化领域具有权威性和代表性的专家作为函询对象。遴选标准：本科及以上学历；中级及以上职称；在血液净化领域的工作年限≥10年；具有丰富的学科知识和较强的科研能力，了解血液净化领域的研究进展和发展走向；自愿参与并能完成函询工作至研究结束。

1.3.2设计专家函询问卷

根据动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案初稿拟定第1轮专家函询问卷框架，包括卷首语、专家基本信息、动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案专家咨询表、专家熟悉程度及判断依据自评量表。卷首语：课题介绍、方案初稿来源、量表内容介绍以及填写要求等。专家基本信息：年龄、性别、学历、单位、职称、工作情况、联系方式等。动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案专家咨询表：为动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案初稿，其中指标重要性评价采用Likert 5级评分法对指标内容进行重要程度评分，非常重要、比较重要、一般重要、不太重要、不重要分别赋值5～1分，并设有修改意见项目栏。专家熟悉程度及判断依据自评量表：熟悉程度根据“非常熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不熟悉”“很不熟悉”5个等级，分别赋值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1；判断依据为工作经验、理论知识、国内外文献、直观感觉4个维度，每个维度按影响程度分为大、中、小3个层次，分别赋值为工作经验(0.50、0.40、0.30)、理论知识(0.30、0.20、0.10)、国内外文献(0.10、0.08、0.05)、直观感觉(0.10、0.07、0.05)。函询问卷回收后，研究小组分析函询结果，指标纳入标准为重要性赋值均数≥4.00、变异系数≤0.25，并经小组讨论无异议，同时编制下一轮专家函询问卷框架，选择方案专家咨询表以上一轮函询结果为依据设计，并附录重要性赋值均值和专家建议汇总表作为参考，其他内容基本同第1轮，如此循环，直至专家意见趋向一致。

1.3.3实施专家函询

专家函询均采用电子邮件的方式发放问卷，问卷填写期限为2周，2轮间隔6周。

1.4 确定最终方案

根据趋向一致的专家意见、指标纳入标准，并经过研究小组讨论和分析，最后确定动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案终稿。

1.5 临床初步验证

1.5.1对象

采用便利抽样方法，选取湖州市中心医院血液透析中心新启用自体动静脉内瘘血液透析患者为研究对象。纳入标准：符合成熟内瘘标准[5]；年龄≥18岁；规律血液透析每周3次，每次4 h(诱导透析除外)。排除标准：有精神病史或阿尔茨海默病患者；合并其他严重疾病患者；血压持续低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；研究期间转院或死亡者。选取动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案实施后(2019年1月至2020年12月)的患者为试验组，共77例，动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案实施前(2017年1月至2018年12月)的患者为对照组，共68例。本研究通过医院医学伦理委员会审查，编号：伦审第(20181106-01)号，患者均签署知情同意书。试验组及对照组的所有穿刺均由接受过培训且考核通过的护士完成。所有患者入组前均经过系统化的内瘘维护宣教，患者能自我评估内瘘，并熟悉透析间期内瘘维护的注意事项。

1.5.2动静脉内瘘穿刺实施方法

对照组根据护士经验选择扣眼穿刺法或绳梯穿刺法进行动静脉内瘘穿刺。试验组采用动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案实施穿刺，根据动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案二级指标评价标准权重对患者进行权重累加，并取截尾平均数，累加权重>0.5分选择扣眼穿刺法，≤0.5分选择绳梯穿刺法。

1.5.3观察指标

1.5.3.1 一次性穿刺成功率

一次性穿刺成功率是指内瘘针由进针点直接进入血管且穿刺点周围无渗血、血肿，透析时内瘘血流量达到180 mL/min以上，动静脉压力监测在正常范围[6]。

1.5.3.2 内瘘穿刺并发症发生率

统计穿刺12个月期间内瘘狭窄、血管瘤、血栓形成、内瘘感染、内瘘失功发生率。同1例患者多次发生同种并发症计为1例，同1例患者发生多种并发症则分别计数。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 专家基本信息

本研究经过2轮函询，专家意见趋向一致。符合遴选标准的专家26人，男11人，女15人；年龄36～50岁，平均年龄(40.62±4.84)岁；血液透析临床护理专家20人，肾脏病血管通路临床医学专家6人；血液净化领域工作年限10～29年，平均(17.54±5.26)年；学历：博士研究生1人，硕士研究生6人，本科19人；职称：正高级2人，副高级15人，中级9人；浙江省11人，省外15人。

2.2 专家积极性

专家积极性以问卷有效回收率表示，第1轮发放问卷26份，回收有效问卷25份，有效回收率96.15%；第2轮发放问卷25份，回收有效问卷25份，有效回收率100.00%。

2.3 专家权威系数

权威系数为判断依据和熟悉程度的算数平均值，一般认为专家权威系数≥0.7为可接受程度，本研究2轮专家权威系数分别为0.811、0.861。

2.4 专家意见协调程度

专家意见协调程度由变异系数和肯德尔协调系数(Kendall’sW值)表示，变异系数越小，肯德尔协调系数越大，说明专家意见协调程度越高。第1轮函询结束，各指标重要性赋值为3.65～5.00，变异系数为0.000～0.282；第2轮函询结束，各指标重要性赋值均在4.00以上，变异系数为0.000～0.203。两轮专家意见协调系数见表1。

表1 专家意见协调系数

2.5 动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案

第1轮函询结束，共有19名专家提出13条修改意见。基于指标筛选原则及指标纳入标准，研究小组对二级指标修订情况如下：肢体震颤改为肢体不自主活动，内瘘肢体肿胀修改为内瘘肢体水肿，内瘘止血困难改为穿刺点易渗血，内瘘建立次数修改为再次造瘘血管资源，皮下组织菲薄修改为血管易滑动，皮下血管深度改为血管显现程度；删除去痂困难及2个评价标准，删除慢性炎症(chronic inflammation)及2个评价标准，删除意识状态(consciousstate)及2个评价标准，删除内瘘压力过高及2个评价标准；增加内瘘感染风险二级指标1个及评价标准3个。研究小组根据第1轮函询结果对方案调整后进行第2轮函询，所有专家对各级指标及评价标准均无修改意见。经过2轮专家函询，最终确立包括4个一级指标、17个二级指标及37个二级指标评价标准的动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案。将第2轮专家函询结果与层次分析法相结合，根据第2轮函询中专家对各指标的重要性赋值均数差确定Saaty标度，采用层次分析法软件Yaahp10.0构建层次结构模型形成判断矩阵，进行指标权重的计算。重要性赋值及权重分析，见表2。

表2 动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案及指标和评价标准的重要性赋值和权重

表2(续)

2.6 两组患者一般资料比较

临床初步验证共纳入145例患者，试验组(77例)及对照组(68例)一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，见表3。试验组根据动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案共纳入扣眼穿刺法19例、绳梯穿刺法58例。对照组根据责任护士经验共纳入扣眼穿刺法18例、绳梯穿刺法50例。两组在选择穿刺法上差异无统计学意义(x2=1.296，P=0.255)。

表3 两组一般资料比较

2.7 两组患者内瘘一次性穿刺成功率比较

对照组68例患者共计穿刺20 390例次，其中一次性穿刺成功18 985例次，一次性穿刺成功率93.11%。试验组77例患者共计穿刺23 060例次，其中一次穿刺成功22 159例次，一次穿刺成功率96.09%。

2.8 两组患者内瘘穿刺并发症发生率比较

两组随访1年期间，试验组内瘘失功、内瘘狭窄、血管瘤、血栓形成等内瘘穿刺并发症发生率均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。在内瘘感染率方面，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者内瘘穿刺并发症比较 例

3 讨论

3.1 构建动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案的必要性

内瘘穿刺伴随着血液透析患者整个生命周期，长期穿刺不可避免造成血管损伤，个体化的穿刺法被认为是延长内瘘使用寿命的有效手段[7]。通过多年的探索研究，目前国际上推荐绳梯穿刺法和扣眼穿刺法作为患者内瘘成熟后的常规穿刺法，但调查发现，护士在选择扣眼穿刺法时缺乏参考标准，大多数根据主观感觉选择穿刺法[8]，缺乏患者的一般情况、穿刺体验及需求等全面系统的评估内容，从而导致患者穿刺并发症增加，影响内瘘后期使用[9]。因此，非常有必要构建易于实践的、系统化的动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案以规范穿刺法的选择，从而有效提高患者内瘘一次性穿刺成功率，减少穿刺并发症，保证内瘘长期有效使用。

3.2 本研究构建的动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案具有科学性和可靠性

扣眼穿刺法作为近年来的新技术因其穿刺疼痛度低，穿刺成功率高，血管瘤、渗血率低等优点给透析患者带来了获益，少数透析中心进行了大范围的推广应用，但随着时间的推移，因不能合理选择扣眼穿刺法导致内瘘感染、内瘘血肿、内瘘狭窄甚至血管耗竭等弊端逐渐显现[10]，这不得不提醒临床操作者严格控制适应证及规范穿刺法选择标准的重要性。为此，本研究根据Delphi法构建动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案，该方案经过反复专家函询、研究小组归纳和修改，直至结果基本达成一致。其中函询专家的选择是此方法成功与否的关键，本研究中的专家高级职称达65.38%(17/26)，且均是本领域经验丰富的高年资专家，专业工作年限(17.54±5.26)年，2轮专家权威系数分别为0.811、0.861，均≥0.7，保证了专家函询结果的可靠性。2轮专家函询问卷的有效回收率分别为96.15%、100.00%，有73.08%(19/26)专家提出建设性意见，说明专家积极性高且意见趋于统一。因此，本研究构建的扣眼穿刺法选择方案科学、可靠，可用于扣眼穿刺法的选择、质量评估和全程管理。

3.3 本研究构建的动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案具有较强的实用性

本研究构建的动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案包括患者一般情况、内瘘基本情况、内瘘皮下及隧道条件和患者体验四方面内容，经临床初步验证后显示，试验组内瘘一次性穿刺成功率较对照组高，随访评估发现除内瘘感染外，试验组其他内瘘穿刺并发症发生率低于对照组(P<0.05)，临床获益效果显著。内瘘穿刺成功率直接影响透析效果及后期内瘘使用，穿刺失败极易造成内瘘损伤,导致内瘘穿刺并发症发生[11]。以往的扣眼穿刺法选择以经验性评估为主，缺乏系统、规范、可量化的评价指标，缺乏对内瘘穿刺行为的约束力及引导作用，本研究将4个一级指标、17个二级指标的动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案纳入日常内瘘穿刺护理管理，紧紧围绕内瘘评估内容，每一个指标内涵即是穿刺评估的标准，同时具有约束与指导护理评估、干预穿刺的作用，有助于护士合理选择穿刺法，有助于促进扣眼穿刺规范化和标准化的建立。因此，本研究构建的动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案具有较强的实用性。

3.4 本研究不足及展望

综上所述，本研究构建的动静脉内瘘扣眼穿刺法选择方案，包含了患者一般情况、内瘘情况、内瘘皮下及隧道条件和患者体验，覆盖面广、实施简便、实用性强，临床应用有助于提高患者内瘘一次性穿刺成功率及减少穿刺并发症发生，有助于促进内瘘穿刺的规范化管理。但由于时间和样本量的限制，本研究只进行了小样本量的临床初步验证，未来仍需要进行大样本、多中心、长期追踪的随机对照研究以进一步验证及完善本方案，实现真正意义的内瘘个体化穿刺，造福广大内瘘透析患者。