陈寿莉，王国蓉， 廖佳倩，王映印

1.成都中医药大学护理学院，四川成都 610075；2.四川省肿瘤医院护理研究室，四川成都 610041

癌症相关性厌食(cancer-related anorexia,CA)是指与癌症或癌症治疗相关的食欲下降或食欲丧失，伴或不伴有体重下降[1]。研究[2-3]表明，超过40%的癌症患者在抗肿瘤治疗过程中有厌食表现，在进展期患者中发生率高达80%。CA作为癌症疾病发生发展进程中的常见症状，与恶心、味觉改变、吞咽困难或抑郁密切相关[4]，长期食欲不振会导致患者抵抗力下降、耽误治疗进程甚至加速疾病恶化，严重影响患者生命质量。目前临床上干预CA主要采用药物治疗，如使用醋酸甲地孕酮、皮质类固醇等，但药物治疗在改善食欲的同时会伴随头晕、乏力、液体潴留等不良反应[5]，加重患者身体不适。近年，中医外治法中的穴位刺激，如针刺、艾灸、穴位贴敷等逐渐显现出治疗优势，具有调整脏腑、扶正驱邪、调节胃肠运动的积极作用[6]。因此，本研究采用Meta分析的方法，对穴位刺激缓解CA进行系统评价，以期指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 纳入标准及排除标准

文献纳入标准：研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)； 研究对象年龄≥18岁，符合CA诊断的患者，不限癌症类型及病理分期；干预措施为RCT，试验组为穴位刺激或以穴位刺激为主结合其他疗法，对照组采用常规治疗方案；结局指标包括食欲、体重、生活质量、穴位刺激不良反应，评价工具不限。排除标准：文献数据无法提取或转换；非中英文文献。

1.2 文献检索策略

全面检索PubMed、Web of Science、MEDLINE、Embase、Cochrane Library、CINAHL、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台中涉及穴位刺激干预癌症患者厌食的文献。检索时限为建库至2021年2月6日。中文检索式：(针刺OR艾灸OR穴位敷贴OR穴位注射OR穴位埋线OR穴位按摩OR耳针OR耳穴贴压OR耳穴压豆OR耳穴埋籽OR耳穴压籽) AND (癌症OR肿瘤) AND (食欲OR厌食) AND (随机OR 随机对照实验)。英文检索式：(neoplasm OR carcinoma OR tumor OR cancer) AND (Acupuncture OR Moxibustion OR Acupressure OR Ear Acupuncture OR Auriclar Acupuncture OR acupoint application OR Auriculotherapy OR acupoint injection OR ear acupoint pressing bean OR Acupuncture Point Embedding OR Acupoint Catgut Embedding) AND (Appetite OR Anorexia) AND (randomized OR randomized controlled trial)。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者按既定检索策略、纳入标准和排除标准独立进行文献检索和筛选，如有分歧则咨询第三名研究者讨论后决定。提取信息包括作者、发表年份、样本量、措施、刺激穴位、干预时间、结局指标等。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane手册5.1.0版质量评价标准对纳入的RCT进行评价，包括随机分配方案产生、分配隐藏、对实施者和参与者使用盲法、对结果测评者使用盲法、结局数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚等。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行分析。采用卡方检验分析各研究间的统计学异质性，若P≥0.10，I2≤50%，认为研究具有同质性，采用固定效应模型合并分析；若P<0.10，I2>50%，研究具有异质性，选择随机效应模型。采用不同测量工具的连续性资料，采用标准化均方差(standardized mean difference，SMD)为效应指标；计数资料采用比值比(odds risk，OR)为效应指标。计算95%置信区间(confidence interval，CI)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

经计算机检索、去重、阅读题目及摘要、阅读全文等流程后最终纳入8篇文献[7-14]，其中6篇为中文、2篇为英文，包含484例研究对象，试验组248例，对照组236例。8篇文献发表时间为2006年至2020年。文献筛选流程及结果见图1，纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

表1(续)

2.2 纳入文献的质量评价

本研究共纳入8篇文献，其中4篇文献[7,9,12-13]描述了随机方法，2篇文献[12-13]描述了分配隐藏，2篇文献[12-13]报道采用了盲法，8篇文献[7-14]均报道了退出或失访情况。经质量评价后，A级文献质量为3篇，B级为5篇，提示整体文献质量中等。见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1穴位刺激对癌症患者食欲的影响

纳入的8篇文献中，5篇文献[7,11-14]报道了食欲评分，共303例患者，异质性分析结果显示P<0.000 01，I2=95%，异质性较大，采用随机效应模型，合并效应结果显示，试验组和对照组间差异有统计学意义(SMD=2.39，95%CI为1.10～3.68，P=0.000 3)，见图2。将结局指标为食欲评分的文献逐一剔除进行敏感性分析，在剔除赵伟鹏等[11]的研究后，经异质性检验，存在较大异质性(P=0.004，I2=77%)，故采用随机效性模型分析，结果显示穴位刺激能提高癌症患者食欲评分(SMD=1.31，95%CI为0.71～1.90，P<0.00 01)，提示结果稳定。5篇文献[8-11,14]报道了穴位刺激改善癌症患者食欲的总有效率，共301例患者。Meta分析结果示P=0.20，I2=33%，采用固定效应模型分析，合并效应有统计学意义(OR=2.53，95%CI为1.43～4.48，P=0.001)，穴位刺激能够改善癌症患者食欲，见图3。

图2 穴位刺激对癌症患者食欲评分的影响

图3 穴位刺激改善癌症患者食欲的总有效率

2.3.2穴位刺激对癌症患者体重的影响

2篇文献[8,11]报告了穴位刺激对体重改善的总有效率，共124例患者。异质性检验P=0.91，I2=0%，使用固定效应模型分析，结果示试验组和对照组差异无统计学意义(OR=2.24，95%CI为0.93～5.36，P=0.07)，见图4。4篇文献[9,12-14]报道了穴位刺激后患者体重变化情况，其中Sun等[13]的研究结果显示试验组患者在耳针刺激治疗4周后，体重比对照组高1.88 kg，差异有统计学意义(P<0.001)，但由于数据类型不同，故仅对其余3篇文献[9,12,14]进行合并，结果显示P=0.20，I2=38%，选择固定效应模型，分析结果表明两组差异无统计学意义(SMD=0.28，95%CI为-0.10～0.66，P=0.14)，见图5。

图4 穴位刺激对癌症患者体重改善的总有效率

图5 穴位刺激对癌症患者体重变化的影响

2.3.3穴位刺激对癌症患者生活质量的影响

3篇文献[8,10-11]报道了穴位刺激对癌症厌食患者生活质量改善的总有效率，共191例患者。Meta分析结果显示P=0.60，I2=0%，采用固定效应模型，穴位刺激能改善癌症患者生活质量，合并效应具有统计学意义(OR=2.10，95%CI为1.06～4.15，P=0.03)，见图6。另有3篇文献[9,12,14]以生活质量评分为结局指标，报道了穴位刺激对癌症患者生活质量的影响，共178例患者。异质性检验P=0.54，I2=0%，选择固定效应模型，合并效应量有统计学意义(SMD=0.65，95%CI为0.34～0.95，P<0.000 1)，见图7。

图6 穴位刺激对癌症患者生活质量改善有效率

图7 穴位刺激对癌症患者生活质量评分的影响

2.3.4不良反应

4篇文献[10,12-14]报告了穴位刺激的不良反应。Sun等[13]报告未见明显不良反应；宁万金等[10]报告试验组3例出现疼痛；Wang等[14]的研究中试验组2例出现局部皮下出血，但不影响后续治疗；赵朝庭[12]研究报道了针刺疼痛、局部皮下出血、瘀斑、心慌乏力等，症状轻微，未特殊处理。由于上述结局无足够的数据，而未做Meta分析。

2.4 发表偏倚与敏感性分析

由于纳入文献不足10篇，故本研究未采用漏斗图分析发表偏倚。

3 讨论

3.1 穴位刺激对癌症患者厌食的干预效果评价

本研究Meta分析结果显示，穴位刺激可有效改善癌症患者厌食。中医认为癌症患者厌食属“纳呆”“痞满”的范畴[15]，为经脉气机阻滞、脾胃损伤、升降失常、受纳失司所致[16]。现代医学研究也表明，针刺相应穴位在降低血浆5-羟色胺、5-羟基吲哚乙酸、多巴胺和去甲肾上腺素水平的同时，可刺激胃饥饿素和神经肽Y的表达以减轻厌食[17]。此外，分析纳入8篇文献的主穴选择情况，包含多个穴位，其中使用较多的穴位为中脘、足三里及关元穴。中脘穴为八会穴之腑会，可促胃之通降，脾之升清，以调理中焦气机；足三里穴属足阳明胃经，有调理脾胃，补血益气之功；关元穴为小肠募穴，可调理脾胃，培元固本。依据经络理论选择相应穴位进行穴位刺激，可贯通上下、沟通表里，舒经活络、调节阴阳，达到缓解胃肠不适及食欲不振的目的。在不良反应方面，穴位刺激治疗不同于中医汤剂，不需经胃肠吸收，可避免肝脏首过效应[6]，仅表现出轻微疼痛或皮下出血，较为安全。 但食欲评分这一结局指标存在较大异质性，可能原因在于纳入研究使用的评估量表不一致、穴位刺激方式或持续时间不同，只有采用随机效应模型分析穴位刺激对癌症患者食欲评分。

3.2 穴位刺激对改善癌症患者体重的效果评价

体重减轻是癌症患者厌食的常见伴随症状，本研究结果显示穴位刺激对于癌症患者体重改善并无明显效果。程传刚等[8]和赵伟鹏等[11]的研究分别对癌症患者进行4周的针灸治疗和2周的针刺治疗，针灸治疗后癌症患者体重得到改善，总有效率提升，但二者合并效应量无统计学意义；赵朝庭[12]和Wang等[14]分别进行了7 d和2周的干预，患者体重情况无明显改善，此外，李培训等[9]的研究报道经过4周的治疗后，试验组与对照组体重增加量比较差异显著，但此3项研究合并效应量亦无统计学意义。未进行合并分析的Sun等[13]的研究结果显示，从基线到治疗的第2周和第4周，对照组体重略有下降，而试验组体重有所增加，但在第8周随访时，试验组患者体重仍有下降。提示穴位刺激治疗可延缓癌症患者体重下降，但仍不能逆转体重的下降趋势。究其原因，可能是因为纳入文献的研究对象多为癌症晚期患者，其基本身体状况较差，存在吸收、代谢障碍，在不区分热量摄入需求和摄入量的情况下，普通的标准化营养管理不足以预防癌症患者体重下降[18]。体重改变是多种因素共同作用的，除需提升食欲外，还要求摄食量的增加、营养物质的吸收、消耗量的减少以及身体免疫力的增强等，长时间的随访验证亦不可缺少，故需要更多大样本、长时间的研究加以证实。

3.3 穴位刺激改善癌症患者生活质量

本研究结果显示穴位刺激可改善癌症患者生活质量。在改善患者食欲的同时，穴位刺激对癌症患者便秘、疼痛、疲乏等其他症候群亦有改善[19]，一定程度上缓解了患者躯体不适，使整体健康状态有所转变；另一方面，食欲好转和进食量增加可直接提升主观心理感受，治疗依从性更高，增加患者及家属对抗疾病的信心，有益于家庭关系和情感支持，对于提升癌症患者生活质量有积极作用。

3.4 局限与启示

本研究仅纳入中、英文文献，可能存在语言偏倚，大部分文献质量评价为B级，质量中等，多数未描述分配隐藏及盲法情况，在质量控制方面可能存在偏倚。本研究结果显示，穴位刺激疗法作为一种经济简便的治疗方法，可改善癌症患者食欲不振，提高整体生活质量，但对于体重增加无明显效果，因样本量较小，可靠性有待进一步验证，未来可扩大样本量进行分析。此外，在癌症患者消化道症候群中，大多研究更关注恶心呕吐，而厌食作为癌症患者生存率的独立影响因素之一，严重影响患者治疗效果和生存状况，临床中应更加关注患者食欲变化情况并及时予以干预。囿于纳入文献的数量及质量，尚未对穴位刺激的方法、具体穴位及癌症类型、分期进行限定，今后可从不同角度深入探讨，为临床实践提供更为科学可靠的证据。