谢 娜 刘 晓 卢志武 钱倩倩 李 悦 房 珂 宋维维 舒占钧

（1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学第八附属医院感染科，新疆 乌鲁木齐 830000；3.新疆医科大学第四附属医院中医临床研究基地，新疆 乌鲁木齐 830000）

自2019年12月发现新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）以来，该病以其高传染性、高致病率、高致死率，成为威胁全球的突发公共卫生事件[1，2]，虽目前针对该疾病有紧急批准使用药物[3]，但因其临床疗效及潜在的毒副作用未完全被人们所认知，我们将目光转向中医学。根据其致病特征及临床表现，可将其归属于中医学“疫疠”“瘟疫”等范畴，历代中医在认识治疗“疫疠”“瘟疫”类疾病具有丰富的经验，因此本文总结既往中医对“疫疠”“瘟疫”等传染性疾病的认知，分析现代医家对COVID-19诊疗经验，以期探讨中医药在防治COVID-19等传染性疾病中的积极作用，谨陈拙见，以供参考。

1 中医对“疫”的认识

“疫”在《说文解字》中的意思为“民皆疾也”，即能使大量民众都生病的事物。关于“疫”的记载最早出现在商代甲骨文中，而在我国最早的医学典籍《黄帝内经》中即有关于“疫”的论述。《素问》中开始出现“温疫”“温疠”“五行疫”等病名，《素问·本病论》及《伤寒论》中提出疫病的产生多因天地气交异变，四时失常而致。《素问》有云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”“其病温厉大行，远近咸若”，提出“疫”具有传染性，易于流行，且发病症状相似。此后《伤寒论》有云：“余宗族素多，向余二百……其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。《温疫论·杂气论》所说：“缓者朝发夕死，急者顷刻而亡”。清代亦提出“一人得病，传染一家，轻者十生八九，重者存一二，合境之内，大率如斯”，描述“疫”病发病急骤，病情危笃。同时《温疫论》“邪之所着，有天受，有传染”提出其传播途径多样。而不同的疫气所致疾病具有其选择性和特异性，正如《温疫论》说：“牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病，究其所伤不同，因其气各异也”“盖当其时，适有某气专入某脏腑经络，专发为某病”。为此中医学提出了因时、因地、因人的三因制宜法则，体现了同病异治的中医思想，在扶正祛邪的基础上，更提倡人们要“避其毒气”以提高防范意识。

纵观古今“疫病”多以急性发热为发病特征[4]，因而《素问·热论》中有言“今夫热病者皆伤寒之类也”，认为伤寒即为一切外感热病的总称，《难经》曰：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病”，葛洪认为：“瘟疫与伤寒名异而所指相同”，因此后世医家多将“疫”归属于为伤寒之类。汉代仲景所著《伤寒杂病论》，进一步从六经辨证的角度对伤寒进行了深刻研究，是第一部真正意义上防治瘟疫的著作，晋代王叔和在《伤寒例》中首次将疫病分为“寒疫”与“温疫”，创“时行疫气”之说。南北朝陈延之则率先提出了“伤寒与天行瘟疫为异气”的看法，隋朝巢元方认为其发病多因感受“乖戾之气”，金代李杲用益气升阳法治疗疫病，刘完素所著《伤寒直格》云：“伤寒六经传受，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病”，提出“六气皆从火化”，其“火热论”奠定了明、清时期温病学派理论的基础。因此明代吴有性总结前人经验，编写我国医学史上第一部瘟疫学专著《温疫论》，提出“瘟疫有别于伤寒”，强调温疫与伤寒的不同，提出“疠气”学说，疠气伏于半表半里之膜原，创疏利透达膜原法，用达原饮、三消饮、承气类方治疗湿热疫，强调“客邪贵乎早逐”观点。清代叶天士的《温热论》从卫气营血角度、薛生白的《湿热条辨》从湿热辨证、吴瑭《温病条辨》运用三焦辨证方法均对温病有不同的认识。而后清代余师愚创立清瘟败毒饮大清气血治疗“暑热疫”，王孟英《随息居重订霍乱论》运用连朴饮、甘露消毒丹等辛开苦降法治疗中焦湿热疫，杨栗山常用升清降浊法治疗温热疫；晚清时期，陆九芝著《重订广温热论》将疫疠、时行外感病均归属于温热之证。

这些医家为我们在中医药治疗传染病的时间长河里留下了宝贵的经验，至今我国发生过多次瘟疫的流行，根据其相似的传播、致病方式及临床表现，使我们不难联想到2002年我国广东省发现的严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）。由于SARS作为一种从未被认知的新型传染性疾病，西医只能采取相应的对症治疗，伴随着激素疗法的推广及应用，患者病情得到有效控制，但后续有研究证实经激素治疗后患者出现骨质破坏及关节疼痛的几率较高[5]，使人们又一次陷入了对其治疗方案的讨论，此时人们发现中医药的应用可在控制患者病情的同时，能够减少激素用量、减轻并发症的发生，同时预防改善肺纤维化及肺功能[6]，再一次将中医药治疗传染性疾病推向更高的舞台。

2 中医对COVID-19的辨证

COVID-19从湖北武汉迅速在全国蔓延，疾病整体以中东部地区影响最大，西部地区影响较小[7]，随着国家疫情防控工作的开展，全国新增病例出现大幅度下降，逐渐趋于平缓，后开始随境外输入病例的影响使各地逐渐出现疫情反复。自此各医家在对COVID-19的认识及治疗上南北有异，东西有别。

2.1 辨病性与病机 根据五运六气理论分析，顾植山[8]认为其属于温病中“冬温”范畴，归属于“木疫”，具有痰湿与伏燥相兼的特性。周铭心[9]认为本病当属于“风温夹湿之疫疠”。

根据该病在不同地区和季节所表现的病性病证的不同，各地医家有不同的认识，王永炎院士等认为该病伏燥在先，寒湿居后，当属于“寒疫”一类，病机中毒、燥、湿、寒、虚、瘀夹杂交织[10]。仝小林院士等[11]根据本病发病时的临床表现及武汉当地的寒湿气候，认为本病属于“寒湿疫”，并称寒湿是戾气的生长环境，戾气自身之寒热属性尚无定论，病程以寒湿伤阳，闭肺困脾贯穿全程，同时兼有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证。北京国医大师薛伯寿同样认为本病是“寒湿疫”，寒湿闭肺为本病病机，且随病情发展逐渐入里化热，遵循表里、寒热、虚实、气血八纲及六经辨证论治[12]。东北医家石岩等[13]认为本病属于“风寒湿疫”，以风寒湿疫毒直入肺脾，内湿外寒而表现为表里俱病但偏于里证；成都孙增涛等[14]则认为该病属“寒湿毒疫”范畴，病位在肺、脾，病机特点以“寒、湿、毒、虚”为主。上海医家薛艳等[15]通过对当地患者进行分析认为本病属于“湿疫”，湿毒郁肺为本病主要证型；北京黄东晖等[16]通过对111例新冠肺炎患者进行观察，认为湿毒疫邪是主要的致病因素，湿邪贯穿疾病始终，认为本病当属“湿毒疫”。本人导师舒占钧亦认为“湿毒疫”[17，18]。湖南范伏元等[19]通过对两湖地区气候反温及湖南50例患者研究分析认为，此病除湿毒的特征外兼有燥证表现，干咳为患者主要症状之一，因此将本病定性为“湿毒夹燥疫”，其中“湿毒”是病理基础，“夹杂燥邪”是病理特点，主要损伤肺、脾乃至五脏，“子病及母”是燥与湿毒均盛的原因，强调燥热病机的重要性。湖北吕文亮[20]根据患者初期发病症状认为本病为“湿热疫”，虽早期有寒湿阻滞，但寒湿化热为病情发展常态，湿毒瘀闭为本病病机。因此赵桂峰等[21]通过毒邪学说认为该病病机为湿热火毒，病机多偏于火热湿毒之邪。

2.2 辨病变部位 虽然各地医家对该病的认识各有千秋，目前仍然将COVID-19归属于中医“疫病”范畴，以湿邪为主要表现，“湿、毒、瘀、闭”为该病的主要病机[22]，疾病随染病时间可寒化或热化，并出现伤阴、化瘀、闭脱等变证。除肺、脾、胃为主要损伤器官以外，亦可涉及膜原、三焦、肝肾、心包等[15，17，18]。通过对新冠肺炎病检发现[2]，除肺部损伤外，胸膜、肝脏、肾脏、小肠等均有不同程度的病变，因此该病虽然以肺脾胃病变为主，实际上是涉及全身多脏器、多系统的损伤，与2002年的SARS有很大相似度。

2.3 辨病期与疾病转归 此病以湿邪为主，兼有多种变证，病位偏于肺、脾、胃，根据国家诊疗方案[2]，目前将此病分为3期（观察期、治疗期、恢复期）4型（轻型、普通型、重型、危重型）9证（寒湿郁肺证、湿热蕴肺证、湿毒郁肺证、寒湿阻肺证、疫毒闭肺证、气营两燔证、内闭外脱证、肺脾气虚证、气阴两虚证），因各地COVID-19患者的临床特点存在某些差异，亦有医家[10，11，13]将其分为4期，早期（潜伏期）、中期（进展期）、极期（危重期）、后期（恢复期），郑文科等[23]系统分析了各地区中医药防治方案，部分地区增加了表邪袭肺、热邪袭肺、外寒内热、痰湿蕴肺、湿热郁结等证型。同时各医家亦针对疫毒在卫气营血、三焦辨证和脏腑部位的不同而确立治法方药，认为本病早期病位在上焦卫分，以肺病变为中心，以发热咽痛为主，而随病情进一步深入可出现胸闷痞满、便溏等肺、脾、中焦症状。王玉光等[24]则认为本病发病多不经卫分传变，而是疫气直接犯于气分，出现中焦气分的病理改变。此时疾病病势发展迅速，邪气或寒化或热化或逆传心包，有甚者疫气深入下焦营血分，耗气伤阴，动血耗血，损伤脉络，瘀血阻滞，瘀热扰心，进一步出现内闭外脱、昏厥之变。出现肺、脾（胃、肠）、心（脑、心包）以及肝肾等多脏腑的功能失调。后期则以余邪留恋、肺脾气虚、瘀血阻络等为主要证候。

3 中医对COVID-19的论治

3.1 中医对COVID-19的基本治疗理念 在针对COVID-19的治疗中全程主张以祛邪宣肺、辟秽解毒、宣畅气机为主，注重通腑攻下、活血化瘀和扶正温阳等方法，可以及时“截断扭转”病势，把握住早中期治疗时机，以减少危重症、降低病死率，促使疾病早日向愈。在疾病早期选用轻清之品用于上焦，以“汗法、清法”宣开肺气以祛邪外出，如金银花、连翘、苍术、草果、木香等辛散之品，行气通窍散寒祛湿，祛邪外出的同时，又促进正常生理机能的恢复[14，22]，北京国医大师薛伯寿[12]则提倡善用麻黄，以宣肺利水、散寒通痹；通过对全国23个省市区[22]早期用药进行分析，疾病早期多用常用升降散、达原饮等方药加减以祛湿解毒、宣肺透邪化浊。疾病中期要侧重于分消上下之势兼以宣通气机[18]，以泄法为主要治疗方法，提出宣上、畅中、渗下的治疗原则；不仅要“汗”，更要加强“清”“下”之力，选杏仁、瓜蒌、大黄、葶苈子、槟榔、苍术等中药，多用麻杏石甘汤、宣白承气汤等以清热解毒、宣肺通腑；当疾病出现变证时根据病情不同，除清热祛邪、透营转气、开窍醒神之法外更要注重“补”法以扶正，如人参、黄芪、山萸肉等，甚者可予以附子、干姜之品回阳救逆，因此重症期选用血必净注射液、四逆汤、安宫牛黄丸等对症治疗。疾病后期邪去正衰，因此更偏重于补虚，多采用香砂六君子汤加减补气养阴扶正，注重疾病的治与养相结合，避免劳复、食复、自复等。

同时也有研究[25]从脏腑表里同治的角度上提出治疗当以痰浊为中心，选用葶苈大枣泻肺汤涤痰泻肺；还有学者[10，12]从“五运六气”理论提出清热解毒、泻肝实脾并分期论治的思路；范伏元等[19]认为疾病后期容易出现燥热病邪，应在用药上更加注意滋阴清热药的使用。

3.2 三因制宜在COVID-19中的应用 本病虽发现于武汉及输入性地区，根据不同的发病天时、区域等差异，要根据当地疾病发生的实际情况，贯彻“三因制宜”的辨证论治原则，在掌握疾病发展变化的整体规律的同时，也要灵活变化运用。

如若湿热并见，热象明显，可效仿吴鞠通所创三仁汤、黄芩滑石汤、宣清导浊汤等方以化湿清热、辟秽化浊为主，若考虑湿从寒化，则应以辛温解毒、达膜原之法，选草果、木香、小茴香、苍术、香附、羌活等辛烈温燥之药。北方[26]地区因气候干燥，多使用麦冬、芦根等滋阴药物，而南方[26]地区气热重于湿，多有瘀象，则多使用佩兰、苍术、茯苓等化湿药物外，亦联合黄连解毒汤、解毒活血汤、犀角地黄汤等清热凉血活血[23]。

又如山西经验[27]因当地气候寒冷、多风、干燥，则要慎用化湿药，酌用润燥、生津、养阴之品，以免闭门留寇，加重燥化伤阴。湖南范伏元[19]认为适当加以润燥，辅以养阴。上海薛艳等[15]认为本地更偏于湿邪，因此强调祛湿药物的应用。广州[28]患者普遍热重于湿，虚、瘀征象不明显，则要着重应用清热解毒、化湿解毒，同时必须注意治疗“火热”属性的瘟疫，切不可滥用辛温太过、燥热伤阴之品。湖北省[20]多出现疫毒困脾之象，表现为脾胃虚弱及阳气不足，且重症患者多为有基础病之中老年人，因此疾病可迅速变化出现太阳伤寒合并阳明和少阳郁热，因此方中除顾护脾胃用药外，更以川芎、黄芩为药对配合使用以活血祛瘀、行气开郁、清泄太少两经瘀热。四川省[29]因人们饮食习惯，体质多偏于“湿困脾阳”，因此更强调化湿药物的应用，多使用藿香、白术等化湿健脾药物。

在预防方面，根据“避其毒气”“正气存内，邪不可干”的原则，可选用中医预防方、针灸、刮痧、穴位按压、亦可从中国传统功法锻炼、药物熏蒸、食疗等方面进行预防。

4 小结

与SARS 相比，COVI D-19 患者病情多为轻中度，在疾病早期即可实行干预以达到“客邪贵乎早逐”，通过中药或者中西医治疗，患者病情可快速平稳得到控制，而对于重症患者中西医结合治疗也取得了优质的效果。因此在后疫情时期，面对疫情的反复，我们亦要泰然处之，除对疾病进行实时的治疗以外，也要将疾病的预防工作搬上台前，发挥中医药的特色优势。