王 青

（武汉科技大学附属普仁医院/武汉市普仁医院中医针灸科，湖北 武汉 430081）

2020年新冠疫情全球肆虐，在这样的背景下，湖北省为了进一步加强中医药高层次人才队伍建设，培养中医药临床、教学、科研骨干人才，启动了全省中医药人才培训工作。得益于此次培训，笔者有机会继续学习中医四大经典，跟着名医名师再学经典，收获良多。梅国强教授讲解的《伤寒论》，理论结合临床，加上自己的临床经验分享，让笔者受益匪浅，也使得心中那些临床中的困惑豁然开朗。尤其是梅国强教授讲解的小陷胸汤的临床应用推广，实践型很强。笔者将其应用于临床，确实效如桴鼓。现将在临床应用的几个典型病例分享如下。

1 验案举隅

1.1 流涎症 患者胡某某，女，62岁，初诊日期2021年5月7日上午09:27。因夜间吐涎、矢气频频明显半月要求中医调治。患者自诉近半个月无明显诱因出现夜间口涎增多，每夜从睡梦中醒来吐涎，吐涎后方能再次入睡，同时口苦、口干，伴有矢气频频，头昏不适，要求中医调理。既往有2型糖尿病病史，一直服用格列齐特缓释片和阿卡波糖，自诉平素血糖控制良好，有高血压病史，服用氨氯地平片，自诉血压控制良好，诊室测得血压130/76 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），否认药物过敏史。绝经10年。辅助检查结果：此次就诊糖化血红蛋白经检查为6.5%。刻下见：夜间流涎，吐涎后方能入睡，矢气频频，口干口苦明显，白昼如常，腰酸不适，二便调，面色少华，舌质红，苔白厚，有裂纹，脉细数。西医诊断：流涎症，中医诊断：（1）消渴（痰热内蕴、气阴不足证），治疗予清化痰热、养阴生津，方选小陷胸汤加味，方药如下：黄连6 g，法半夏15 g，瓜蒌皮10 g，山麦冬15 g，北沙参15 g，石斛15 g，玉竹15 g，葛根30 g，薏苡仁30 g，炒白术15 g，菟丝子30 g，天花粉15 g，赤芍15 g，山药30 g，五味子9 g，紫苏梗12 g，5剂，日1剂，水煎3遍，混合液浓缩为300 mL左右，分早晚2次饭后30 min服用。

二诊：患者诉吐涎减少，口干口苦减轻，夜寐好转，查体：血压112/65 mm Hg，面色少华，舌质淡，苔厚薄不均，中间苔白厚而腻，脉细。患者舌苔厚薄不均，根据梅国强教授的讲述，属于湿热未清，但是已有伤阴征象，此时要注意顾护阴津，因此去掉黄连，改为佩兰。方药如下：佩兰15 g，法半夏15 g，瓜蒌皮10 g，山麦冬15 g，北沙参15 g，石斛15 g，玉竹15 g，葛根30 g，薏苡仁30 g，炒白术15 g，菟丝子30 g，天花粉15 g，赤芍15 g，山药30 g，五味子9 g，紫苏梗12 g。共7剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，早晚2次服用。

三诊时患者满脸笑容而来，同时带来了几个邻居要求给看病。原来，患者服用7剂中药后，夜间吐涎症状消失，口干口苦症状缓解，再无矢气频频，整个人舒爽得劲，跟左邻右舍一聊天，都感叹中药的神奇，于是相约而来要求中医调理不适。由此可见，只要中医疗效显著，老百姓还是会积极支持中医的。

按语：小陷胸汤有清热涤痰、宽胸开结的功效，是治疗痰热阻滞心下、累及胸膈之经方。梅国强教授根据自己的多年临证经验，将小陷胸汤的适用范围进行了推广，察其舌苔为黄腻苔的各种病证即可加以应用，根据患者的脉象即临床病证再进行适当加减。受此启发，在临床碰见上例患者时，首先就想到了应用小陷胸汤，然后根据患者的症状、舌苔适当化裁。

流涎症，即唾液不自觉的溢出口角，西医认为多由吞咽障碍或涎腺分泌旺盛等引起，常发生在脑血管病变影响脑干中与吞咽功能相关的脑神经[1]。该病属于中医“涎下”“口吐涎”“滞颐”“多涎症”等疾病，病因为“风”及脾肾不足，常采用方药和针灸治疗。中医认为涎为口津，是唾液中较清稀的部分，具有保护口腔黏膜、润泽口腔的作用，在进食时分泌较多，有助于食物的吞咽和消化。《素问·宣明五气》中记载：“五脏化液……脾为涎”“脾在液为涎”，脾的运化功能正常，则津液与精气上注于口而为涎。在《灵枢·口问》中有云：“人之涎下者……饮食者，皆入于胃，胃中有热则虫动，虫动则胃缓，胃缓则廉泉开，故涎下”。这从中医角度很好地解释了流涎的病因及机制。另清代汪蕴谷在《杂症会心录·口角流涎》中有云：“凡人夜卧之时，心静神敛，则肾气藏而廉泉穴闭。若老年肾阴亏而气不摄舌下二穴，寤寐皆开，侧卧枕间，口角流涎，液不藏矣”。涎水的敛藏和吞咽需要肾阴的滋润宁静、肾阳的温煦推动。因此对于多涎症中医论治着眼点一定是从脾肾二脏入手。

回顾上例，首诊用了小陷胸汤加味，小陷胸汤仅三味药，黄连、法半夏及瓜蒌，方中黄连既可清泻中焦之热，又能清脏腑郁热，使热退而消谷减，火退则消渴愈，势除则气阴存[2]。从而釜底抽薪，再适当加上补肾健脾利湿之中药，合方具有清化痰热，健脾补肾，养阴生津之效，正和该患者之证，当显效！二诊已见疗效，效不更方，然察其舌象已无热，舌苔已出阴伤征象，故去掉苦寒之黄连，服用7剂而痊愈。

1.2 高血压病 患者彭某某，女，62岁。初诊日期2021年6月7日上午10:10。因“头痛头晕伴胸闷心悸半个月”前来就诊，患者自诉近半月自行将降压药减量后出现头晕、头痛，伴有胸闷、心悸不适，夜间难以入睡，纳差食少，晨起咽部有痰，吐出方清爽，自行在家测量血压，降压药减量后血压维持在160～170/100～123 mm Hg，现要求中医整体调理，辅助降压。既往有高血压病史5年，一直服用氨氯地平片5 mg/d，半月前减量为2.5 mg/d，血压控制不佳，否认药物过敏史，绝经9年。辅助检查暂无。刻下见：头晕不适，头重如裹，胸闷气短，伴有汗出淋漓，纳呆，大便稀溏，夜寐差，观其形体肥胖，舌质淡，舌体胖大有齿痕，舌苔白、厚腻，微黄，脉滑。西医诊断：高血压病3级（极高危组），中医诊断：头痛（痰湿内蕴证），治疗当清热化痰、健脾除湿，方选小陷胸汤合温胆汤加味，处方如下：黄连6 g，法半夏15 g，瓜蒌皮10 g，茯苓30 g，陈皮15 g，枳实6 g，竹茹12 g，天麻15 g，土茯苓30 g，白术（炒）15 g，夏枯草15 g，莱菔子30 g，砂仁6 g（后下），薤白9 g。共7剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，早晚2次服用。降压药暂时不加量，继续服用2.5 mg/d，嘱其监测血压，并记录在案。

6月15日二诊：患者头晕头痛已减大半，服药后泄出大量黏腻大便3次后，大便转为成形软便，诉晨起头重感觉消失，胸闷心悸症状缓解，夜寐明显好转，近1周血压维持在130～140/90～100 mm Hg，舌质淡，苔白腻，舌边有齿痕，脉滑。效不更方，原方不动，继续开具7剂，2021年6月21日来复诊，患者精神状态良好，面色红润，步态轻盈，诉现在血压平稳，维持在115～130/80～90 mm Hg，无头痛头晕，无胸闷心悸，夜寐安宁，晨起无痰，二便调，察其舌淡红，苔薄白，脉平缓有力。患者精神已复，舌苔脉象平稳，嘱其注意生活方式，监测血压，暂不用药，不适随诊。2021年7月20日随访，患者诉近1个月血压均平稳，身体舒适无恙。

按语：《伤寒论》云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。上例高血压病患者，胸闷气短心悸不适，结合其舌脉及其他不适症状，辨证为痰湿内蕴之证，痰湿结于心下，则见胸闷气短、心悸不适等症状，痰湿阻络，气郁不通，升降失司，清阳不升，清窍失养则头晕头痛，浊阴不降，则大便稀溏不成型。治疗上应清热化痰、健脾除湿。反观首诊方剂，该方糅合了小陷胸汤、半夏白术天麻汤及瓜蒌薤白半夏汤，吴鞠通提出针对痰湿当采用分消走泄之法，故在此方中加入了土茯苓、莱菔子等清利之品，使痰湿之邪从二便清泄而出，故患者服药后出现大量黏腻大便。湿邪得以排出，故大便之后成形，精神舒爽得劲。在此方中，加入茯苓30 g，主要起安神之功，睡眠好转，有利于血压的控制。庞小涵等[3]等通过网络药理平台，分析发现小陷胸汤中黄连的成分槲皮素、小檗碱等，半夏的成分卡文定碱、豆甾醇、松柏苷和瓜蒌的成分菠菜甾醇等具有抗炎、抗氧化应激、改善内皮功能等作用，可通过调节相关靶蛋白的基因表达，调控血管组织重构与细胞外基质代谢，从而减轻炎性反应，进而调控钙信号通路、血管平滑肌收缩等通路来达到降血压。在该病例中，患者的降压药并没有增加，通过中药的整体调理，患者症状缓解，血压得到良好控制，这说明中药的降压效果还是很显著的。查阅文献发现，运用小陷胸汤治疗老年痰湿内蕴型高血压病的研究非常多，这说明小陷胸汤治疗高血压病是有据可依的。

2 小结

小陷胸汤是《伤寒论》中治疗结胸证的代表方剂，小陷胸汤证为痰热水饮互结之证，病变部位在胸膈与胃之间，用药质地亦较大陷胸汤轻。在临床上梅国强教授将小陷胸汤应用于慢阻肺、胸痹心痛证均取得了良好的临床疗效。2020年在新冠肺炎肆虐之时，梅国强教授心系疫情，将小陷胸汤应用到新型冠状病毒肺炎的治疗中，已取得了良好的临床效果[4]。受梅国强教授的启发，笔者将小陷胸汤应用于流涎症及高血压病，亦获得了意外的良好疗效。查阅文献，发现将小陷胸汤应用于肺癌、胃炎等案例比比皆是。各种疾病虽然西医病理机制不一，然病程中出现痰热内蕴之证时，均可应用小陷胸汤清热化痰。方源于古，只要辨证准确，均可不拘于古方，大胆用之，临证时随证加减，常可收事半功倍之效。