刘小敏 王 婧 辛 霞 李洁琼 刘 雅 高菊林 车文芳，3*

护士执业环境指促进或制约护理专业实践的工作环境，包括组织环境和物理环境[1]。2005年，美国重症护理协会(American Association of Critical-Care Nurses, AACN) 提出，健康的护士执业环境包括人力充足、自主决策、有效沟通、多学科协作、团队保障及社会认可[2]。研究显示，健康的执业环境能够降低患者疾病并发症发生率与死亡率[3]，提高护士职业获益感[4]，减轻护士职业倦怠感[5-6]，提高护士工作满意度[7]，降低护士离职率，稳定护理人才队伍[8]，提升护理质量[9]，增加社会经济效益[10]。本研究通过对陕西省44家医院护士执业环境水平进行调查，分析其影响因素，以期为改善护士执业环境提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

陕西省护理质控中心借助国家护理质量数据平台，于2020年9月8日—10月16日对陕西省10个地市参与护理质量数据上报的44家医院护士进行测评。调查对象纳入标准：(1)获得护士执业资格证；(2)入职时间≥1 a；(3)2020年度从事临床一线护理工作时间≥6个月；(4)自愿参与。排除标准：(1)非本医疗机构注册护士；(2)非临床一线护理工作岗位护士。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 包括医院名称、医院性质、医院等级、性别、年龄、学历、科室类型、工作年限、职称、职务、是否为事业编制等。

1.2.2 护士执业环境测评量表(修订版) 采用国家卫生健康委医院管理研究所护理中心修订的《护士执业环境测评量表》[11]进行评价。该量表包括医院管理参与度、临床护理专业性、领导与沟通、质量管理、内部支持、医护合作、专业提升、人力配备、社会地位、薪酬待遇等10个维度36个条目和1个总体评价条目。护士结合自身感受，采用自评法，对量表各条目进行评分，每个条目分值为0分～100分，0分表示“非常不同意”，100分表示“非常同意”。护士执业环境总分=量表各条目评分总和/36，总分越高，表示护士对目前的执业环境越满意，护士执业环境越好。本研究中，该量表总Cronbach’sα系数为0.983，各维度Cronbach’sα系数为0.846～0.948，量表总分半信度系数为0.957，各维度分半信度系数为0.755～0.932，量表结构效度累计方差贡献率为87.576%，具有较好的信效度。

1.3 资料收集方法

本研究采用国家护理质控中心护士执业环境调查问卷二维码进行调查。首先，获得44家医院护理部支持，说明填写问卷护士资质，并将问卷二维码发送给各医院护理部；然后，各医院护理部将填写问卷护士资质及问卷二维码转发至各科室，要求护士在明确调查目的后自愿匿名填写问卷并提交。陕西省护理质控中心人员通过平台导出数据，并剔除填写不完整问卷。

1.4 统计分析方法

采用SPSS 24.0软件进行数据统计分析。计数资料采用频数和构成比描述，计量资料采用均数±标准差描述；护士执业环境得分组间比较采用两独立样本t检验、单因素方差分析；护士执业环境影响因素分析采用多元线性回归分析方法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料

本研究共回收有效问卷24 398份。调查对象一般资料见表1。

2.2 护士执业环境得分

护士执业环境总体评价得分为(75.89±18.93)分。具体维度中：质量管理维度得分最高，为(83.91±18.69)分；医院管理参与度维度得分最低，为(48.97±29.44)分。见表2。

将36个条目按照得分进行排序，得分排序前5位和后5位的条目见表3。

2.3 护士执业环境影响因素分析

2.3.1 单因素分析 表1显示：年龄、性别、医院等级、是否为事业编制、科室类型、工作年限、学历、职称、职务是护士执业环境的影响因素，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3.2 多因素分析 以护士执业环境总体评价得分为因变量，以单因素分析结果有统计学意义的一般资料为自变量，进行多元线性回归分析。自变量赋值如下：(1)年龄为连续变量；(2)医院等级。三级=1，二级=2；(3)性别。男=1，女=2；(4)是否为事业编制。是=1，否=2；(5)科室类型。以儿科、重症医学科、急诊科为参照，内科、外科(2=1，else=0)，其他科室(3=1，else=0)；(6)工作年限。以<5 a为参照，5 a～10 a(2=1，else=0)，>10 a(3=1，else=0)；(7)学历。以大专为参照，本科(2=1，else=0)，硕士(3=1，else=0)；(8)职称。以初级为参照，中级(2=1，else=0)，高级(3=1，else=0)；(9)职务。以护士为参照，护士长、护理部主任(2=1，else=0)，其他(3=1，else=0)。

结果显示：性别、是否为事业编制、科室类型、工作年限、职称、职务是护士执业环境的影响因素，见表4。

3 讨论

3.1 陕西省护士执业环境有待改善

本研究结果显示，陕西省护士执业环境总体评价得分为(75.89±18.93)分，略低于2016年全国三级医院护士执业环境总体评价的(78.74±6.22)分[12]，略高于青海省护士执业环境总体评价的(73.90±25.88)分[13]。在具体维度中，质量管理维度得分最高，这与陕西省护理质量督导员队伍建设有关。质量督导员是质控工作的践行者，督导员队伍建设是实现护理质量高水平、同质化发展的重要环节之一。2016年-2019年，陕西省护理质控中心通过层层选拔与培训，建立了覆盖省内10个地市的省级护理质量督导员队伍，而各省级督导员均为各地市护理质控中心负责人，主要职责为将新的质控理念、方法和路径辐射至整个地市医院，以促进陕西省医院护理质量整体提升[14-15]。在具体条目中，得分排序后3位的条目归属医院管理参与度维度，得分均<60分，这可能与大部分医院实施自上而下管理模式，护士在医院日常行政及业务管理上较被动有关[16]。这提示管理者应关注护士院务管理参与度。建议医院建立一线护士参与院务管理机制，可以在党工团等部门增设护士名额，推选临床护士代表参与到院务管理、政策提案中，以传递临床护士心声。

表1 调查对象一般资料和执业环境测评得分(n=24 398)

3.2 陕西省护士执业环境受多重因素影响

3.2.1 性别 多元线性回归分析结果显示，性别是陕西省护士执业环境的独立影响因素。相对于女性护士，男性护士执业环境测评得分较低，这与山东省三级医院[17]、四川省三级医院[18]护士执业环境调查结果一致。这可能与实际薪酬待遇不能满足需求、“二孩”政策、社会观念等有关。建议：(1)借助男护士专业委员会搭建男护士交流发展平台，帮助其制定个体化职业发展规划，提高其职业认同感；(2)推选“男丁格尔”先进典范，树立榜样力量；(3)在排班上充分体现男护士身体素质特点，同时动态调整绩效方案。

3.2.2 工作年限与职称 本研究结果显示，工作年限、职称是陕西省护士执业环境的影响因素。其中，工作年限5 a～10 a以及初级和中级职称护士执业环境测评得分较低。高级职称护士一般为科室管理者，拥有较高的决策权和事务参与权[17]。工作年限5 a～10 a的护士已积累了一定工作经验，成为科室骨干，对职业发展期望较高，但面临着职称晋升、继续教育等工作压力和家庭压力[17]。建议管理者充分关注“中间层”护士群体的需求，通过设立专科护士、职能组长等岗位，激发其工作积极性，进而发挥其正向影响力。

表2 护士执业环境总分及各维度得分

表3 护士执业环境得分排序前5位和后5位条目

表4 护士执业环境影响因素多元线性回归分析结果

3.2.3 事业编制 多元线性回归分析结果显示，是否为事业编制是陕西省护士执业环境的独立影响因素。非事业编制的护士执业环境测评得分较低，这与河北省三甲医院[19]、山东省三级医院[17]和河南省三级医院[20]护士执业环境影响因素分析结果一致。一项系统综述[21]表明，护士执业环境与工作满意度、职业倦怠和离职意向等相关。还有研究[22]发现，非事业编制护士工作满意度、薪酬满意度较低。对此，在合理提高非事业编制护士薪酬待遇的同时，可通过量性和质性研究相结合的方法进一步调查其执业环境现状，并制定针对性改进措施。

3.2.4 科室 本研究结果显示，科室类型是陕西省护士执业环境的影响因素。相比其他科室，急诊科、重症医学科和儿科护士执业环境测评得分较低。与普通科室相比，急诊科具有危重患者多、工作环境嘈杂、夜班频繁、暴力风险高等特点，护士离职率较高[23]。李会双等[24]研究显示，ICU护士工作倦怠水平较高。儿科护士面临言语侮辱和(或)暴力风险高、薪酬待遇与工作不匹配等情况，离职意愿较强[25]。研究[21]表明，护士执业环境与职业倦怠、离职意向等相关。对此，提出如下建议：(1)在“能级对应、多劳多得、优绩优酬”原则下，管理者进行临床绩效调研，充分考虑急诊科、重症医学科和儿科护士工作量、岗位风险及工作强度，不断完善绩效分配方案；(2)管理者根据每日相同岗位护理小组工时数，动态调整人力资源配置[26]；(3)护士长定期与护士面对面沟通，加强人文关怀，舒缓工作压力。

3.3 本研究局限

第一，本研究方法较单一，未进行深入访谈。后续考虑采用访谈法，深入了解陕西省护士执业环境影响因素。第二，护士长或护理部主任一般为高级职称，故本研究未针对职务这一影响因素进行讨论分析。