侯冷晨 沈 婷 何慧敏 成月佳 余松轩 马延斌 沈 兵*

“十四五”规划纲要明确提出，推动公立医院高质量发展是现阶段医疗卫生事业的重要建设目标。持续完善医院评审评价体系，强化信息化支撑，指导医院持续加强内涵建设，促进医院实现高质量发展，是医院自身发展的需要，也是办医主体的目标。

现阶段医疗质量的判别标准多以主观评估为主，包括专家评估、医院上报、自查等方式，基于直采真实临床数据的客观评价相对较少，尚未形成一套基于实时数据的可操作性强的评价体系[1-2]。主要原因可能包括：一是不同医院以及医院内多头管理导致数据分散、标准不统一、缺失、冗杂且质量差等，在医疗质量管理方面难以高效利用；二是数据采集目前大多以上报为主，来源口径不一致，缺乏数据的客观性和可溯源性；三是现阶段专科、医院评价多依靠专家主观评审或者同行评议，由于评价体系不健全，无法为医疗质量提供客观衡量标尺，难以进行对标评价[3]。因此，如何利用客观、统一的方法评价医疗质量，是当前医疗管理探讨的重要方向。

图1 质量评价指标体系的构建模型

表1 质量评价指标构成

上海申康医院发展中心(以下简称“申康中心”)作为上海市政府办医责任主体，依托申康中心医联工程临床大数据平台，开展从病种、专科到医院的上海市级医院医疗质量评价及促进的实证研究，为公立医院高质量发展提供了新思路。

1 医疗质量评价指标构建

1.1 医疗质量评价方法

通过文献分析法对病种质量指标、专科医疗指标、医院质量指标进行梳理，病种层面重点关注安全、技术、规范；专科层面重点关注运营、管理、质控、效能；医院层面重点关注运营、管理(图1)。经过多轮专家论证初步确定指标体系后，依托申康中心医联工程临床大数据平台进行指标论证，输出一套基于医疗大数据的 “从病种到专科、专科到医院”的多层次、多角度医疗质量评价体系(表1)。借助信息化手段，对各医院数据多源异构处理，并构建相应的实时动态模型和优化算法，基于真实世界的医疗大数据进一步论证所获得的数据，为管理者决策提供数字化支持。

1.1.1 病种层面质量评价 病种质量管理评价体系由通识性指标(体量性指标、费用性指标、效率性指标、安全性指标)和个性化指标(技术规范性指标、临床研究前沿性指标)组成。首先，采用文献研究法，参考专病诊疗规范，以最新循证医学证据为依据，对指标进行初步梳理，并经过多轮专家讨论，明确各指标的意义、定义及取值口径。其次，借助信息化手段，对各医院数据进行多源异构处理。一是通过数据治理与质控，确保各医院数据的规范性、一致性、时效性；二是设计数据直采通道，根据医院本地库→院内前置数据采集服务→中心端数据服务→数据中心→质控平台→专科病种平台应用库的逻辑，实现指标数据直采；三是基于真实世界的医疗大数据进一步论证和评价。

例如，病种的个性化指标设计，急性胰腺炎病种的个性化指标之一“重症急性胰腺炎比例”的直采机制，由专班组共同参与制定数据取值路径，通过采集病案首页的诊断信息，映射比对由专家团队共同制定的重症胰腺炎诊断字典、急性胰腺炎“局部并发症”或者“全身并发症”字典，自动抓取重症病例，实现该指标的直采。

1.1.2 专科层面质量评价 专科质量管理评价体系主要分为运营、管理、质控、效能等四大维度。运用文献研究法，结合上述病种通识性指标，拟定专科评价指标体系，分为手术科室和非手术科室两类。依托市级医院专科联盟的专家资源，采用专家咨询法筛选指标，并对指标进行详细的定义说明，包括指标名称、出处、定义、计算公式、指标说明、数据来源、用途及意义等。

图2 医院-专科-病种指标情况总览

例如，院内新发肺部感染率，通过提取病案首页中入院病情、疾病诊断编码等关键词，映射比对ICD-10中肺部感染目录，自动抓取周期内出院的住院患者发生肺部感染的病例数。院内新发肺部感染率=院内肺部感染的病例数/出院患者人次数×100%，用于评价医院感染控制的质量。

1.1.3 医院层面质量评价 医院质量管理评价体系主要分为运营指标和管理指标两大维度，具体包括服务量指标、效率性指标、病种结构指标、质量安全指标、费用性指标等(图2)。运用文献研究法，结合上述专科通识性指标，拟定医院层面质量指标体系，并根据市级医院构成特点，分为综合类、中医类、妇产科类、儿科类、其他专科类。组建工作专班，邀请临床、管理、病案、医保、信息、数据分析等不同专业背景的专家共同参与研究，确保评价体系的科学性和可操作性。

例如，日间手术人次占比，通过提取病案首页中入院时间与出院时间、入院途径、手术代码等关键词，映射比对ICD字典，自动抓取住院时间在24 h内且施行手术和介入的病例数。日间手术人次占比=日间手术人次/择期手术人次×100%，用于评价医院日间手术收治规模。平均每床日费用，通过自动抓取病案首页中医疗费用和住院天数等关键词，计算平均每床日费用。平均每床日费用=住院总费用/住院患者总床日数，用于规范医院的精准诊治，控制医疗费用。

1.2 基于Benchmarking构建医疗质量促进机制

基于上述医疗质量评价指标体系，借助信息化手段，建立市级医院医疗质量评价与促进平台，对医疗质量数据进行全方位、多维度、实时性的采集、治理、分析、反馈，对指标体系进行维护及优化，构建丰富的主题分析与多维评价，赋能精细化医疗质量管理。平台内的各指标均设置Benchmarking，将头部医院的指标作为标杆值，供各医院进行数据收集和对照分析，以基准来衡量机构间的差异性，从而制订行动方案，促进各市级医院之间的良性竞争和持续改进。

2 平台应用效果

随着“病种-专科-医院”的医疗质量评价方法和促进机制的形成，申康中心建立了市级医院医疗质量评价与促进平台，其内容涵盖33个专科205个病种指标数据，总计约4 500个评价指标；依托医联中心的数据及数字化技术，实现基于自动抓取的真实世界医疗数据，以及清晰、透明、客观的医疗质量实时评价，同时提升市级医院专病质量与临床研究能力，达到同质化、高水平发展。平台现已在上海市35家市级医院推广使用，近一年，各医院登陆平台总次数达6 750次，各专科病种与指标点击率突破41 030次。通过各医院间的横向和各院自身的纵向分析比较，各医院可以清晰地找到自身不足与提升目标，初步实现了对上海市级医院医疗质量的客观评价，应用效果良好。同时，通过平台数据的质控，有效促进了各市级医院对病案首页数据质量的提升与持续改进。

目前，基于该平台已开展了呼吸内科、心血管内科、神经外科、急诊(重症)医学科、普通外科、泌尿外科等17个专科联盟的工作，促进专病诊疗过程的规范化与治疗效果的同质化，减少同病同治费用的差异性。各专科联盟登陆平台总次数超过1 000次，各专科病种与指标点击率突破6 000次，平台可以较好地为专科发展提供数据支持。

3 讨论

3.1 医疗质量监测平台在我国的应用和发展十分有限

国际上已有部分发达国家在国家层面建立了信息化平台对医疗质量进行监管。澳大利亚在卫生部授权下建立了全国医疗质量监控平台，基于此建立了较为完善的“国家医院数据库”和“国家医院发病率数据库”，提供各州评价和改善医疗卫生系统投入、产出的绩效，并向医疗机构提供医疗质量改进方案[4-5]。美国则通过71个指标，构建了医疗服务有效性、可及性、满意度、成本等8类医疗质量评价体系[6]。在国内，目前已有的信息质量平台建设都比较局限，如单个医疗机构或医联体内[3,7]。在地市级以上层面建立适用于我国的医疗质量管理和分析评价平台的案例还为数不多。

3.2 监测平台是大数据时代医疗质量管理的必由之路

当前，医疗质量管理依然面临着管理决策主观、干预措施落后、评价指标片面、信息系统孤立等挑战[2]。在卫生事业快速发展、医疗服务量成倍增长、医疗服务病种日趋复杂的当下，建立规范、统一、科学的质量评价平台，是提高监管覆盖面、改善监管效果的必由之路。申康中心的市级医院医疗质量评价与促进平台，解决了目前医疗质量评价多为主观评估、自查上报的问题。平台依托医联工程临床大数据平台，采用直采真实临床数据，从而达到医疗质量评价“口径统一、数据标准统一、评价方式统一”的“三统一”目标，让医疗质量评价真正做到客观、高效、可持续。

3.3 评价模型为同质化质量评价提供理论基础

作为省市级医疗质量监管平台，其指标必须兼备同质化、代表性等特点。在同质化方面，要求指标具有相同的评价趋势。在代表性方面，力求指标的意义具有普适性，计算过程标准化[7]。基于数据直采模式的评价体系，兼顾上述同质化、代表性的要求。高质量、标准化、结构化的指标评价结果为提升学科质量提供了参考依据，这在其他研究中也得到充分验证[8]。本研究基于大数据的“病种—专科—医院”评价模型，一方面可构建标准化的指标体系，另一方面可依据各专病的特点和质控要求建立定制化的指标体系[9]。本研究创建的市级医院医疗质量评价与促进平台，形成了一种基于“病种-专科-医院”的自下而上的医疗质量评价方法。该模式打破了以往医疗质量管理过于注重服务体量、过于追寻规模和数量的弊端，着眼于从病种出发，再到专科，进而到医院层面的精细化管理模式，为不同层级、不同需求的管理人员提供评价依据。同时，本研究通过Benchmarking机制，将各医疗机构与行业内一流的医疗机构进行对照分析，形成医疗体系内部的良性竞争和持续改进。

3.4 打破信息壁垒是建设质量平台的前提

在开发和建设过程中，由于各家医院建立信息化的标准不同，其卫生行政关系、办医主体的差异性，造成医院之间的信息互通程度有限[6]。这对建立规范统一的质量评价平台造成障碍。信息平台的前提是建立健全信息化网格体系，确保各类数据能实现实时抓取、处理、传输，并且制定医疗数据标准、管理制度，为通过信息化手段开展医疗服务监管奠定基础。其难点在于多种接口标准化改造，并在市级层面整合多种业务系统，最终构建标准化数据集[10]。

在本研究基础上，未来将进一步对市级专病质量评价平台进行深入开发。一方面基于多模态数据建立更为聚焦、覆盖面更广的指标体系；另一方面可通过整合多业务系统，逐步实现市级层面环节质量的监测和评价；同时，应当建立更为顺畅的双向反馈机制，适时调整评价指标和评价模式，提高监管和质量评价的及时性和有效性。未来，将持续完善医疗质量平台的数字平台体系，包括更多的病种覆盖、更科学的指标体系完善、更可视化的指标配置管理、更智能的质量评价报告输出等，从而探索数字化管理的创新模式。