吴镝娅 张丽华 刘 艳 蔡 林

传统按项目付费方式下的成本管控通常侧重于事后控制，缺乏事前预警机制。目前，基于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group，DRG)支付方式下的成本核算主要采用自上而下、项目叠加、成本收入3种方法。ZN医院选择项目叠加法与作业成本法相结合的方式进行DRG病种成本核算。项目叠加法精细化程度和准确性高，但存在对项目设置合理性要求较高,对人力成本计算、工时分配等易产生偏差等缺陷[1]。结合作业成本法后，可以精确计入直接成本、间接成本，有助于分析作业中各环节耗费资源的合理性，识别增值与非增值、有效作业与无效作业，督促医院不断优化临床路径及流程[2]。本研究介绍了该院DRG病种成本核算方法及流程，将DRG病种成本结果在不同模式下进行比较分析，以期为绩效评价和战略预算管理提供有效依据，实现事前、事中、事后全流程管理。

表1 创面密封负压引流术直接成本计算模型

表2 创面密封负压引流术间接成本计算模型

表3 头颈恶性肿瘤大手术病种成本临床科室横向比较

1 DRG付费模式下医院成本管控实践

1.1 DRG病种成本核算方法及流程

1.1.1 成本核算数据分类 该院成本主要分为人员经费、公务费、业务费、药品费、卫生材料费、固定资产折旧费、无形资产摊销费等7大类别。成本数据采集需规划运行部、财务处、人事处、医保办、后勤保障部、设备处等多部门协作完成。成本核算对象包括临床、医技、行政管理及后勤保障等科室，其中临床科室细分到门诊和住院病区。

1.1.2 作业成本法的医疗项目成本核算路径 医疗项目成本采用作业成本法进行核算。首先，建立医疗项目作业库数据模型，如人力信息模型(包括作业代码和名称、操作人员职称、人数、操作时间、工作量)、物资信息模型(包括物资代码和名称、消耗量、物资提供科室)、设备信息模型(包括设备代码和名称、设备提供科室、占用时间)。其次，填报数据。通过对临床、医技科室进行核算方法、填报规范的专题培训，点对点指导，核对数据等来保证填报质量。最后，形成科室作业库及信息填报规范库。全院共47个临床科室及8个医技科室建立了项目成本作业模型，涵盖13 000余项医疗服务项目。

以“创面密封负压引流术”医疗服务项目为例，建立项目成本核算模型，对项目的直接成本及间接成本进行核算。本研究将人力、物资、设备信息模型中的内容整合成直接、间接成本计算模型进行展示，该项目直接成本系数为155.12，间接成本系数为49.60，单位成本系数为204.72。该项目直接成本与间接成本计算模型如表1、表2所示。

1.1.3 项目叠加法的DRG病种成本核算路径 DRG病种成本采用项目叠加法进行核算。首先，采集所有出院患者的病案首页信息和收费明细，并根据主疾病编码ICD10、主手术操作编码对患者进行分组；其次，通过医疗服务项目成本、药品成本、单独收费耗材成本叠加的方式计算每份病例实际成本；最后，将病例成本归集到某病种，形成某病种总成本，再计算出某病种单位成本。整个核算流程可依据既定临床路径或患者个体特征进行归集。如：患者从入院到出院过程中，会涉及到术前检查日、手术日、术后恢复期等；又如：在手术日会涉及临床诊断及病情评估、临床检验及检查、手术治疗、使用药品及耗材、病情监护等路径。

某病例成本=∑该病例医疗项目成本+∑该病例药品成本+∑该病例单独收费材料成本；

某病种总成本=∑(该病种出院患者核算期间内各医疗服务项目工作量×各医疗服务项目单位成本+使用药品成本+可收费材料成本)；

某病种单位成本=该病种总成本/该病种出院患者人数。

1.2 DRG病种成本分析与应用

1.2.1 同一病种不同学科间成本的横向比较 通过比较同一病种在不同学科间的成本收益率，可优化医院资源配置，帮助科室明确学科发展方向，找出成本控制点。本研究以DA19“头颈恶性肿瘤大手术”为例，比较某月涉及该病种的不同临床科室间的病种成本(见表3、表4、表5)。

从表4可以看出，两个科室均是医疗服务类费用及成本占比最高。从费用角度来看(表3)，口腔科例均费用和例均成本均高于耳鼻咽喉头颈外科，这与口腔科平均住院日较长，检查、化验类费用较高有关。从成本角度来看(表3)，口腔科的例均收益及成本收益率均不占优势。结合表5可知，两科室之间人力资源成本存在较大差异。进一步分析数据发现，口腔科护理人员成本(4 031元)显著高于耳鼻咽喉头颈外科(3 223元)，这主要与平均住院日较长有关。

表4 头颈恶性肿瘤大手术病种成本及费用结构比较

表5 头颈恶性肿瘤大手术病种医疗服务项目成本比较/元

表6 除创伤外的其他开颅术病种不同治疗方式下成本纵向比较

表7 除创伤外的其他开颅术病种不同治疗方式下成本及费用结构比较

表8 甲状腺大手术病种入径成本与未入径成本比较

1.2.2 同一病种不同治疗方式成本的纵向比较 通过比较某一病种采取不同治疗方式所达到的成本收益率及例均盈亏金额，综合考量医疗质量安全、患者满意度、医疗效率、未来发展前景、经济效益等多方面因素，寻找对患者、临床科室乃至医院最有效的治疗方式。以 BB23“除创伤外的其他开颅术”为例，见表6、表7。

从表6可以看出，同样是神经外科涉及的三叉神经痛，采用三叉神经微血管减压术平均住院日为8 d，成本收益率为5.17%；而经皮三叉神经半月节球囊压迫术平均住院日为9 d，成本收益率为4.02%。原因可能是，三叉神经微血管减压术创伤小、恢复快、并发症发生率低且疗效确切。

1.2.3 临床路径下病种成本的比较 通过比较同一病种在入径模式下和未入径模式下的费用、成本，明确临床医师需规范的医疗行为，提高病种入径率，规避不必要的成本支出，在减轻患者负担的同时也起到提质增效的作用。以KD19“甲状腺大手术”为例，见表8。

从表8可以看出，甲状腺大手术未入径成本收益率(2.40%)低于入径成本收益率(8.02%)，主要是由于实际路径中，较多检查、化验类项目超出路径。

1.2.4 病种盈亏平衡分析 运用“成本-业务量-利润”之间的依存关系，找出各临床科室重点亏损病种的盈亏平衡点，从经济效益角度给各临床科室提供数据支撑。如该院FF35病组，例均支付标准(16 890元)高于例均变动成本(16 421元)，该病组在目前资源消耗下，科室需要将年收治例数从543例增加到1 728例，方能实现保本。该方法能够确定医疗服务正常开展状态下的保本点业务量，及时反映业务量与成本之间的变动关系，加强对科室经济效益的管理。

1.2.5 DRG支付下病种盈亏综合分析 该院规划运行部针对每个临床科室制定个性化的DRG管理方案。首先，每个专科经营助理针对分管临床科室，分别出具病种盈亏分析报告，根据DRG预测病种支付标准与病种成本之间的差额，将某段时间内的患者分为5大组别，分别为极低组、极高组、歧义组、盈利组、亏损组，并展示每一组别的总体情况，如出院人数、人数占比、盈亏金额等数据信息，帮助科室树立宏观性认知。其次，将每一组别分别进行细化分析，找出特色病案。重点分析极低组、极高组及歧义组的入组原因，指导科室改进。针对亏损组，重点分析科室内排名前5的病种，并找出具体原因。如：患者手术中所使用的高值医用耗材费用过高或使用不当；抗菌药物使用不合理，相关诊断也未体现患者并发症等疾病的严重程度；同类病种无统一的临床路径规范或入径率低；医师病案填写不准确或填写错误；术后并发症等因素导致入组错误、亏损严重等，同时给出相应改善方案。

2 实践效果

该院自2019年启动DRG病种成本核算与管理工作以来，各临床、医技乃至行政科室对DRG付费的理解度与重视度均得以提升。病案首页质量填写准确率由75%提升至90%；DRG分组进入歧义组、极高组及极低组的概率由30%降低至15%，其中，进入歧义组的比例下降幅度最为明显。在优化临床路径过程中，全院相关医疗服务效率及能力指标也得到进一步优化，如全院平均住院日缩短2 d左右，低峰值达7.5 d；时间消耗指数由0.96下降为0.80；费用消耗指数由0.99下降为0.96；CMI值由1.02上升为1.19。此外，患者满意度由75%提升至93%。

3 讨论与建议

3.1 制定临床科室个性化DRG管理方案

通过对每个临床科室DRG病种成本数据进行点对点分析，可找出临床科室存在问题并制定个性化DRG管理方案。

针对医院内部，管理方案大致可分为临床路径及病案填写两条主线，其中，临床路径主线主要涉及药品耗材控制、合理诊疗、费用结构改善；病案填写主线主要涉及规则指导及病案质控。药品管控方面，应重点关注辅助用药及抗生素类药物的合理使用，积极进行DRG背景下的处方点评。耗材管控方面，应分级分层管理，积极与厂商进行价格谈判，重点关注高值医用耗材使用必要性。针对高值医用耗材，应加强准入管理，做到促降价、严准入[3]；针对低值医用耗材，应强调规范化使用，动态管理与实时监督相结合，建立专人专职管理制度；针对高新技术耗材，可申请政策予以适当支持。合理诊疗方面，业务科室应依据国家版路径标准制定符合科室实际的临床路径，并严格按照入径要求进行规范化管理[4]。提升病案质量方面，需加强临床科室病案填写培训，涉及主要诊断、治疗方法(手术或介入)、重要治疗项目、其他诊断(并发症、合并症、伴随疾病)、年龄等患者信息不漏填、多填。资源配置方面，应注重大型设备的经济效益论证、综合评价与考核机制,注重人才评估与政策调整以及人员配置评估机制等。

针对医院外部，应在理清医疗服务项目价格与成本基础上，提高议价能力，分清管理性亏损与政策性亏损。同时，运用盈亏平衡点法，发现部分医疗收费项目无法达到保本点或新技术新业务等亟待开展，需要政策性支持，可提请政府相关部门适度提高医疗服务项目价格或运用财政补偿机制进行扶持。

3.2 合理规避成本管理风险点

公立医院想要真正做到提质增效，就必须降低成本消耗。而降低成本消耗的前提便是及时改进流程，即尽量去除无效成本。如在患者诊治过程中，应尽量去除不必要的检验检查项目，在减轻患者负担的同时，也为真正需要检查的患者节约时间；应尽量缩短患者就诊等待时间，特别是医技科室预约等待时间，尽量做到当天预约、当天完成。临床科室应积极推进日间手术业务，并在保障医疗服务与质量安全的前提下，尽可能缩短平均住院日；应减少耗材等物资的储存、变质、损耗、移动成本，运用SPD(即Supply供应、Processing加工、Distribution配送)耗材管理系统，尽量做到“零库存”；应规范医师、护理人员诊疗行为，加强技能培训，尽量减少操作失误；应合理进行人力资源配置，如鼓励高年资医师尽量开展高级别手术，提高医院整体诊疗难度系数，避免人才浪费。

3.3 完善成本管理考核机制

绩效是撬动临床行为的有力杠杆，完善的成本管理机制离不开考核指标的作用。可针对成本管理重点，结合国考指标[5]，分类别制定相关考核指标。

如针对药品管控，设置门诊人均药品费用、住院人均药品费用、药品合理使用率、抗菌药物使用强度4大类指标。其中，人均药品费用类指标中针对门诊、住院所有药品进行4种分类，分别设定不同权重计算药品费用，根据加权后的药品费用再计算各科室每月门诊人均药品费用和住院人均药品费用实际值。A类为性价比高、临床必需的药品；B类为性价比较高，临床必需或可替代的药品；C类为有临床价值但性价比不高，可替代的药品；D类为临床意义不确定或较小，价格较高的药品。药品合理使用率及抗菌药物使用强度根据全院目标值下降幅度制定每个临床科室的个性化目标值，每月由药学部进行评估，让科室真正重视辅助用药及抗菌类药物的使用规范。如针对耗材管控，设置可独立计费耗材占比及每床日不可计费耗材指标，分类别、有针对性地进行考核，因材施治，强化节约意识。再如针对设备购入成本管控，设置“投资回收期”指标，即∑科室各医疗设备单价/(月度执行收入×12)。投资回收期值越小，说明科室设备使用效率越高。通过该指标可有效控制盲目扩张。

4 应用局限

一是医疗项目作业模型的成本数据质量难以保证。首先，DRG分组及病案信息的准确性是DRG病种成本核算的基础[6]。DRG病种成本主要核算从诊断入院到按治疗标准出院过程中的全部支出，故病案首页填写有误必然影响到DRG成本核算结果的准确性[7]。其次，目前数据精细化程度无法与成本核算要求的数据精细化程度相匹配[8]。如医师、护士考勤无法区分到门诊、住院；开单、执行科室存在部分误差(主要体现在临床科室与手术室之间)；医院资产、面积、水电费等能源数据更新不及时或难以精确分摊等。

二是过度强调DRG病种成本可能导致医疗行为不规范。首先，部分医疗机构为降低成本，可能采取分解住院、推诿重患、缩减诊疗项目等行为，导致服务质量降低[9]。因此，在追踪DRG是否实现减轻患者费用负担的目标时，还需关注是否以牺牲患者医疗质量与安全为代价，是否妨碍或延滞了医院医疗技术进步等[10]。对此，可同时关注三/四级手术比例、CMI值等体现医疗技术水平的考核指标。其次，部分医疗机构为提高CMI值，获取更高的医保支付收入，可能导致低码高编的行为。最后，可能促使医疗机构将患者服务由住院向门诊转移，其中的合理度需要进行评估和把控。