白芳 陶海

泪器病是眼科的常见病和多发病[1-3]，包括泪道病、泪腺病、干眼、溢泪相关性疾病等，其中以泪道阻塞性疾病及干眼最多见。泪器病虽然属于眼科专业，但其知识体系特殊，与眼部、眼眶、鼻部等周边组织相关，一定程度上属于交叉专业。国内医科院校对泪器病相关专业教学大多未能给予足够重视，以至于虽然我国有大量的泪器病患者，但缺乏泪器病专科医生，这种情况在基层医院更是常见。由于缺乏完善的培训途径，基层医院的医生得不到足够的学习机会，使得大量的泪器病患者得不到良好的诊治，严重限制了我国泪器病诊疗水平的提高。本文对我国泪器病医生培养中存在的问题进行分析总结，并提出应对策略，为更好的培养泪器病专科医生提供参考。

1 我国泪器病诊疗现状及医生培训中存在的问题

1.1 关于泪器病的教学内容少而散，认知观念陈旧

在临床医学五年制和九年制眼科学教材中，关于泪器病的内容非常零散，对于疾病的概念、发病机制、诊疗等方面的内容描述比较粗略，未成体系。教师在授课过程中，对于眼科的教学往往更加重视热门专业和疾病的教学，而对于泪器病的教学非常少。在研究生学习阶段，导师更加注重对学生科研能力的培训，对临床能力的要求相对不高，学生也往往更加重视各自导师的专业方向，对于其他专业的学习浅尝辄止。我国专业的泪器病医生较少，许多院校没有泪器病专业的研究生导师，甚至有些院校没有泪器病专科医生。以笔者硕士研究生学习阶段为例，所在城市三所医学院校的十余家教学医院的眼科专业中，没有一位研究生导师的专业方向为泪器病，在博士学习阶段，所在城市的四所专业医学院校、近三十家教学医院的眼科专业中，仅有不足十位导师有泪器病教学背景。可见即使是研究生毕业的医学生对于泪器病的了解也可能很少。

在住院医师规范化培训（简称住培）过程中，眼科专业教材的一些内容仍然将泪器病与泪道病混淆，关于手术的讲解也较为粗浅。而医学生在住培基地进行临床学习时，一些大型三甲医院的住培基地病种齐全，有专业的泪器病科，临床教学和培训非常专业、全面，住培生在这里能够对泪器病形成直观、清晰的临床认识，反观一些条件一般的住培基地，其本身泪器病患者较少，带教老师对泪器病的认识不足，无法为住培生提供很好的教育。由上可知，目前我国关于泪器病教育的医学教育和培训均较少，限制了泪器病专业的学习及专科医生的培训。

泪器系统是一个包含维持泪液运行和功能的所有器官和结构的系统，从泪液的分泌、分布、排出，到泪液的成分和功能，涉及泪器的解剖和生理，涵盖疾病的发生、发展和转归的整体过程。在以往的观念中，泪器病往往仅指代泪道系统疾病，没有将泪器作为一个整体。随着对泪器疾病认识的不断深入，泪器病的概念延伸至今，涵盖了泪液分泌系统疾病、排出系统疾病及泪液相关疾病等。这一整体性的观念目前在大多数眼科教材中都还没有得到很好的体现，大多数眼科教学工作者对它也没有十分清晰的认知。长期陈旧的观念导致了现有的教材中关于泪器病部分的内容少而散旧，在一些眼科教材中，泪器病仅作为一种眼附属器疾病，对于疾病概念的扩展、发病的新认识以及新的治疗理念和方法，比如功能性溢泪的概念、异常神经相关性溢泪、泪器肿瘤、血泪、经泪小管内镜的使用及手术等在现有的眼科教材中提及甚少。

1.2 泪器病医生培养未成体系

相对于其他专业，泪器病尚没有体系化的培训机制。例如每年都会有专业的机构定期和不定期举办白内障超乳手术培训班、屈光手术培训班等，每年眼科年会期间也都会举办超乳、玻切等手术培训班，反观泪器病的专业培训机制和途径则相对缺乏。许多眼科医生在泪器病诊治方面的学习和实践都是摸石头过河，“自学成才”，甚至手术方面的资料是来自于厂家的说明书，导致陈旧的治疗方法一直被延续使用，落后和不规范的手术方法、各种不必要的破坏性手术、不规范的耗材，都严重影响了泪器病患者治疗效果，也打击了医生的信心，限制了泪器病专科医生的进步和提高。

1.3 其他因素

泪器病在治疗方法上以手术为主，手术培训需要大量的操作练习积累经验，但是由于部分泪器结构的可视性差，一些手术操作具有主观性，因此其学习周期长，也成为制约培养泪器病专科医生的因素。另外，在现有的培训教材和项目中，往往重医疗，轻技护，常常仅包含手术的培训，而对于特殊检查及护理内容几乎不涉及，使得专科培训不够全面。

泪器病是常见病，在基层医院和边远地区患者群体众多，对于基层医生而言，外出学习无论是经济成本还是时间成本均相对较高，有时不容易实现。在基层医院，有时一名医生需要完成好几名医生的工作，难于抽身外出学习，也成为限制基层医院专科医生培训的因素之一。

2 泪器病培训中面临问题的应对策略

2.1 编写权威的泪器病教学资料

理论是实践的基础，目前培养泪器病专科医生所面临的问题之一是缺乏泪器病专业的培训教材和指导，因此编写和推广泪器病专业书籍及临床指南十分重要。随着泪器病被逐渐重视，中国中西医结合协会眼科分会于2011 年最先成立了我国第一个泪器病专业学组，中国医师协会眼科医师分会泪器病专委会也于2019 年成立了泪器病专委会，这些学术组织中有国内泪器病专业的翘楚，他们已经编写了例如《实用泪器病学》及《泪器病诊治新进展》等专业书籍，并且翻译了大量的国外优秀的泪器病专著，这些专著注重临床，以疾病为中心，涵盖医技护；以手术为主题，介绍不同的手术方法，这些都可以作为泪器病专科医生培养的资料推广学习。

专家共识及临床指南对于指导临床工作具有重要的意义，符合我国国情的泪器病专家共识及临床方案也可以作为培养泪器病专科医生的重要参考资料。目前中国医师协会和中西医结合学会已经牵头编写了《中国内镜泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎专家共识（2020年）》[4]《中国先天性鼻泪管阻塞诊疗专家共识（2021年）》[5]《双泪小管置管术治疗泪道阻塞的临床方案》[6]等专家共识和临床方案，还有一些关于国内外干眼的专家共识和临床指南[7-9]，但相对于其他眼科专业，泪器病方面的专家共识和临床指南尚少，需要组织专家以疾病为核心，以手术为核心，系统性地制定编写计划。

目前在我国医学院校、医师规范化培训及继续医学教育的教材中关于泪器病的内容少而陈旧，由中国医师协会牵头，联合各大医学专业院校，编辑整理出版泪器病诊治专业教材、对现有教材中关于泪器病的内容进行修正和补充，注重医、技、护联合教学，组织医疗、特检及护理专业人士共同编纂，全方位提升学生的理论知识水平和临床诊治能力。

2.2 建立专业培训机构和泪器病专科医生认证机制

2.2.1 建立正规的培训机制和机构

正规的培训机制和机构能为培训提供良好的支持。2008 年原武警总医院（现解放军总医院第三医学中心）成立了我国第一个专业的泪器病诊治中心，此后一些三甲医院也相继建立了泪器病科或泪器病中心。由中国医师协会眼科分会牵头，对具有教学资质的全国各大泪器病中心进行考察，根据培训机构的资格认证标准，对其软件及硬件进行审查，对通过审查的泪器病中心给予培训资格认证，授权其开展正规的专科医生培训，并定期对其进行检查，确保其能为学员提供良好的培训。通过审查的泪器病中心在医师协会眼科分会的统一领导下，有序开展定期专科医生培训。

有资质的专业机构组织可开展形式多样的线下教学培训，包括学术会议和培训班。由中国医师协会眼科分会牵头，集中全国顶尖的教育资源，开展全国性泪器病学术会议，交流最新的诊治理念。由中国医师协会统一协调，由通过审查的全国各大医院的专业泪器病诊治中心定期开展短时间培训班，注重实际应用，注重操作培训，开展尸头解剖学习，也能在泪器病专科医生的培养中发挥重要的作用。

2.2.2 建立考核机制及泪器病专科医生认证机制

由中国医师协会牵头，建立泪器病专科医生考核和认证机制，对完成专科培训的泪器病医生，在通过统一的考核后颁发培训结业证书及泪器病专科医生认证书，以证明其具有泪器病专科诊治能力。对于一些需要特殊设备投入的手术，如经泪小管内镜的泪道手术及经鼻内镜的泪道手术，在经过专业培训和考核获得资格认证后，授予资格认证证书，证明其具有该手术的资质和能力。

2.3 拓展培训途径，研发泪器病教学辅助系统

2.3.1 拓展基于互联网的线上培训途径

互联网时代的到来带给传统教学培训巨大的冲击，许多培训机构开始探索借助互联网完成线上理论教学。在外科领域，模拟训练已经在国外的住院医师培训中开始实施。基于网络的会议和讲课节约了学员的交通成本，使他们能够随时随地方便快捷地学习最新的知识，并能与各地学员进行交流[10-11]。一些全球性的医学教育网络[12]和学习平台已在世界各地不同地区的临床医生培训中进行了试点，并且证明其实用性好，培训效果理想[13]。基层医院泪器病患者较多，因此远程教育以及学习平台的建设对于基层医院医生的培训更有优势。由中国医师协会牵头，联合有培训资质的医院和机构，借助互联网建立全国的泪器病医生培训平台，以讲座、幻灯片等传统教学材料为基础，以教学视频为补充，进行理论授课，之后以临床病例进行模拟教学和训练，最后通过考核评估学员培训效果。还可以建立网络虚拟的泪器病专科，使用在线网站和视频教学，每周评估，参加线上讲座，准备云查房演示，指导撰写研究文章，并通过模拟体验模拟眼科云会议等[14]。远程教学平台能够使基层学员便捷地学习理论知识，基于场景的病例能够使学员接触到平时难于接触的病例，提升学员理论联系实际的能力，同时云查房和云讨论又能开拓学员的思路。在泪器病学习平台中建立手术视频库，选择优秀的手术视频进行教学展播，并鼓励基层医生将自己的手术视频上传平台，接受专家点评和指导，提高手术技能。本院泪器病中心已经尝试开展了线上教学模式，培训效果理想，期待在中国医师协会的带领和统一规划下，实现线上培训的正规化和常态化。

2.3.2 研发适合于泪器病教学和培训的现代化教学辅助系统

由有培训资质和具备软硬件条件的机构和单位开发手术培训模型及手术培训软件。三维打印（3 Dimensions Printing，3D Printing）模拟手术培训系统已经被应用在许多外科专业的手术培训中，在眼科培训中也已经开始被应用[15-16]。由于泪器病的解剖特点，在做泪道探通检查及治疗时，其可视性差，常常会出现探入黏膜下或者探入旁路的情况，因此对于模拟泪道手术训练的需求量很大。开发基于国人头面部特征的3D 打印模型对于泪器病医生的培训非常有必要。目前3D 打印技术已经可以打印出软硬结合的组织结构，通过CT 采集泪道结构数据，模拟正常和异常的泪道结构，学员通过在模型上练习，能大大减少实操术中发生不良事件的概率。

在手术和操作培训过程中，利用基于计算机深度学习的AI 技术，建立以标准化手术过程为参考的操作评估系统，学员在模拟系统中练习或实际操作过程中，由AI 辅助系统对学员的手术水平进行评估和分类，评估其在手术期间执行某些特定步骤的能力[17]，并且能监视学员在手术中的技能操作，以防止不良的手术结果[17-18]。

VR 技术即“虚拟现实”，目前外科医生手术培训系统已经开始应用VR 技术[19-20]，VR 辅助的泪道手术培训系统也在开发之中。借助VR 技术，模拟手术镜头和多种泪器病病情，学员通过模拟手术和在线评估，提升手术技能。在VR 模拟训练过程中，教师设计标准方案，提供类似临摹的拟合学习模块，帮助学员实现从临摹到自如操作的过渡，提高手术技巧。

3D 打印模型、AI 培训系统及VR 技术等多种技术的结合，能够比较全面地提升学员的实际操作和手术能力。学员通过3D 打印模型练习操作和手术技巧，通过AI 技术进行评估，给出提升手术能力的建议，通过VR技术模拟多种手术场景，提升学员对于手术的整体认知。

3 未来与展望

我国泪器病医生的培训还常常停留在看书教学的阶段，缺乏实际的指导，手术技巧往往需要长时间的临床积累。泪器病患者在基层医院群体众多，当下患者自我保护意识增强，医疗环境欠佳，导致对年轻医生的培训存在许多困难。借助专业机构的培训资源，组织线下学习，建立网络平台，拓展线上学习途径，借助先进的3D打印技术、AI 技术及VR 技术提高培训效率，有助于提升对泪器病专科医生的培训效果。