唐雪 杨裕佳 钟琳 朱笔挥 王荣臣 邱逦 唐远姣

肌肉骨骼超声（musculoskeletal ultrasound，MSKUS）又称肌骨超声，是将超声技术应用于肌肉骨骼系统的一门独立的超声诊断与治疗技术[1]。随着超声技术的发展，高频肌骨超声可以清晰显示皮肤皮下软组织、肌肉、肌腱、韧带、滑囊、关节、神经等结构，是许多疾病诊断及鉴别诊断的首选方法[2-4]。肌骨介入超声是指在超声引导下对肌骨疾病进行精准的可视化治疗，是近年来新兴的超声亚专业，具有分辨率高、治疗效果好、副作用少等多种优点，已在风湿免疫科、康复科、骨科等多个临床领域推广应用[5-7]。但是，肌骨介入超声对操作者依赖性强，还要求操作者掌握广泛而扎实的肌骨系统解剖、病理生理等理论知识，因此培养周期长，无法满足目前巨大的临床需求。文章就肌骨介入超声医师培养方法进行总结和探讨，旨在缩短肌骨介入超声医师的培养时间，提高肌骨介入超声医师的诊断和治疗水平，满足日益增长的临床需求。

1 扎实的超声理论知识是成为肌骨介入超声医师的前提

要想成为合格的肌骨介入超声医师，首先需要成为合格的超声诊断医师，因此需要掌握扎实的超声理论知识。一方面，要掌握超声成像的基本原理和特点，包括超声波的基本物理特性、声阻抗的形成、超声成像的原理及诊断基础、超声成像系统的基本参数、超声成像的模式、多普勒效应和多普勒超声成像技术、超声波的生物效应、超声探头的选择等；另一方面，要掌握超声伪像形成的基本原理并识别超声伪像。超声伪像是指声像图上出现的与被检测物体不相符合的、不能代表真实声学界面的回声。常见的超声伪像包括声影伪像、后方回声增强伪像、边缘回声失落伪像、混响伪像、彗星尾彗星等。正确识别这些伪像能够更好地帮助超声医师准确诊断疾病。特别值得一提的是各向异性伪像（anisotropy），它是肌骨超声检查的最常见和最重要伪像，是指由于超声入射角度的变化会导致的组织回声改变，常见于肌腱或韧带附着处，可以通过变换角度来识别和避免。由于肌骨超声是一门对操作要求性极强的技术，因此医师常常重视操作的重要性，而忽视了对超声理论知识的学习[8]。但是，没有扎实的理论知识作为基础，就无法掌握相应知识的原理，往往是知其然，不知其所以然，就无法实现真正的进步。

2 广泛的肌骨超声解剖知识是成为肌骨介入超声医师的必要条件之一

肌骨超声涉及广泛的临床领域，包括皮肤科、风湿免疫科、康复科、骨科、神经内科等多个临床领域，因此需要掌握广泛的肌骨超声解剖知识。如皮肤科所涉及的银屑病、硬皮病、天疱疮、鲜红斑痣等，需要肌骨超声医师掌握正常皮肤的解剖结构，包括表皮层、真皮层、皮肤附属器、皮下层等相关解剖知识；风湿免疫科所涉及的包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎在内的炎性关节病需要肌骨超声医师掌握多个正常关节的解剖结构，包括关节头、关节囊、关节腔、关节窝、关节软骨等相关解剖知识，且每个关节各有其解剖的特殊性。由于炎性关节病常常累及关节周围肌腱及其腱鞘，因此，还需要掌握各个关节周围的肌腱、滑囊等结构的解剖知识；康复科所涉及的肩周炎、肌筋膜炎等需要掌握关节及其周围肌腱、滑囊、皮下软组织的正常解剖结构知识；骨科所涉及的骨关节炎、骨关节运动损伤等需要掌握正常关节、肌腱、韧带等正常解剖结构；神经内科所涉及的神经卡压、神经炎等需要掌握神经、血管、支持带等正常解剖结构，包括神经的组成、各个神经的位置及走行、各个神经容易发生卡压或炎症的部位及原因等。因此，掌握广泛的解剖知识是成为一名合格的肌骨介入超声医师的必要条件。

3 掌握肌骨超声操作技巧是成为肌骨介入超声医师的必要条件之一

与腹部、甲状腺、乳腺等器官的超声扫查类似，不同部位的肌骨超声检查需要不同的操作技巧。总体来讲，肌骨超声的常见的操作技巧包括“跟趾”“偏转”“平移”“旋转”“三脚架技术”“浮起探头”等[8]。但是，不同部位的扫查需要用到的扫查技巧不同。如扫查皮肤病变，常见包括鲜红斑痣、表皮样囊肿、毛母质瘤等，可以应用导声垫或在病变表面涂抹大量耦合剂作为透声窗增加探头与皮肤的距离，从而使病变显示得更加清晰；扫查肱二头肌长头腱时，需要患者的前臂最大程度旋后，并且探头尽量与肌腱保持垂直；扫查肩关节少量积液时，需要扫查肩关节的后间隙，而扫查膝关节的少量积液时，需要扫查膝关节髌上囊；判断患者是否具有腕管综合征，可以从前臂正常正中神经开始扫查，由近到远扫查至腕部正中神经；检查臂丛神经时，可以先扫查甲状腺横断面，然后探头向外侧移动，找到位于前斜角肌和中斜角肌之间的臂丛神经；检查髂胫束时，可首先将探头置于胫骨近端可触及的Gerdy 结节（胫骨外上髁结节），然后显示附着于Gerdy 结节的髂胫束；判断硬皮病患者的皮肤层、皮下脂肪层及肌肉厚度是否发生改变，可以与对侧或者其旁正常部位相对比。此外，无论扫查肌骨系统哪个部位，都要掌握识别和避免各向异性伪像的技巧。

4 识别肌骨系统正常和异常声像图是成为肌骨介入超声医师的必要条件之一

识别肌骨系统正常声像图和异常声像图是准确诊断疾病的前提。肌骨系统由于解剖结构及功能的特殊性，不同结构的正常和异常声像图具有各自的特殊性。具体来讲，如：正常情况下，膝关节髌上囊会有少量积液，但厚度一般在5 mm 以内，因此，厚度大于5 mm 的髌上囊积液才是异常声像图；正常指间关节可有少量积液，厚度一般在1 mm 以内，也可以没有积液，这些声像图可以认为是正常声像图，不用向临床提示；正常肱二头肌长头腱周围可有少量积液，一般厚度在2～3 mm以内，且多集中于内侧，若厚度超过2～3 mm，或集中于外侧，则认为是异常声像图；肌腱、神经是乏血供组织，因此正常情况下，肌腱、神经内探测不到血流信号，若探测到血流信号，则提示为异常声像图。这在网球肘、高尔夫球肘、腕管综合征的诊断中是较为重要的声像图特征；人体很多滑囊为潜在的滑囊，正常情况下无法显示，只有在病理情况下，超声才能显示其内的积液或滑膜增生，包括鹰嘴滑囊、髌前滑囊等，因此超声若显示以上滑囊积液或滑膜增生，则提示滑囊炎的发生；一般来讲，正常足底筋膜厚度小于4 mm，若厚度超过4 mm，或与对侧相比厚度超过20%，则提示足底筋膜炎的发生[9]。因此，在对上述结构进行肌骨介入治疗之前，需掌握其正常和异常声像图的必备理论知识。

5 理解疾病的病理生理过程是成为肌骨介入超声医师的必要条件之一

要想对疾病进行合理准确的超声引导下介入治疗，需要深刻理解疾病的病理生理过程。如痛风性关节炎是由于尿酸盐结晶沉积在关节及周围导致的炎症。由于尿酸盐结晶的沉积到关节内，导致关节内痛风石的形成，从而形成超声所见的“暴风雪”征；由于尿酸盐结晶沉积到关节软骨表面，从而形成超声所见的“双轨征”[10]。在疾病的早期，怀疑痛风性关节炎时，肌骨介入医师可以在超声引导下进行抽液，在缓解患者的关节肿胀的同时，还可以在关节液内寻找尿酸盐结晶，从而进行病因诊断。但是，类风湿关节炎时，由于患者关节的自身免疫性炎症，患者亦常常表现为关节腔积液或滑膜增生，如果仅在超声引导下抽吸关节腔积液，而不对患者进行系统治疗，那么患者的关节腔积液会迅速复发，不仅起不到治疗作用，还可能增加患者感染的风险。然而，化脓性关节炎或结核性关节炎脓肿形成时，需要肌骨介入医师尽快对患者进行关节抽液治疗。在缓解关节炎症的同时，对关节液进行致病菌的培养和药物敏感实验，有助于提高治疗效果。又比如，足底筋膜炎是足跟疼痛的最常见原因之一，其本质上是由于足底筋膜的慢性、非特异性的退行性改变所致，超声可以表现为足底筋膜增厚、回声减低，边缘模糊等。因此，可以在超声引导下进行局部的激素注射治疗，从而达到治疗效果[11]。

6 掌握超声引导下穿刺的一般知识是成为肌骨介入超声医师的必要条件之一

超声引导下穿刺诊断和介入治疗能够精准地实现诊断和治疗目的，应用较为广泛，特别是在甲状腺、乳腺等的诊断和治疗方面，得到了临床医师普遍的认可[12-13]。要想成为一名优秀的肌骨介入超声医师，掌握超声引导下穿刺诊断和介入治疗的一般知识是非常必要的，也是肌骨介入诊断和治疗的前提和基础。由于甲状腺、乳腺结构相对更为简单，且超声医师对相关疾病的诊断较为熟悉，因此，在进行肌骨介入诊断和治疗之前，可以通过学习超声引导下甲状腺及乳腺的穿刺诊断和治疗来掌握介入诊断、治疗的一般知识。这些知识包括不同疾病穿刺的适应证和禁忌证、穿刺针的选择、穿刺点的选择、穿刺路径的选择、取材部位的选择、穿刺术后的护理、如何减少术后出血等并发症的发生等。值得一提的是，超声引导下介入诊断和治疗需要医师掌握熟练的介入治疗手法，这就需要医师掌握探头与穿刺针之间熟练配合的技术。因此，需要超声医师进行大量练习，才能有所进步。

7 熟练掌握急救和抢救知识是成为肌骨介入超声医师的必要条件之一

掌握急救和抢救知识的重要性在于保护和拯救生命。介入诊断和治疗存在一定风险，如部分患者可能对麻醉药物存在过敏反应、部分患者精神紧张，可能存在晕针反应，部分患者出血风险较大等，因此肌骨介入医师必须掌握急救和抢救知识，当患者发生上述风险时，才能在第一时间对患者采取相应的抢救治疗措施，减少和避免伤害的发生。同时，掌握急救和抢救知识也能够提升超声医师的自信心，为患者提供更好的保护。超声医师可以通过参加相应的讲座和视频学习、在模拟人身上练习和考核、到急诊科现场学习等方式掌握急救和抢救知识。当然，在进行急救和抢救的过程中，应该与护士相互配合，进行相应的处理，必要时还需第一时间联系急诊科，由急诊科医师进行相应处理，同时护送患者至急诊科进行相应的观察和处理等。

8 掌握超声新技术是成为肌骨介入超声医师的有利条件

随着超声新技术的不断发展和日新月异，肌骨介入超声医师应当不断学习，掌握超声新技术，才能更好地为患者服务。掌握超声新技术可以提高专业技能和知识储备，提高专业水平。超声新技术联合肌骨介入治疗能够有效地提高对疾病的治疗效果。如近年来超声探头频率不断增加，对浅表组织的显示更加清晰，特别是甚高频超声的出现，部分频率可达50 MHz，能够清晰显示皮肤的表皮层、真皮层、指（趾）甲等结构[14-15]，为超声引导下对上述结构进行介入诊断和治疗提供了可能；超声造影能够更加清晰地显示组织的血供情况，如关节超声造影能够清晰地区分关节积液和炎性滑膜，能够更为精准地为关节滑膜活检提供位置，从而提高活检的成功率和有效率[16-17]。此外，近年来兴起的超声弹性成像，特别是剪切波弹性成像能够定量评估组织的硬度，筛选出组织硬度异常的部位[18-19]，有望在筋膜炎、肌炎等疾病方面提供更为精准的肌骨介入治疗区域和位置。

9 不断更新知识、关注最新进展是成为肌骨介入超声医师的必要条件

医师在不断地临床实践中，通过不断地总结临床经验，可以不断地更新知识，获得临床经验。想要成为优秀的肌骨介入超声医师，需要不断地更新知识、关注最新进展。如静脉畸形是最常见的先天性血管畸形，手术切除治疗是传统的治疗方法，但术后容易复发，且易导致瘢痕的形成，治疗效果不理想。畸形血管内硬化剂治疗已成为静脉畸形最常用的治疗方式，具有创伤小、无瘢痕形成，治疗效果好等优点。最初的硬化治疗在盲视下进行操作，治疗效果很大程度取决于操作者的临床经验。随着技术的革新，超声引导下静脉畸形硬化剂治疗能够清晰地显示畸形血管的位置及范围、血流的速度和方向，有助于选择进针的位置和药物注射的流向，实现靶向、精准的治疗，是静脉畸形安全、有效的治疗方法，被推荐用于静脉畸形的一线治疗[20]。超声医师可以通过查阅相关文献、参加学术交流、报名相关继续教育课程、进行临床研究和论文撰写等方式不断更新知识，了解最新进展，这些都有助于成为优秀的肌骨介入医师。

10 能够持之以恒是成为肌骨介入超声医师的必要条件

职业的特殊性要求医生需要有耐心、毅力和恒心，通过不断的学习、实践来提升自己的专业技术。如前所述，要想成为合格的肌骨介入超声医师，需要储备大量的解剖、超声、病理生理等知识，在实际的临床操作过程中肯定会遇到多方面的实际困难。因此，决定成为肌骨介入医师之前，要有遇到诸多困难的心理准备，更为重要的是，医师需要具备敢于克服困难的勇气、战胜挫折的信心及持之以恒的毅力。遇到困难和挫折时，不要气馁，更不要轻言放弃，可以通过查阅相关书籍、阅读相关指南或向高年资医师请教等方式，找到解决问题的方法，从而取得更大的进步。只要长期坚持，反复练习，就一定能够学有所获，成为合格甚至是优秀的肌骨介入超声医师。

综上所述，成为一名优秀的肌骨介入医师首先需要注重学员的超声理论知识、肌骨超声解剖知识、疾病的病理生理知识、超声引导下穿刺和介入的一般知识及急救、抢救知识的培养，其次需要注重对学员肌骨超声操作技巧和识别肌骨系统正常和异常声像图能力的培养，同时需要学员自身关注超声新技术和新进展，提升诊断和治疗水平。