周娅楠，李 丽，胡守紫

我国癌症发病率和死亡数持续上升，2020年新增癌症病例约457万例，占全球新发癌症总人数的23.7%；癌症死亡病例约300万例，占全球癌症死亡总人数的30.0%；新发和死亡人数均位居全球第一[1]。近年来，随着癌症治疗方法的多样化，癌症病人生存期较过去有所延长。目前，化疗仍是晚期癌症最有效的治疗方法之一，但化疗药物会引起多种毒副反应。受癌症疾病症状及长期化疗的影响，癌症病人会出现一系列生理、心理的负面状况。美国国立综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)将癌症病人可能出现的一系列心理问题称为癌症相关心理痛苦，并将心理痛苦列为继体温、脉搏、呼吸、血压和疼痛之后的第六大生命体征[2]。心理痛苦是指由多种因素引起的不愉快的情感体验，是一个连续性过程，可以表现为悲伤、害怕等常见的情绪反应，也可以表现为焦虑、恐惧、抑郁、精神危机等严重的心理障碍，心理痛苦程度对癌症病人感知躯体症状、正确应对抗癌治疗等方面具有重要影响[3]。本研究旨在了解恶性肿瘤化疗病人的症状负担及心理痛苦状况，并探讨心理痛苦的影响因素，为制定针对性的干预措施提供理论依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用整群便利抽样的方法，选取2021年9月—2021年12月在上海市某三级甲等医院肿瘤科257例行化疗的病人作为研究对象。纳入标准：病理诊断为恶性肿瘤的病人；正在接受化疗的住院病人；病人年龄≥18岁；美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分0～3分的病人；病人意识清楚、知晓病情并同意参加本次调查；病人具有良好的语言沟通和理解能力，能配合调查者完成问卷。排除标准：合并有其他恶性肿瘤或并发症的病人。

1.2 研究工具 ①一般资料调查表：自行设计的一般情况调查表包括一般人口学资料(如性别、年龄、婚姻状况、居住地、学历、性格等)和疾病相关资料(如诊断、癌症分期、共病数量、患病时长、ECOG评分、营养NRS 2002评分、自感疾病严重程度等)。②心理痛苦管理筛查工具(Distress Manage Screening Measure，DMSM)：源量表由Roth等[4]于1998年编制，由张叶宁等[5]翻译成中文版并进行跨文化调适，包括心理痛苦温度计(Distress Thermometer，DT)和问题列表(Problem List，PL) 两部分，可用于快速评估癌症病人的心理痛苦，具有良好的重测信度(r=0.77，P<0.01)[6]。DT采用0～10分评分，0分表示无痛苦，10分表示极度痛苦，评分越高表示病人心理痛苦越严重；病人DT≥4分为有心理痛苦[6]。PL包括5个维度，共40个条目，指南提倡使用者根据实际应用场景修订问题列表[7]。课题组对PL部分条目进行了调整，修订后包括身体问题(22个条目)、实际问题(6个条目，将“做饭”和“整理家务”合并为“持家”)、家庭问题(5个条目，增加了家庭健康问题)、情绪问题(6个条目)和宗教问题(1个条目)。40个条目均以“是”或“否”作答，分别计“1分”或“0分”。各维度总分除以该维度条目数得出该维度的平均分，得分范围为0～1分；得分越高表示病人在此维度的问题越多。③埃德蒙顿症状评估量表(Edmonton Symptom Assessment Scale，ESAS)源量表由Bruera等[8]于1991年编制，包括9个既定症状和1个可选症状，可用于评估癌症病人常见的躯体和心理症状。各症状均采用0～10分评分，0分表示无症状，10分表示所能想象到的最严重程度；病人选择一个最能代表自己主观感受的数字，数字越大表示症状越严重。课题组在Hannon等[9]研制的ESAS-CS基础上考虑调查对象多为肝胆肿瘤病人，借鉴Dong等[10]在胃肠道疾病病人中的研究结果，增加了“皮肤瘙痒”症状。上述研究[9-10]中，ESEA的Cronbach′s α系数分别为0.71和0.80。课题组修订后的ESAS包括疼痛、疲乏、瞌睡、恶心、食欲下降、气短、皮肤瘙痒、便秘、失眠、焦虑、抑郁、幸福感下降12个既定症状和1个可选症状，本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.813。

1.3 资料收集方法 由研究者向调查对象详细介绍调查目的、填写方法，由调查对象亲自填写问卷；对于年龄较大、视力较差或书写不便的调查对象，由研究者当面询问调查对象。调查问卷当场回收，及时检查、纠正漏填项目，填表时间10～15 min。对于回收的问卷，研究者查阅病历，当日完善疾病相关资料信息。共发放问卷257份，回收有效问卷257份，有效回收率100% 。

2 结果

2.1 癌症化疗病人一般资料 参与调查的257例癌症化疗病人中，男144例，女113例；年龄23～78(58.41±10.75)岁；肝胆肿瘤136例，非肝胆肿瘤121例；140例病人伴有其他疾病(包括糖尿病、高血压、冠心病及慢性阻塞性肺部疾病等)；癌症Ⅳ期210例。

2.2 癌症化疗病人心理痛苦得分 257例癌症化疗病人心理痛苦得分为3.00(1.00，5.00)，详见表1。

表1 257例癌症化疗病人心理痛苦及问题列表各维度得分情况(n=257) 单位：分

2.3 化疗病人心理痛苦程度 有心理痛苦的病人(DT≥4分)114例(44.36%)，无心理痛苦病人143例(55.64%)。

2.4 化疗病人心理痛苦问题情况 257例癌症化疗病人，心理痛苦问题列表40个条目中检出总数量范围为0～29个。单一问题检出率从高到低依次是担忧152例(59.14 %)、恐惧129例(50.19%)、紧张125例(48.64%)、疲乏104例(40.47%)、悲伤91例(35.41%)。

2.5 化疗病人心理痛苦情况的单因素分析 非参数检验结果显示，不同患病时长、有无并发症、自感疾病严重程度、营养NRS 2002评分、ECOG评分的化疗病人心理痛苦情况比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 不同特征癌症化疗病人心理痛苦情况比较(n=257) 单位：例

2.6 癌症化疗病人心理痛苦情况与症状负担相关性分析 257例癌症化疗病人的ESAS评估结果显示，症状发生频率前3位分别是幸福感下降168例(65.37%)、疲乏167例(64.98%)、食欲下降161例(62.65%)。Spearman秩相关分析显示，257例癌症化疗病人DT评分与ESAS中疼痛、疲乏、瞌睡、恶心、食欲下降、气短、便秘、失眠、抑郁、焦虑、幸福感下降评分呈正相关(P<0.05)。详见表3。

表3 257例癌症化疗病人心理痛苦与症状负担相关性分析(r值)

2.7 癌症化疗病人心理痛苦影响因素的Logistic回归分析 以化疗病人心理痛苦评分作为因变量，将病人一般资料及ESAS中有统计学意义的单因素作为自变量，按照进入模型α=0.05、退出模型α=0.10 的水准行Logistic回归分析。自变量赋值方法见表4。结果显示，化疗病人的患病时长、疼痛、食欲下降、焦虑、幸福感下降是影响其心理痛苦的重要因素(P<0.05)，详见表5。

表4 自变量赋值情况

表5 癌症化疗病人心理痛苦影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 癌症化疗病人心理痛苦情况 本研究结果显示，癌症化疗病人心理痛苦得分为3.00(1.00，5.00)分，处于中等以下水平，心理痛苦检出率为44.36%(DT≥4分，114/257)。心理痛苦水平及心理痛苦检出率与李宁等[11]对恶性肿瘤住院病人的研究结果相似，低于国内学者对于乳腺癌及消化道肿瘤化疗病人的研究[12-14]。这可能是因为不同类型恶性肿瘤的患病群体、预后、症状、治疗方式等有比较大的差异，给病人造成的体验也不一样，因此不同种类的癌症病人的心理痛苦水平及心理痛苦检出率有差异。

3.2 影响癌症化疗病人心理痛苦的因素

3.2.1 患病时长 本研究结果显示，患病时长是癌症化疗病人心理痛苦的影响因素之一。原因可能是患病时间越长，病人遇到的问题、困难与事件越多，心理痛苦程度也会增加。癌症病人在治疗过程中会主动寻求有效解决问题的方法与途径，以获得更好的治疗和照顾、更佳的身心健康与生命质量。现如今，癌症的治疗方法日益增多，生存期也较以往明显延长；癌症经过抗肿瘤综合治疗后，可以有效抑制恶性肿瘤的生长、侵袭与转移等，使肿瘤细胞长期处于休眠状态，与机体保持相对平衡，许多病人经过一段时间的治疗后可能与肿瘤长期共存。但在这个过程中，病人也会逐渐认清治疗的有限性、亲身感受生命质量的衰退，以及遭受经济、养育子女、孝敬老人、社会角色等多方面的压力，这些都会给病人的身心带来负荷和挑战。因此，患病时长是癌症化疗病人心理痛苦的重要影响因素。

3.2.2 疼痛与食欲下降 癌症的治疗过程中往往伴随着一系列的不适症状[15]。疼痛是困扰癌症病人最常见也是最难忍受的症状之一，给病人带来巨大的身心痛苦，是导致抑郁、自杀等不良结局的高危因素[16]。疼痛严重影响癌症病人的生命质量，给病人带来巨大的内心煎熬；及时、有效、规范地对癌痛病人进行疼痛控制，是帮助病人改善生命质量的重要途径，也是帮助病人获得身心灵安宁的有效方法[17]。医护人员应加强对疼痛的关注，对病人及其家属进行癌痛相关知识和理念的宣教，对于癌症病人进行常规的癌痛筛查，尽早发现癌痛，对癌痛进行全面准确量化评估，实施规范化、个体化治疗，有效控制癌痛，对止痛药物的不良反应尽早给予干预处理，对癌痛病人做好全方位的过程管理，积极协助癌痛病人达到生活质量最优化，以减轻癌症化疗病人心理痛苦[18-19]。

食欲下降是癌症化疗病人的常见症状，分析其原因可能与肿瘤导致下丘脑摄食调节中枢及大脑皮质食物刺激中枢功能受损、肿瘤组织释放抑制食欲的活性物质和化疗药物导致消化系统损伤等有关[20-21]。长期的食欲下降会引起癌症化疗病人营养不良、疲乏、机体免疫功能下降及恶病质等不良后果[22]。临床中应对癌症化疗病人进行常规的营养风险筛查，提倡以营养师为主导的多学科团队管理，对身体素质允许的病人鼓励其进行有氧运动，并结合针灸理疗、穴位按压及药物应用等改善其食欲[23]，提高其生活质量。

3.2.3 焦虑与幸福感下降 本研究结果显示，焦虑与幸福感下降是癌症化疗病人心理痛苦的影响因素之一。叶艳欣等[24]研究表明，焦虑与幸福感低是癌症化疗病人的核心症状群之一，是影响癌症化疗病人心理痛苦的重要因素。焦虑与幸福感是癌症化疗病人在心理方面的主观感受，癌症化疗病人受疾病及化疗的影响，既给病人带来生理上的创伤，同时也给病人心理造成不良影响，使其焦虑程度增加，幸福感受度降低。长期的焦虑和低幸福感可导致病人产生心理性疾病，临床医护人员需关注癌症化疗病人的心理状况，鼓励其及时表达、宣泄消极负面情绪，指导病人采取积极的方式应对疾病及不良情绪[25]。及时对病人的心理情绪状况进行评估，尽早发现异常情况，给予个体化的干预措施，必要时寻求专业心理咨询师的帮助，降低心理困扰程度，提高心理健康水平及幸福感受度。

3.3 本研究局限性 本研究的调查对象均来源于1所三级甲等医院，且多为肝胆肿瘤病人，样本代表性不够全面，后期应进行多中心大样本调查研究，使研究结果更有代表性。本研究的研究工具均为自评工具，病人可能高估或低估自己的状况，结果可能存在一定的偏倚，后期应考虑添加他评工具，使结果更加客观；此外，调查中病人对问题列表中的“物质滥用”存在误解，一般理解为“物质成瘾”，导致病人自评过程中未能如实报告“物质滥用”相关困扰，影响了调查结果。本研究仅报告了横断面调查结果，心理痛苦和症状负担是动态变化的，应对调查对象进行随访跟踪，实施长期的动态追踪测评，使数据更加连续、完善。

4 小结

癌症化疗病人通常伴随着多个症状，对其症状提倡多学科联合管理，减轻癌症化疗病人症状负担，同时动态评估其心理痛苦水平及影响因素，采取个体化的护理干预措施，引导病人以积极的心态应对疾病和症状，协助其达到生活质量最优化的目标。