黄亚文，李雪婷，朱淑娟，郭 洁

近些年，儿科重症监护室(paediatricintensivecare units,PICU)的患儿比例逐年增加。然而随着儿科医疗技术的进步，儿科重病存活率大幅提高，当不再需要重症监护时，患儿会从PICU转移至普通病房，因此转移过渡期逐步成为PICU的另一护理重点[1]。在此期间患儿及其父母需要适应陌生的医护环境，过渡期的变化(如护理人员配置比例的降低以及患儿与监控设备的分离)不仅可能影响患儿治疗依从性，导致住院时间延长，也会对患儿父母造成心理压力，易产生情绪不安全感[2]。迁移应激是指患儿照顾者在未做好从PICU转出到普通监护病房的过渡阶段所表现的紧张、焦虑情绪，以及失眠、胃肠功能紊乱等不良身心反应[3]。研究表明，约75%的父母在患儿PICU转移过渡期发生迁移应激[4-5]，且部分父母在过渡期后也可能会遇到与照顾患儿困难有关的无助和被遗弃感。患儿父母较高的迁移应激会影响自身在照顾期间的身心健康与生活质量[3]。不仅如此，患儿在与父母互动过程中能够识别父母的态度、恐惧和担忧，这会加剧患儿的紧张不安，进而可能导致病情的反复或恶化[5]。根据系统性交易模型[6]，在患儿照顾期间父母可以作为一个整体而不是个人做出反应，其中二元应对是指成对关系中的成员能够彼此相互帮助与支持，以应对共同的压力源。多项研究表明，在面对疾病威胁时，夫妻之间的二元应对可增进彼此的问题沟通能力[7]与创伤后成长[8]，减少抑郁等情绪问题[9]。目前少有研究涉及PICU患儿父母的二元应对情况，尚不清晰夫妻在患儿转移期间的二元应对是否能够缓解彼此的迁移应激。本研究旨在分析PICU过渡期患儿父母的二元应对和彼此迁移应激的关系，为降低患儿父母的迁移应激水平、提高照顾期间心理健康制定干预策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样方法，选取2021年3月—2022年6月在郑州大学附属儿童医院儿科治疗并计划从PICU转入普通病房的患儿父母作为研究对象。患儿纳入标准：PICU入住时间≥72 h，计划转入普通病房，父母为主要抚养者。患儿排除标准：单亲、父母再婚或离异。患儿父母纳入标准：双方均为患儿住院期间的照顾者，有基本的沟通和文字阅读理解能力。患儿父母排除标准：存在认知障碍、精神疾病或精神疾病史，不愿参与本研究。根据Kendall的样本量估计方法[10]，样本量=统计变量数目×(5～10)×(1+0.2)，本研究统计变量9个，因此需要样本量54～108。研究共纳入168对PICU过渡期患儿父母，其中有效数据145对，满足样本量要求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料 采用自行设计的一般资料调查表进行调查，包括患儿性别、年龄、疾病类型、疾病预后、医保类型及患儿父母年龄、职业状况、文化程度、自觉经济压力状况。

1.2.2 二元应对 采用中文版二元应对问卷(Chinese Version of Dyadic Coping Inventory,CDCI)进行评价，该量表由Falconier等[11]研制，并于2016年由Xu等[12]翻译成中文，可用于测量夫妻面对压力事件时相互支持的水平。量表共35个条目，包括压力沟通(8个条目)、支持应对(10个条目)、授权应对(4个条目)、消极应对(8个条目)和共同应对(5个条目)5个维度，每个条目采用 Likert 5 级评分法，1分表示“极少”，5分表示“非常频繁”，其中消极应对采用反向计分，总分35～175分，得分越高说明受访者感知到的夫妻间相互支持行为越多。该量表的使用获得修订者的授权，本研究中该量表在患儿父母中的Cronbach′s α系数分别为0.883，0.874。

1.2.3 迁移应激 采用中文版ICU转出病人家属迁移应激量表(Family Re-location Stress Scale Items,FRSS)进行评价，该量表由Oh等[13]研制，并于2018年由王永华等[14]翻译成中文并调试，可用于测量ICU转出病人家属迁移应激水平。原量表共有17个条目，贺秋平等[15]于2019年对该量表进行修订，去除2个不适合评估儿科患儿的条目，使其适用于评价PICU过渡期患儿家属的迁移应激水平，总体Cronbach′s α系数为0.970。本研究沿用贺秋平等[15]修订的版本，包括家属压力(4个条目)、迁移准备(5个条目)、自护能力(4个条目)、迁移满意度(2个条目)4个维度，共15个条目。每个条目采用Likert 5级评分法，1分表示“非常不同意”，5分表示“非常同意”，总分15～75分，得分越低说明患儿父母的迁移应激水平越高。本研究中该量表在患儿父母中的Cronbach′s α系数分别为0.921，0.894。

1.3 资料收集方法 由2名经过培训的儿科护师进行调查，于患儿由PICU转出前1 d向患儿父母面对面发放问卷。调查前向患儿父母解释本次调查的目的和问卷填写方法，在取得父母知情同意后发放问卷，由研究对象自行填写。为避免夫妻之间彼此干扰，由调查人员在不同房间内同时单独对夫妻一方进行调查，若发现存在遗漏条目，则请受访者将遗漏条目补充完整，若夫妻任意一方存在填答不完整情况，则夫妻数据均视为无效处理。共调查168对PICU过渡期患儿父母，回收有效问卷145对，有效率为86.31%。

2 结果

2.1 基本资料 患儿年龄0.2～14(6.69±3.84)岁；患儿父亲年龄26～42(35.57±5.22)岁；患儿母亲年龄27～43(34.70±4.60)岁。其他资料见表1、表2。

表1 患儿一般资料(n=145)

表2 患儿父母一般资料 单位：人(%)

2.2 PICU过渡期患儿父母的二元应对和迁移应激比较 结果显示，PICU过渡期患儿父亲二元应对得分低于其母亲(t=-2.036,P=0.043)，迁移应激得分高于其母亲(t=4.684,P<0.001)。在二元应对各维度患儿父亲授权应对和压力沟通得分低于其母亲(均P<0.01)；迁移应激各维度除了迁移准备得分比较差异无统计学意义外(P=0.425)，其余父亲得分均高于其母亲(均P<0.01)。详见表3。

表3 PICU过渡期患儿父母二元应对和迁移应激情况比较 单位：分

2.3 PICU过渡期患儿父母二元应对和迁移应激的相关分析 PICU过渡期患儿父母二元应对得分与患儿父母的迁移应激得分均呈正相关(均P<0.01)。见表4。

表4 PICU过渡期患儿父母的二元应对和迁移应激的相关性(r值)

2.4 二元应对影响迁移应激的主体-客体互倚模型分析 在主体效应方面，PICU过渡期患儿父母二元应对均可以影响自身的迁移应激(β值分别为0.200,0.213,P值分别为0.045，0.023)；在客体效应方面，父亲的二元应对可显著影响母亲的迁移应激(β=0.286,P=0.003)，母亲的二元应对对父亲的迁移应激不存在显著作用(β=0.145,P=0.145)。见表5。

表5 PICU过渡期患儿父母二元应对与迁移应激的主体-客体互倚模型结果

3 讨论

3.1 PICU过渡期患儿父母的二元应对及迁移应激现状

3.1.1 PICU过渡期患儿父母的二元应对现状 当面对患儿在过渡期可能出现的疾病风险以及自身心理应激时，夫妻之间的二元应对可以将这些压力源视为夫妻双方共同的问题，并基于夫妻视角采取协同方案去积极应对[16]。本研究结果显示，患儿父亲二元应对得分低于其母亲，其中主要表现为授权应对维度得分的差异。该结果可能是和中国传统的性别角色分工以及两性人格特质不同有关。相比较于女性，传统文化对丈夫提出更多的“担当与责任”，男子气概的社会认同也促使男性在面对挫折或困难时更倾向于独立面对或较少依赖爱人的帮助。在面对共同的家庭变故时，丈夫甚至会潜在地把妻子以及孩子同等视为弱者而作为自己需要保护的对象[17]，因此患儿父亲可能会避免依赖妻子来应对自己在PICU过渡期出现的担忧与不安。提示医护人员应重点评估PICU患儿父亲的二元应对水平，为其制定有针对性的干预措施，引导其建立基于夫妻的二元应对认知，共同参与患儿的疾病治疗和照顾，充分挖掘家庭内部资源，通过夫妻协调分担与相互支持来应对过渡期的困难，以缓解其焦虑与不安情绪。

3.1.2 PICU过渡期患儿父母的迁移应激现状 迁移应激作为一种有害情绪体验，可能发生在任何疾病治疗参与人员以及治疗阶段之中[3]，面对治疗环境、照顾需求等的改变，PICU过渡期危重症患儿父母极易产生迁移应激。本研究结果显示，患儿母亲迁移应激总分以及家属压力、自护能力、迁移满意度维度得分均显著低于其父亲，总体表现出较高的迁移应激情绪，与近期一项研究结果相似[4]。周毅先等[4]对PICU过渡期患儿照顾者的迁移应激影响因素进行了调查，发现女性照顾者有着更高的迁移应激水平。PICU照顾者迁移应激的这种性别差异可能和女性的性格与情感特点有关，相比男性，女性在情感体验上更为细腻，相对也有着更低的压力承受能力，因此对患儿在转出过程中的异常表现更为敏感，容易产生对患儿的疾病不确定感[18]，进而引发焦虑不安、失眠等身心反应。不仅如此，年轻母亲在患儿照顾期间可能还需承担其他家庭照顾者的角色，这种身份的叠加会对患儿母亲造成更大的照顾负担与心理压力，使其易产生迁移应激。因此，医护人员应给患儿母亲充分的心理疏导与情感支持，对于存在较高迁移应激的母亲可采取一对一心理辅助[5]，以增进其在普通病房的照护信心。

3.2 PICU过渡期患儿父母二元应对双方迁移应激的主体-客体互倚关系

3.2.1 PICU过渡期患儿父母二元应对与各自迁移应激的主体效应分析 主体-客体互倚模型结果显示，患儿父母的二元应对与各自的迁移应激存在主体效应，即父母一方表现的二元应对行为越多，越有利于减轻自身的迁移应激。二元应对是一个需要双方共同参与的压力应对过程，个体较高的二元应对行为表明其愿意在此过程中积极参与共同解决问题的活动和共享情绪调节，并受益于这种积极的压力应对取向，因而父母一方的二元应对行为有助于缓解其自身在PICU过渡期的焦虑与不安情绪。提示医护人员应鼓励患儿父母共同找寻过渡期存在的应对难题，引导夫妻双方通过情感沟通与共情支持[19]，以协同努力帮助患儿保持过渡期病情的稳定与持续好转。夫妻一方感知到的二元应对行为不足时，医护人员还需要帮助患儿父母寻找其他支持资源，如增加其对患儿治疗方案的信任，加深对过渡期间疾病相关信息的了解，以减轻其疾病不确定感，进而改善他们的焦虑不安等负性情绪。

3.2.2 PICU过渡期患儿父母二元应对与各自迁移应激的客体效应分析 父亲的二元应对与配偶的迁移应激得分存在客体效应，但母亲的二元应对与配偶的迁移应激得分不存在客体效应，即患儿母亲更容易受益于爱人的相互支持，究其原因可能与男性的性格特点有关。二元应对过程涉及关系中的一方向对方积极表达内在的情绪感受，并获得对方的感知与回应，以达到将压力分摊并相互支持应对的目的[16]。然而男性相比女性有着较低的情感理解能力以及自我表露水平[20]，这使得他们不太愿意主动披露自己的消极感受，甚至会刻意回避过多地展示内心。这种行为的动机之一可能来源于丈夫希望通过隐藏自己的负性情绪来试图保护爱人，但却不利于从妻子那里获得理解与情感支持。与之相反，女性天然具有较高的情绪表达与共情理解能力，因而能够受益于来自丈夫支持应对所带来的积极作用。提示医护人员在针对PICU过渡期患儿父亲的心理干预过程中可添加改善其情感理解与自我表露的内容，以鼓励患儿父亲向妻子主动展示内心的情绪状态与想法，加强患儿父母间的亲密连接，引导患儿父母积极参与双方共情体验训练，以便与爱人构建彼此互惠的二元应对关系，进而降低夫妻双方在患儿PICU过渡期间出现的迁移应激情绪。

4 小结

本研究对PICU过渡期患儿父母二元应对与迁移应激的现状及交互关系进行研究，结果表明患儿父母的迁移应激与自身的二元应对存在关联，与此同时患儿母亲的迁移应激还受到来自配偶支持应对的影响，提示在针对PICU过渡期患儿父母的迁移应激进行心理干预时，应把夫妻二人作为一个不可分割整体，以夫妻双方为中心进行干预方案的设计，充分发挥患儿父母作为一个“压力应对整体”的积极作用，通过彼此的情感支持与共情理解，以缓解过渡期间的应激性心理，促进其身心健康。本研究不足：本研究研究对象仅选取同一所医院，存在选择偏倚，样本的代表性有局限性，未来应进行多中心大样本的研究设计，以进一步验证PICU过渡期患儿父母二元应对与迁移应激间的关系模式。此外，本研究仅纳入了二元应对变量，仍存在其他潜在变量直接或间接影响患儿父母的迁移应激，后续研究应进一步对其他潜在变量进行分析，如心理韧性、应对方式等，以完善PICU过渡期患儿父母迁移应激影响因素模型。