黄 勋，周海燕，陈 黎，姚俊丽，孔令万，朱一冰

（上海中医药大学附属宝山医院儿科，上海 201999）

腺样体是位于人体鼻咽顶部和咽后壁处，为人体提供免疫功能。人出生后腺样体逐年增大，增殖旺盛期在2～6岁，10岁后逐渐缩小，成年后基本消失。儿童腺样体肥大（CAH）多是因为腺样体在炎症的频繁刺激下出现病理性增生，引发打鼾、鼻塞或张口呼吸等症状，夜间症状明显加重，严重时甚至引发呼吸暂停，如果症状长时间得不到缓解，可出现“腺样体面容”，还可能引发中耳炎、鼻窦炎、咽喉炎及听力减退等并发症。近年来，腺样体肥大发病率为42%～70%[1]，西医治疗本病首选扁桃体和腺样体切除术[2]。腺样体是免疫器官，切除后破坏免疫防线，易患呼吸系统疾病，增加各种并发症发生风险，如术后鼻咽部出血、腺样体术后增生、耳咽管口损伤导致分泌性中耳炎等[3]。行气化瘀通窍方是我科治疗儿童腺样体肥大的经验方。本研究探究运用行气化瘀通窍方联合温热电灸疗法治疗儿童腺样体肥大的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月-2020年9月在上海中医药大学附属曙光医院宝山分院儿科门诊就诊的儿童腺样体肥大患儿90例。按随机数表法分为内外合治组、中药组、对照组，各30例。内外合治组，男14例，女16例；年龄平均（5.63±1.63）岁。中药组，男19例，女11例；年龄平均（6.00±1.39）岁。对照组，男19例，女11例；年龄平均（5.70±2.00）岁。3组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准，1）符合儿童腺样体肥大西医诊断标准[4]：出现鼻塞、张口呼吸、睡时打鼾等症状，甚至出现腺样体面容；前鼻镜检查：在鼻腔黏膜处于充分收缩的状态下，鼻咽部能够发现明显的红色块状隆起；使用纤维鼻咽镜检查时，在鼻咽顶部和后壁处可以看见呈纵行裂隙排列状的分叶状淋巴组织；CT或X线片鼻咽侧位片结果显示，腺样体有明显的增生肥大特征。2）符合中医气血瘀阻证诊断标准[5]：终日鼻塞，少有缓解，睡时鼾声四起；耳内闷胀，听力下降；增殖体肿大且呈暗红色，血丝密布，触感坚硬，长期未见好转，舌质呈暗红色或有瘀斑，脉涩。3）年龄 3～12周岁，男女不限；4）鼻咽部侧位X线片或CT提示A/N≥66.5%；5）治疗期间未接受其他相关治疗者；6）受试者监护人知情并签署知情同意书。排除标准，1）对干预药物过敏或对干预药物出现不良反应者；2）单纯由于扁桃体肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎、鼻损伤等引起的睡眠打鼾、张口呼吸者；3）合并严重的肝肾疾病，心血管疾病，内分泌疾病，血液系统疾病，神经系统疾病者；4）依从性差，非药物原因中断治疗者。

1.3 治疗方法

内外合治组，1）行气化瘀通窍方治疗。行气化瘀通窍方方药组成：赤芍10 g，川芎6 g，桃仁10 g，红花6 g，柴胡6 g，炒枳壳6 g，桔梗6 g，甘草6 g，辛夷6 g，白芷6 g，细辛3 g，均为中药免煎颗粒，由江阴天江药业有限公司生产。年龄＜5岁，2日1剂，每日2次；年龄≥5岁，每日1剂，每日2次，餐后温服。2）温热电灸疗法。在发热元件装置的艾腔中放入含有艾绒的专用艾壮，让患儿平躺于治疗床，将灸头直接用于可调整松紧的缚带固定在患儿的三焦俞、肾俞、悬枢、命门、腰阳关、神阙上，设置温度，最高50 ℃，温灸20 min，2日1次，1周3次。疗程均为3个月。中药组，予行气化瘀通窍方治疗，服法、疗程同内外合治组。对照组，1）糠酸莫米松鼻喷雾剂（生产企业：比利时先灵葆雅药业有限公司，批号：U010074，规格：每盒50 μg×60喷），施药时每侧鼻孔喷1次（50 μg），每日1次。2）孟鲁司特钠（生产企业：江苏正大丰海制药有限公司，批号：D2109242，规格：每盒4 mg×10袋），年龄≤5岁，每日1次，每次4 mg口服；年龄＞5岁，每日1次，每次5 mg口服。疗程3个月。

1.4 观察指标

1）中医证候积分：参照《中医耳鼻咽喉科学》[6]将主要症状、次要症状按轻重程度分级进行计分。主要症状（鼻塞、打鼾、张口呼吸）根据严重程度分5级，分别以0、1、2、3、4计分，次要症状（咳嗽、耳鸣、听力减退、注意力不集中、腺样体面容），根据严重程度分别以0、1、2计分。2）鼻咽部侧位X线片检查：分别测定腺样体厚度A，鼻咽部宽度N，随后测定两者比值，判断腺样体大小，评估鼻咽气道阻塞程度。正常：A/N值≤0.60；腺样体肥大：A/N值≤0.70；显著肥大：A/N值＞0.71[7]。

1.5 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]拟定。治愈：症状消失或基本消失，无明显打鼾、张口呼吸、鼻塞，其他症状消失或明显好转，证候积分下降≥95%；显效：症状明显改善，呼吸道感染后出现打鼾、张口呼吸，治疗后可恢复正常，其他症状消失或好转，证候积分下降≥70%；有效：症状有好转，间断出现打鼾、张口呼吸，其他症状消失或好转，证候积分下降≥30%；无效：无明显症状好转，其他症状无改善，证候积分下降低于30%。临床治愈、显效、有效除症状好转外，鼻咽部侧位X线片A/N值＜66.5%。

1.6 统计学方法

实验数据采用SPSS 25.0统计软件处理，计量资料符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布用中位数（四分位间距）[M（QR）]表示。计量资料组间符合正态分布，采用单因素方差分析；不符合正态分布，采用非参数Kruskal-Wallis检验。组内比较满足正态分布，用配对样本t检验；满足正态分布，用配对样本Wilcoxon符号秩检验。计数及等级资料采用频数（构成比）表示，等级资料组间比较采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组临床疗效结果比较

见表1。

表1 3组临床疗效结果比较（n = 30） 例

2.2 3组治疗前后主症症状积分比较

见表2。

表2 3组治疗前后主症症状积分比较[M（QR），n= 30]分

2.2 3组治疗前后次症症状积分比较

见表3。

表3 3组治疗前后次症症状积分比较[M（QR），n= 30]分

2.4 3组治疗前后A/N值比较

见表4。

表4 3组治疗前后A/N值比较（±s，n= 30）

表4 3组治疗前后A/N值比较（±s，n= 30）

注：与治疗前比较，#P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；与中药组比较，▲P＜0.05

组别 治疗前 治疗后内外合治组 0.76±0.05 0.60±0.06#△▲中药组 0.75±0.06 0.64±0.06#△对照组 0.74±0.06 0.69±0.06#

3 讨论

临床治疗儿童腺样体肥大首选手术治疗[9-11]，但手术需要全麻，患儿及家属有一定心理负担，并且术后仍有复发的可能，因此大多数患者选择药物保守治疗[12]。目前，西医药物治疗采用皮质激素鼻喷及组胺类、白三烯受体拮抗剂的口服治疗。糖皮质激素鼻喷剂能够结合腺样体淋巴组织中的糖皮质激素受体，有效抑制炎性细胞聚集，减少炎性介质生成，减轻局部过敏反应[13]。白三烯受体拮抗剂能够阻止腺样体增殖过程中释放和聚集的白三烯与其受体结合，抑制炎性细胞产生，促使其凋亡，阻断炎症反应，缓解临床症状[14]。西药治疗本病停药后容易复发。近年来，中医中药在治疗腺样体肥大中呈现出很好的优势，不良反应少，安全有效，发挥了重要的作用。

中医典籍中无“腺样体肥大”病名，根据其临床表现属于“鼻窒”“鼾眠”“鼻鼽”“鼻渊”“颃颡”“窠囊”“痰核”范畴[15-17]。《素问玄机原病式·六气为病》指出：“鼻窒，窒，塞也。”《诸病源候论·卷三十一》指出：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽，而作声也。《灵枢·忧恚无言》云：“颃颡者，分气之所泄也……人之鼻洞涕不收者，颃颡不开，分气失也”。儿童腺样体肥大主要分为肺脾气虚、肺肾阴虚及气滞血瘀三个证型[18]。肺肾阴虚，虚火上炎，灼烁血脉，血脉涩滞，变生阴虚血瘀之证；小儿肺卫不固，易为邪毒侵袭，邪毒滞于颃颡，日久不去，气虚则无力推动血行，渐滞成瘀[19]。因此行气活血、化瘀通窍是治疗本病的关键。通窍汤可祛风散寒、宣肺通窍。会厌逐瘀汤来源于《医林改错》[20]，能够行气活血，解毒利咽。行气化瘀通窍方由“通窍+会厌逐瘀汤”化裁而来。方中赤芍清热凉血、散瘀止痛，川芎行气活血、祛风止痛，桃仁活血祛瘀、止咳平喘，红花活血通络、祛瘀止痛。气行则血行，气滞则血瘀，破瘀而利血行，行血而利瘀去，四味药配伍增强活血化瘀之功效，共为君药。柴胡、炒枳壳调畅气机、行滞散结，桔梗乃利咽圣药，能升降肺气为臣。辛夷、细辛善于通鼻，白芷散寒止痛，排脓消肿为佐。甘草既能清利咽喉、解毒消肿，又能调和诸药为使。全方共奏行气活血、化瘀通窍之功效。现代研究[21-22]发现，行气化瘀通窍方中赤芍能抗氧化损伤、抑制炎性因子释放、改善肝脏微循环；川芎具有抗氧化、抗血栓、扩张血管作用；桃仁、红花可以减少炎症因子，改善血流动力，促进血管修复[23]；桔梗具有调节免疫，抑菌抗炎，抗氧化作用[24]。

温热电灸疗法是在传统中医艾灸的基础上，结合现代电子计算机技术和磁疗方法，通过磁灸头加热艾灸垫，进行无烟艾灸，具有温通经脉、行气活血、协调阴阳、扶正祛邪作用，适用于经脉瘀滞之症，比传统艾灸安全性更高，操作简易，无明显的不良反应。临床上主要选取膀胱经（肾俞、三焦俞），督脉（悬枢、命门、腰阳关）；任脉（神阙）穴位。三焦俞主一身之气，艾灸可以疏通三焦气机；肾俞可以行气通络、扶阳固脱。督脉为奇经八脉之一，循行于脊背正中，为“阳脉之海”、肾气之通路。艾灸悬枢具有温补脾肾、通调肠气的作用；命门取其微微生火之意，以温肾阳鼓舞正气，祛邪外出；督脉元阴元阳交汇于腰阳关，可以散寒祛湿，通络活血。神阙位于脐中，脐为先天之结蒂，又为后天之气舍，灸神阙则是温补先后天脾肾之气，达到培补后天、固本扶阳、补益气血的作用。

本研究在中药治疗基础上联合温热电灸疗法，内外合治，通过各个分组治疗前后证候积分、鼻咽侧位片，综合主、客观评价指标来判定疗效。本研究发现，行气化瘀通窍方联合温热电灸疗法在临床疗效、症状改善程度上明显优于对照组和中药组。现阶段，鼻咽侧位片和纤维鼻咽镜检查是判断腺样体肥大常用的方法。纤维鼻咽镜检查能够直观判断腺样体形态、肥大的程度以及与周围组织的相关性[25]，但操作复杂，患儿配合欠佳，不易被患儿与家长接受。鼻咽侧位片操作简单，价格低廉，易于接受。本研究结果发现，治疗后对A/N值的改善，内外合治组明显优于对照组和中药组（P＜0.05）。

综上所述，行气化瘀通窍方联合温热电灸疗法能够明显改善患儿临床症状，提高临床疗效，值得临床推广应用，但具体的作用机制尚未明确，需要进一步探究。