李如妹，黄梦秋，廖喜琳，李思明，符勋四

全球每年约有1 500万脑卒中病人，约500万幸存者永久残疾，是全球成人残疾的主要原因[1]。脑卒中病人病情稳定后回归家庭或社区仍需漫长的护理和康复，包括肢体、语言、认知和其他功能的康复。脑卒中后3个月内,高达80%的病人再入院原因与缺乏锻炼及护理有关。因此，早期、持续获得康复训练能显著改善病人的预后,降低再入院率[2]。部分卒中幸存者康复的参与度和依从性低，可能与文化程度、家庭收入、偏远地区和交通障碍等条件限制有关。随着医学技术水平的进步及“互联网+”背景的影响，医疗保健服务方式在不断改变。远程康复是指通过信息技术向脑卒中病人提供医疗保健的一种便捷的康复服务，包括评估、监测、教育、咨询、指导等[3]。在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)流行期间为了保持康复师与病人的安全距离，迫使部分病人接受远程康复服务[4]。有研究显示，对脑卒中病人进行6周的居家远程康复，能改善病人肢体功能、认知能力，增强病人的身心健康[5]。目前，远程康复的方式多样化，可通过语音通话、视频、机器人等远程操控的形式进行康复。通过文献计量学中的可视化分析的方法，了解脑卒中病人远程康复的研究趋势及热点，以期为我国“远程康复”的发展和形式多样化提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索与资料来源 以Web of Science 核心合集数据库为文献来源，检索式为(TS=Apoplex* OR TS=Stroke* OR TS=Cerebrovascular Accident* OR TS=Brain Vascular Accident* OR TS=Cerebral Hemorrhage* OR TS=Cerebral Infarction* OR TS=Subarachnoid Hemorrhage* AND TS=Remote rehabilitation* OR TS=Telerehabilitation*)，进行主题词检索。时间为 2011年—2021年，语种为英文，文献类型限定为期刊论文和综述，最终纳入文献381篇文献作为本研究分析数据的样本。

1.2 分析方法 采用CiteSpace 5.6.R4可视化软件为主要数据分析工具。时间跨度是2011年—2021年，对381篇文献依次进行发文量、国家及研究机构分析、关键词共现分析、被引文献分析和高频词共现聚类分析。

2 结果

2.1 发文量 2011年—2021年脑卒中病人远程康复的发文总量共计381篇。 脑卒中病人远程康复的发文量逐年上升，详见图1。

图1 2011年—2021年脑卒中病人远程康复研究文献年发文量分布图

2.2 国家及机构分析 2011年—2021年共有14个国家发表关于脑卒中病人远程康复的文献。发文量排名前3位的国家分别是美国(134篇)、意大利(41篇)、澳大利亚(35篇)，排名第4位～第10位的国家为加拿大、中国、英格兰、西班牙、瑞士、瑞典、荷兰。我国发文量居第5位，共29篇，与我国远程康复处于探索阶段以及受语言的限制、发表英文的文献较少有关。机构的分布最多的是美国的加州康复研究所。

2.3 关键词共现分析 通过关键词突现与关键词聚类，挖掘热点主题。关键词共现图见图2。本次聚类结果显示，Q值为0.759 5，S值为0.848 4，Q>0.3说明结构显著,S值>0.7说明聚类网络显著且令人信服[6]。探讨不同时间段研究趋势变化，前10个热点话题是新型冠状病毒肺炎(#0)、慢性脑卒中(#1)、多发性硬化症(#2)、结果(#3)、运动学习(#4)、个人生成健康数据(#5)、远程康复(#6)、加速仪(#7)、虚拟现实(#8)、可用性(#9)。将关键词大致分为新型冠状病毒肺炎疫情期间脑卒中病人远程康复的应用、远程康复的干预方式及效果。

图2 脑卒中远程康复相关文献关键词共现图

2.4 高被引文献分析 被引频次排前5位的被引文献信息详见表1。文献聚类分析显示，10个主题聚组成的网络知识图谱，该网络知识图谱中从大到小的聚类分别是质量、双语失语症、远程健康监控、家庭锻炼计划、评价、移动医疗、临床试验、质量评估、机器人、远程咨询。见图3。

表1 文献共被引分析被引用频次排前10位的文献

图3 脑卒中病人远程康复文献共被引聚类图谱

3 讨论

3.1 脑卒中病人远程康复的文献量分析 2011年—2021年远程康复在脑卒中病人中的研究年度发文量逐年递增。“互联网+康复”背景下，远程康复在近年来受到更多学者的关注，促进康复技术的不断创新和模式的多样化。2020年远程康复发文量最高，在2019年新型冠状病毒肺炎流行影响下卒中后部分病人面临居家隔离，导致锻炼能力低，复发率高。出院后立即进行简单远程康复计划是可行、安全、必要的。远程康复在保证康复治疗师和病人安全，同时，能显著改善脑卒中病人肢体功能恢复确保病人持续康复锻炼[7]。

3.2 国家与机构的分布 ①国家分布：脑卒中病人远程康复发文量最多的是美国，其中心性最高，中心性越高代表该国在该研究领域中占有重要地位。②机构分布：排名前10所研究机构中核心研究力量主要来自大学。发文量排名前10位的机构有7所都来自美国，表明美国在该研究领域对外合作最多、影响力最大。远程康复最早由美国提出，以美国为首的发达国家为主导，与其信息技术先进、经济水平发达、医疗服务理念创新等有关。我国虽已开展相关研究，但2011年—2021年收录于 Web of Science 数据库的文献较少，可能因为受语种限制而未能将成果撰写为英文文献，另一方面体现我国在远程康复的研究水平与美国等发达国家相比仍存在一定差距。我国学者应加强与欧洲国家的交流与合作，借鉴的同时，探讨适合我国国情的远程康复模式。

3.3 研究热点分析 ①本研究高频关键词有脑卒中、远程康复、虚拟现实技术等，主要关注远程康复在脑卒中病人肢体功能障碍、认知障碍、失语症等方面的康复应用。其中，虚拟现实技术作为一项新的治疗技术，是远程康复中常见的干预方式。②关键词聚类体现热点主题。本研究聚类形成10大热点主题。分析如下:新型冠状病毒肺炎、慢性脑卒中、多发性硬化症、效果、运动学习、个人生成健康数据、远程康复、加速仪、虚拟现实、可用性。将10个聚类分为新型冠状病毒肺炎疫情期间远程康复的应用、远程康复的干预方式、远程康复在脑卒中病人中的应用效果3大方向。

3.3.1 新型冠状病毒肺炎流行期间远程康复在脑卒中病人中的应用 2019年新型冠状病毒肺炎流行，许多脑卒中病人面临居家隔离，无法获得他们原本应获得的医疗服务，对脑卒中病人的肢体功能和情绪状态带来负面影响，是卒中复发的风险因素之一[8-9]。Albahrouh等[10]在疫情期间对康复师进行线上调查，发现86.8%的康复师认为向病人提供远程康复服务是可行的。病人和康复师对远程康复干预是高满意度和可接受[11]。在特殊时期远程康复与传统住院康复治疗具有相当的疗效，能提高病人生活质量和降低继发性脑卒中的风险[7,12]。Podury等[8]对13例上肢运动障碍的脑卒中病人进行12周的监督性远程家庭康复训练，结果显示，干预后病人的抑郁症状减轻、上臂感觉运动功能有很大的改善。远程康复是传统康复的替代方式，解决大流行期间的许多限制，在资源有限的环境中实现病人肢体功能恢复、改善其生活质量，也保证了病人与康复治疗师的安全。

3.3.2 远程康复的干预方式 远程康复可通过电脑、智能手机、电视或其他电子设备远程控制器等输入设备发生交互远程操控。康复治疗师能远程评估、监督、指导以及监测病人运动客观的参数结果和功能进展等，便于及时改变康复策略。国外早期使用邮件、电话、视频会议等进行远程康复指导。我国目前使用最多的是微信平台、应用程序(APP)等语音、视频方式进行远程康复指导。随着互联网的发展，在近10年中3D可视化技术越来越受欢迎，如虚拟现实、增强现实、混合现实技术，最常见的是虚拟现实技术，其通过计算机软件跟踪用户的移动设备，两端电脑屏幕上呈现的游戏或场景模式进行交互，向病人提供视觉、听觉、触觉反馈，从而改善病人的认知和运动功能，虚拟现实技术应用范围有认知训练、言语训练、肢体运动功能训练、平衡训练等康复[13]。为了吸引病人积极参与康复，提高依从性，国外学者提出视频游戏，是一种新颖治疗性的游戏控制器，基于虚拟现实游戏的远程康复系统,被设计用于脑卒中病人，通过强制性诱导运动治疗，增强其双上肢运动功能。Burdea等[14]对脑卒中病人进行4周的视频游戏干预，病人每周进行13 000个手臂重复锻炼，结果显示，进行游戏模式可提高病人的兴趣和依从性，可显著改善手臂运动能力、执行功能和抑郁程度。

3.3.3 远程康复在脑卒中病人中的应用效果 随着互联网和通信技术发展，远程康复日益普及，能确保病人从医院到家中更好地保持护理的连续性。有研究对脑卒中病人进行远程平衡训练，通过触觉地板“感觉”与物体的碰撞的虚拟环境相结合的触觉技术，无意识地对患侧下肢进行负重，干预4周后病人下肢运动能力得到改善[13]。有研究通过远程监督与指导病人在虚拟现实环境与动态站立架支撑平衡训练相结合，能提高脑卒中病人的平衡能力，认为居家远程康复与医院环境中常规平衡训练的病人姿势功能改善的效果相似[14-15]。除此之外，还能锻炼病人的独立性和依从性[16]。Dodakian等[17]将康复器械设备、系统送到脑卒中病人家中进行28 d的个性化的锻炼、游戏、健康教育，97.9%的病人在规定时间内完成制定的任务，依从性高，手臂运动状态显著改善，病人的脑卒中预防知识较前提高。Crotty等[18]对121例脑卒中病人进行调查，结果显示，老年脑卒中病人对远程康复是可接受的，86%的病人接受居家康复，并持积极态度，认为其便利、费用低、省时、省力，74%的病人在出院后直接进入该项目，对平板电脑和互联网陌生的老年人，在协助下使用，大多数病人对这项技术可接受，约63%病人认为视频会议的远程康复与面对面治疗的满意度相当，觉得视频会议优于电话服务。远程康复主要研究内容有日常生活能力训练、活动能力、生活质量、肢体功能、认知功能、言语功能、吞咽功能[19-20]。远程康复工作时间和地点较为灵活，疫情期间可保持社交距离，降低暴露风险，减轻医疗费用，缓解医院床位压力，给偏远地区及交通不便的病人带来极大的益处。

3.4 研究前沿及发展趋势分析 脑卒中病人远程康复相关研究前沿，发展趋势有居家远程康复、远程监测系统、质量评估、机器人的设计与实现；干预方法有虚拟现实技术、诱导疗法、机器人辅助训练。研究设计多采用随机对照试验，相关研究内容是脑卒中偏瘫病人肢体功能障碍、失语症、认知、平衡障碍等。远程康复使用生物识别数据，更细致进行远程身体评估，远程监测病人，如非侵入性可穿戴传感器、活动监测系统。常见的有生物识别衬衫、健身追踪器、运动手环等方式监测、记录病人的生理状况和运动活动的实时信息，如监测心率、血压、心电图、睡眠、压力、肌力等[21]。康复治疗师可根据生成的数据进行评估、分析、计划、指导康复训练的过程。大量的临床试验研究证实，远程康复可改善脑卒中病人的日常生活活动能力和运动功能，与传统康复具有同等的效果，也降低了康复费用[22]。

4 小结

本研究只对Web of Science数据库上的相关文献进行分析,了解国际脑卒中远程康复的发展趋势,对国内脑卒中远程康复研究起到一定的参考作用。远程康复费用低、便捷、偏远地区不受限制以及有一定的效果。远程监测、监督、咨询、指导技术也成为了一种有价值的康复选择，干预形式逐渐多样化。我国远程康复的研究逐年增加，研究内容由脑卒中偏瘫病人的肢体康复扩展到言语训练、认知等。今后研究趋势拓展到肺康复、心脏康复。目前存在一些问题，如老年病人和文化程度低的病人在远程康复操作方面面临困难，互联网带来便利的同时也威胁到病人的安全和信息隐私。值得进一步探讨的还有国家政策支持、资金资助、技术支持、专业的远程康复团队构建及管理。