宫再兴 徐庆刚

江西中医药大学附属医院泌尿外科，江西省南昌市 330000

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍的常见疾病[1]，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分增生，解剖学上的前列腺增大，尿流动力学上的膀胱出口梗阻，临床上表现为下尿路症状(LUTS)及相关并发症。随着全球步入老龄化社会，BPH俨然成为重要的危害老年男性健康的社会问题[2]，这一现状促使泌尿外科医师从各个层面研究探讨，寻求安全、有效、经济的治疗策略。大部分BPH患者最终进展为需要外科手术治疗[3]，目前经尿道前列腺电切术(TURP)仍作为治疗BPH的金标准，但BPH多发于老龄患者，合并基础疾病较多，且部分患者对性功能有所需求，在微创和精准医学双重发展趋势下，作为BPH治疗创新技术的经尿道前列腺棒状水囊扩裂术应运而生[4]，本研究通过观察BPH患者行经尿道前列腺棒状水囊扩裂术的临床疗效，分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年12月在我院泌尿外科住院收治的46例BPH患者，按照随机数字表法分为观察组(扩裂组)与对照组(电切组)，每组23例。两组患者术前一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有入组患者均签署手术知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

表1 两组BPH患者术前基本情况比较

1.2 选择标准 (1)纳入标准[5]：①符合《2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》良性前列腺增生诊断标准。②术前国际前列腺症状IPSS评分≥15分，术前生活质量QoL评分≥3分。③前列腺特异性抗原(PSA)<4ng/ml。④经直肠彩超前列腺体积(计算公式：0.52×前后径×左右径×上下径)35～75ml。⑤经腹部超声或导尿测定膀胱残余尿量≥50ml。⑥患者具备任意一项或几项外科手术治疗适应证：反复尿潴留，反复血尿，继发上尿路积水。⑥自愿参加本研究，且签署知情同意书，愿意配合检查治疗者。(2)排除标准：①合并泌尿道感染、尿路结石、尿道外伤、尿道狭窄者。②前列腺特异性抗原(PSA)≥4ng/ml者。③高度怀疑前列腺癌者。④合并神经源性膀胱等疾病者。⑤合并精神系统疾病者。⑥依从性差，无法按要求复诊检查，或自愿退出实验者。

1.3 手术方法 观察组和对照组均采用腰硬联合麻醉。观察组：患者取截石位，常规消毒铺巾。使用金属尿道探子F24～26扩张尿道后，经尿道插入等离子电切镜，观察前列腺增生情况并结合术前B超结果选择合适型号的扩裂导管。将选好的扩裂导管插入尿道，当有尿液流出时再向膀胱内插入2～3cm，插入导管时用食指在直肠内前列腺尖部向上轻轻抬送辅助插入。直肠指诊在前列腺尖部触到水囊尾端的定位突后，将导管向外拉1.0～1.5cm，暂固定导管不动。先向内囊加压注水，直至压力表显示达到3个大气压时停止灌注，此时在前列腺尖部的示指应触摸到硬邦邦的内囊囊尾。迅速向外囊灌注，使压力达到3个大气压时即停止注水，维持压力5min(期间压力下降需补压到0.3MPa)。整个注水期间，保持向外牵拉扩裂导管，并能在前列腺尖部摸到囊尾隆起，防止其向膀胱划入。再将内外囊水全部放掉，拔出扩裂导管。等离子电切镜检查前列腺扩开情况，必要时止血，留置三腔气囊导尿管接膀胱持续冲洗，留置4～8d拔管，观察自行排尿情况。

对照组：患者取截石位，常规消毒铺巾。使用金属尿道探子F24～26扩张尿道后，经尿道插入等离子电切镜，使用等离子电切环在膀胱颈部及精阜之间进行标记，用环状切割电极于精阜前方切割开腺体至接近包膜间隙,沿间隙向右侧剥离右叶腺体至膀胱颈，仅保留5点钟与颈部相连，再修平抬高膀胱颈，显露前列腺包膜，将剥离的腺体切割成碎片，修平底板及精阜右侧腺体。ELLIK冲吸净前列腺组织块，创面彻底止血，留置三腔气囊导尿管接膀胱持续冲洗，留置5～8d拔管，观察自行排尿情况。

1.4 观察指标

1.4.1 围手术期相关指标：记录两组患者手术时间、术中出血量、术后拔管时间以及术后3个月尿道狭窄和短暂性尿失禁并发症发生率。其中术中出血量估算方式(结合手术医生的经验)：术中出血量≈[术后1h血红蛋白(g/L)-术前1h血红蛋白(g/L)]×40ml。

1.4.2 最大尿流率和膀胱残余尿量测定：记录两组患者术前、术后3个月的排尿情况，通过超声或导尿测定膀胱残余尿量，尿流动力学检测最大尿流率，检测时注意保护患者隐私，尽可能减少外界环境因素的影响。

1.4.3 国际前列腺症状IPSS评分：记录两组患者术前、术后3个月国际前列腺症状IPSS评分，包括7个问题，总分0～35分，分值越高，症状越重。

1.4.4 生活质量QoL评分：记录两组患者术前、术后3个月生活质量QoL评分，包括7个等级，总分0～6分，分值越高，生活质量越差。

1.4.5 性功能IIEF5评分：记录两组患者术前、术后3个月性功能IIEF5评分，包括5个方面，总分0～25分，分值越高，性能力越强。

2 结果

本研究46例患者均手术成功，观察组中1例患者扩裂后，观察前列腺12点未撕裂，重复二次扩裂成功。2例患者因前列腺中叶增生明显，膀胱颈抬高，遂以电切镜环状电极切除中叶并修整；1例患者因术中出血明显，辅助电切镜电凝止血，因术中联合使用等离子电切镜电切电凝，遂将此3例患者从观察组中剔除。对照组3例因依从性差无法按要求随诊检查，亦剔除。

2.1 两组患者手术前后观察指标比较 单独组内比对，两组患者术后3个月的残余尿量、最大尿流率、国际前列腺症状IPSS评分、生活质量QoL评分与术前相比，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者在术后3个月的残余尿量、最大尿流率、国际前列腺症状IPSS评分和生活质量QoL评分方面的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后观察指标对比

2.2 两组患者围术期相关指标及性功能IIEF5评分比较 与对照组相比，观察组在手术时间、术中出血量、术后拔管时间、术后3个月性功能IIEF5评分方面显示出优势，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者围术期相关指标及性功能IIEF5评分对比

2.3 两组患者术后并发症情况比较 观察组术后3个月尿道狭窄和短暂性尿失禁的发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症情况对比[n(%)]

3 讨论

在世界范围内，良性前列腺增生的发病率呈整体上升趋势[5]，且有将近50%的BPH患者合并不同程度的下尿路症状(LUTS)[6]。BPH作为一种进展性疾病，在最新的《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》(2019年版)中明显指出，当合并中—重度LUTS并严重影响生活质量BPH患者可选择外科手术治疗，尤其是口服药物治疗无效或拒绝药物治疗的患者[7]。随着现代微创技术的飞速发展，治疗BPH的手术方式层出不穷，患者可选择的治疗方案花样繁多，综合患者治疗效果的主观症状(如IPSS)、客观指标(残余尿量、最大尿流率等)以及并发症和社会经济条件等因素，目前BPH的外科治疗方式主要包括：经典或改良外科手术方式(经尿道前列腺电切术、切开术、气化术、等离子、高能水刀、剜除术)、激光治疗(钬激光、绿激光、铥激光、二极管激光)、其他方式(经尿道前列腺棒状水囊扩裂术、前列腺悬扩术、水蒸气消融、前列腺动脉栓塞、前列腺内支架)。

由于以上多种术式对围手术期有较高要求[8],且在治疗高危前列腺增生患者[9]时或多或少增加了手术和麻醉风险，故存在一定局限性[10]。探索安全有效且简便的微创治疗方法成为广大泌尿男科医生和BPH患者共同愿望。大部分的外科治疗手术均是在包膜内行前列腺腺体切除，缓解对尿道的压迫，解除膀胱颈和后尿道的梗阻，而经尿道前列腺棒状水囊扩裂术，一改传统包膜内治疗BPH的理念，不切除腺体，利用棒状水囊扩裂前列腺包膜，通过打开前列腺包膜，释放压力，突破包膜束缚，在保留前列腺生殖、性、内分泌和排尿功能的同时，解决了因BPH引起的下尿路症状，避免了传统手术并发症[11]。

经尿道前列腺棒状水囊扩裂术具备安全性、疗效确切性[12]、操作简单、宜于向基层推广等特点。(1)安全性：利用扩裂水囊钝性扩张，对前列腺的损伤小，恢复快，可最大限度地保留前列腺组织解剖和功能的完整性。本研究结果显示，观察组在手术时间、术中出血量、术后拔管时间优于对照组(P<0.05)。由于包膜内术式手术时间长，术中出血多，组织创伤大，故对患者在围手术期的心肺功能有所要求[13]。经尿道前列腺棒状水囊扩裂术手术时间短，甚至可以在局部麻醉下进行[14]，术中出血少，对心肺影响小，最大限度降低了麻醉风险和相关并发症，对于伴有多种基础疾病，麻醉耐受性差、高龄患者尤其适用[15]。相关研究显示，对于合并心脑血管及呼吸系统疾病的老年BPH患者，术中、术后并发症发生概率与麻醉和手术时间呈正相关，有效缩短麻醉、手术时间，能明显降低手术风险和术后并发症[16]。值得一提的是，本研究观察组中1例患者术中出血明显，本着以患者受益为中心的前提，辅助电切镜电凝止血，手术顺利完成，提示部分BPH患者前列腺血供丰富，可能存在异生血管的风险，行扩裂手术时需兼备电切镜作为补充，应将患者安全和手术获益放在首位。(2)疗效确切性：经尿道前列腺棒状水囊扩裂术通过打开前列腺包膜，拓宽前列腺部尿道，形成组织垫，有效阻止两侧叶的闭合，促进前列腺组织萎缩。本研究结果显示，扩裂术治疗BPH患者在术后3个月的残余尿量、最大尿流率、国际前列腺症状IPSS评分、生活质量QoL评分方面与电切术无统计学差异(P>0.05)，且在解除梗阻的同时，避免了对尿道外括约肌的损伤，因术中不存在热电损伤，术后发生勃起功能障碍的可能性降低[17]，与对照组相比，观察组术后性功能(IIEF5)评分更高(P<0.05)，对有性要求的BPH患者不失为一种手术方式的选择。因手术基本不损伤精阜和外括约肌，降低术后尿失禁、逆行射精[18]和尿道狭窄的概率，故术后并发症发生率低。本研究结果显示，与对照组相比，观察组术后尿道狭窄和短暂性尿失禁发生率更低(P<0.05)。有研究显示，BPH术后恢复情况与炎症因子密切相关[19]，手术造成的医源性创伤，诱发机体释放炎症因子，影响人体生理和免疫反应。经尿道前列腺棒状水囊扩裂术创伤小，减少术中应激反应，降低了术后炎症因子的释放，减少疼痛介质的分泌，利于患者恢复[20]。观察组中1例患者因初次扩裂后观察前列腺12点未撕裂，重复二次扩裂成功；2例患者因前列腺中叶增生明显，膀胱颈抬高，遂以电切镜环状电极切除中叶并修整，提示在行扩裂术前，选择合适型号导管，对于手术成功率有一定影响。对于前列腺中叶增生明显或膀胱颈部抬高的BPH患者，扩裂效果较差，存在局限性，需将膀胱前列腺突出度(IPP)纳入术前评估手术适应证中，并熟练掌握电切镜使用技巧，辅助电切术解除膀胱出口梗阻。(3)操作简单：经尿道前列腺棒状水囊扩裂术作为我国自主研发且具有知识产权的新技术[21]，术前依据超声等影像学检查结合术中电切镜直视观察，选择合适型号的扩裂导管，术中肛门指检前列腺尖部和定位突，精准定位[22]，在压力指示器监视下注水撕裂包膜，术后通过电切镜辅助全面观察，个体差异化治疗，操作简单，学习曲线短，减轻医生工作强度，便于医生掌握，在基层医疗单位手术设备相对拮据的前提下，值得推广，对进一步提高基层医生诊疗水平，救治广大贫困患者有重大现实意义。

综上所述，经尿道前列腺棒状水囊扩裂术是一种安全有效治疗良性前列腺增生的微创手术方式，可显著改善BPH患者残余尿量、最大尿流率、IPSS评分、QoL评分，手术疗效确切，在适用范围、手术时间、术中出血量、术后并发症及IIEF5评分方面呈现出优势，可以作为经尿道前列腺电切术的有效补充。因其易掌握、创伤小、操作简单、术后恢复快，宜于向基层临床推广，但对于前列腺中叶增生明显或突入膀胱者，前列腺电切术更具优势。需充分结合IPP选择术式，且部分患者前列腺纤维化，单纯扩裂手术效果差，需辅助电切术，因本研究样本量小，随访时间较短，远期疗效有待进一步随访观察和评估。