孙 彪 孙晓明

兰州大学第一医院，甘肃省兰州市 730000

医院消毒供应中心(Central Sterile Supply Department，CSSD)负责全院所有重复使用的诊疗器械、器具、物品的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存及无菌物品供应工作，同时还承担着医用气体供给和医疗废弃物的处理任务，是医疗机构接触职业性危害因素人数最多的科室[1]，其员工在工作中长期、频繁接触各种污染物、有毒有害物质和锐利器械，存在较大的职业危害风险，且在发生职业性损害后的处理措施也存在不规范情况[2]，因此消毒供应中心是医院感染预防与控制的重点部门之一，对员工进行职业防护干预尤为重要。行为运作管理理论(Behavioral Operations Management，BOM)也称组织行为理论，以人的行为为核心，将人的认知和行为纳入研究，从源头上对不规范行为进行纠正，使系统始终处于最优状态[3]。问题追踪法以问题为导向，注重过程和细节管理，能够从多个维度有效发现问题并促进问题的纠正及质量的持续改进。为了提高消毒供应中心员工的职业防护能力，降低职业性损害风险，我院于2021年7—12月应用行为运作管理联合问题追踪法对消毒供应中心员工进行职业防护干预，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院系三级甲等医院，共有三个院区，消毒供应中心共有员工46名，其中男19名(41.30%)、女27名(58.70%)；护理人员18名(39.13%)、消毒员4名(8.7%)、技术工人16名(34.78%)、工勤人员8名(17.40%)，2021年1—12月期间员工组成无变化。

1.2 方法 2021年1—6月应用常规干预，即配备必须防护用具，每月进行1～2次职业安全教育，强调员工在职业性危害防护中执行标准预防，加强化学消毒药品的管理。2021年7—12月应用行为运作管理联合问题追踪法进行职业防护干预，具体如下。

1.2.1 多元化职业防护培训：由院本部消毒供应中心护士长牵头组建培训小组，组织人员以消毒供应中心“两规范一标准”和《医院消毒卫生标准(GB15982-2012)》《医院隔离技术规范》《医院感染管理办法》为框架，参考刘玉村主编的《医院消毒供应中心岗位培训教程》编写培训大纲和《职业防护应知应会手册》。培训内容突出员工安全防护认知和行为的塑造，共包括8个专题，分别为：(1)行为运作管理和问题追踪法理论；(2)消毒供应中心相关职业病、职业性损害的种类、流行病学特点及风险和危害；(3)消毒和灭菌基础知识；(4)消毒隔离、设备管理、消毒设备操作流程及质量标准、应急预案等各项管理制度；(5)职业损害的标准预防；(6)呼吸防护设备、面罩、手套、眼防护设备、耳罩、隔离服等防护用具的穿脱技能；物品搬举、防刺伤、防滑、自我心理调适等职业防护技能；(7)突发停水、停电以及重大公共卫生事件背景下的应急处置及职业防护；(8)职业暴露的紧急处理方法和上报程序。培训采取理论授课、案例讨论、操作演示和体验式操作相结合的形式进行，每周培训2个专题。

1.2.2 改善环境，优化防护用具：对照《医疗消毒供应中心基本标准》，对功能区、辅助功能区、管理区进行合理布局，相应区间进行隔音降噪、通风、防尘、防火、防滑处理，购置搬举、滑动、净化设备；在作业岗位显著位置悬挂提醒牌、警示牌等标识；设立专门岗位人员负责防护设备、用具的检查和系统评价，做到防护用品、用具定时清点、及时补充，保证防护用品用具能够满足安全防护需要；制定员工职业健康监测计划，定期组织员工进行健康体检和免疫接种，并建立健康档案。

1.2.3 问题追踪法：将职业安全防护纳入专项质控，制定追踪目标、追踪路线和追踪流程，由护士长和质控护士采取查阅资料、现场提问和现场检查的方式对职业安全防护进行全要素追踪，每周追踪1次。(1)对追踪发现的个案不规范防护行为通过提问、示范等方式当场予以纠正，每2周对追踪到的共性和系统性问题进行汇总，并从内因(员工知识、技能、风险感知、风险意识等)和外因(设备、组织保障、制度流程等)两个维度进行原因分析，并及时制定强化培训和整改计划，并由质控护士进行再次追踪，要求此类问题追踪率达到100%，对再次追踪发现的问题纳入下一次培训、整改和检查范畴。(2)对追踪发现存在较多不安全防护行为的员工和危险因素则作为重点追踪对象，增加追踪频次。

1.3 评价指标

1.3.1 理论与技能考核：干预前后分别进行1次理论与技能考核，理论与技能考核满分均为50分。理论考核通过问卷星作答，考核内容包括管理制度、院感预防、各种危险因素的防护措施、职业暴露的处理流程等。技能考核以实境模拟考核的形式进行，考核项目涵盖接收运送、清洗、消毒、灭菌、包装、储存、发放、特殊背景下应急处置等各个环节的防护技能，由考核老师根据评分标准现场评分。

1.3.2 职业防护认知水平和防护行为依从性：干预前后分别用参考相关文献[4]及专家咨询的基础上自制的《消毒供应室护士职业安全防护认知自评量表》和昂红[5]编制的《消毒供应中心人员防护行为自评量表》对员工的职业防护认知水平和防护行为依从性进行测评。防护认知自评量表共有物理性因素防护、化学性因素防护、生物性因素防护及生理心理性因素防护4个维度17个条目，每个条目从“完全不了解”到“非常了解”分别赋1～5分，得分越高，说明职业防护认知水平越高；防护行为自评量表共有12个条目，每个条目从“从未执行”到“总是执行”分别赋1～4分，得分越高，说明职业防护行为依从性越高。

1.3.3 职业暴露发生率：分别记录、统计干预前6个月(2021年1—6月)和干预后6个月(2021年7—12月)的职业暴露发生率。

2 结果

2.1 理论和技能考核 干预后理论和技能考核成绩均高于干预前，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 46名员工干预前后理论和技能考核得分比较分)

2.2 职业防护认知水平和防护行为依从性 干预后员工的职业防护认知水平和防护行为自评得分均高于干预前，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3 职业暴露发生率 干预后职业暴露发生率(5.21%)明显低于干预前(15.93%)，差异有统计学意义(χ2=27.891，P<0.05)。见表3。

表2 46名员工干预前后职业防护认知和防护行为自评量表得分比较分)

表3 46名员工干预前后职业暴露发生率比较[n(%)]

3 讨论

3.1 消毒供应中心员工职业防护干预的必要性 消毒供应中心是医疗机构各种无菌器械、物品的消毒供应和保障单位，其工作质量不仅关乎医疗服务质量和患者的安全，而且与员工自身的身心健康息息相关。消毒供应中心工作环境独特、工作繁杂，是医疗机构职业病危害因素的主要场所之一，员工在工作时不可避免暴露于污染物、有毒消毒剂、噪声、锐利器具、粉尘、高温等职业危害之中，加之消毒供应中心员工由护士、消毒员、技术工人、工勤等不同岗位人员组成，除护士外其他人员学历层次相对较低、人员流动性大，学习能力也参差不齐，且缺乏系统性的职业安全防护培训，防护知识欠缺、防护意识薄弱，导致防护行为依从性较低[6]，是发生职业性损害的高危人群，范历等[7]报道有34.78%的消毒供应中心员工在过去6个月内发生过职业性损害，齐文娜[8]报道有76.9%的消毒供应中心护士在过去1年中发生过职业性损害。因此有必要采取科学有效的干预措施降低或避免消毒供应中心员工发生职业性危害的危险因素，确保其职业安全与健康。

3.2 行为运作管理联合问题追踪法干预能够提高消毒供应中心员工职业防护知识和认知水平 丰富的防护知识和良好的认知水平是执行安全防护行为的基础，但相关调查[4]显示消毒供应中心员工对职业安全防护认知不足。本研究结果显示，干预后员工的职业防护理论知识考核成绩和防护认知自评得分均高于干预前(均P<0.05)。一是多元化的培训，全面系统地对职业性损害的流行病学特点和危害性进行了讲解，起到警示教育作用，强化了员工职业防护意识和风险意识，促进员工安全动机的提升，并为行为的转变奠定了基础。二是通过对职业防护知识和技能的培训，提高了员工职业防护知识储备，培训后从理论和技能操作两个方面对员工进行考核，有助于帮助员工发现职业防护知识的薄弱点，从而促进其进行有的放矢的补缺补漏。三是利用查阅记录、现场检查、现场提问等问题追踪法，通过“追踪—培训/改进—再追踪—再培训/改进”的良性循环达到强化目的，能够帮助员工彻底纠正知识盲区和认知盲点。

3.3 行为运作管理联合问题追踪法干预能够提升消毒供应中心员工职业防护行为依从性，降低职业暴露的发生率 本研究将职业安全防护看作一个完整的运作系统，从个体和组织两个方面帮助员工建立健康的职业防护行为，同时通过追踪针对性地改进存在的问题。(1)理论授课、操作演示和体验式操作相结合的培训形式实现了理论与实践的有机结合，激发了员工学习的积极性和主动性，达到以知促行、以行求知，利于“知行统一、知行合一”工作作风的养成，促进了规范化防护行为的有效执行，提高了防护行为的依从性，为职业安全建立起牢固的“行为屏障”。同时本研究在技能考核中突出专科特色，应用实境模式突出对消毒供应中心员工职业防护综合能力的考核，实现了以考促学、以考促用、以考促改，避免了培训流于形式。(2)研究表明组织层面的执行力对防护目标的实现具有正向影响[9]。本研究在干预中高度重视组织因素对个体防护行为和行为动机的促进作用。合理布局工作区间、作业岗位显著位置悬挂视觉标识、优化防护用具、建立职业健康监测制度等组织措施为员工提供了安全的工作环境、良好的职业安全氛围，保证了环境设施和防护用具满足防护需求，提高了防护行为的执行率和防护措施的有效性[3]。(3)问题追踪法不仅注重问题的性质和严重程度，更注重问题产生的原因分析和及时整改落实[10]。通过动态的问题追踪和原因分析，能够对前一阶段的干预效果进行评价，及时发现薄弱环节，有助于及时纠正不安全防护行为和完善人员培训措施，从而达到强化防护意识和规范防护行为的目的。另外通过追踪还可以发现硬件设施、防护用具、制度建设及防护流程等方面的缺陷，便于及时进行补充和优化。质控护士对共性问题和发生问题较多的员工进行多次追踪和重点追踪，并重视对问题整改效果的再评价，通过督促有利于促进员工防护行为的持续改进，进一步提高了员工的安全防护技巧，避免了同一不安全行为的反复发生。本研究结果显示，干预后员工的技能考核成绩和职业防护行为自评得分均高于干预前，职业暴露发生率明显低于干预前(均P<0.05)，这也提示提高消毒供应中心员工的防护认知水平和防护行为是降低职业暴露的有效途径。

综上所述，将行为运作管理和问题追踪法联合应用于消毒供应中心员工职业防护干预，有效提高了消毒供应中心员工的职业防护知识及认知水平，提升了其职业防护技能及防护行为的执行力，并降低了职业暴露发生率，具有可行性和有效性，值得推广应用。