皮军芳，卢玲玲，郭 凡

南京医科大学附属苏州医院，江苏215000

目前诊断结直肠疾病的金标准是结肠镜检查[1]。其检查的准确性很大程度上取决于检查前肠道清洁准备的质量[2-3]。复方聚乙二醇电解质散(polyethylene glycol,PEG)是结肠镜检查首选的肠道清洁剂[4-6]。然而其由于口感较差，且服用剂量大，病人在服药期间易发生恶心、呕吐、腹部不适等不良反应，使肠道准备效果受到影响。研究显示，约20%的肠道准备不合格与病人无法耐受大剂量服用PEG有关[7]。近年来，有研究证实，通过指导肠镜检查病人在肠道准备过程中有计划地咀嚼口香糖，可降低服用PEG引起的不适感，提高其服药的依从性，从而提高肠道准备质量[8-12]。然而，肠道准备时咀嚼口香糖类型、干预时间点、干预频次等尚缺乏统一的干预标准和应用方案。本研究旨在总结结肠镜检查病人肠道准备时咀嚼口香糖的最佳证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

英文检索词包括：“colonoscopy”“bowel preparation”“chewing gum/gum chewing/adjunct”“bowel cleanliness/nauseavomiting/comfort/palatability”“standard/ guideline/consensus/evidence summary/systematic review/Meta-analysis”；中文检索词包括：“肠道准备”“咀嚼口香糖/辅助剂”“肠镜检查/结肠镜检查/肠镜”“肠道清洁度/恶心呕吐/舒适度/适口性/耐受性”。按照循证护理“6S”模型自上往下检索国际各大指南网如苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大医学会临床实践指南网(Canadian Medical Association,CMA)、国际指南网(Guidelines International Network,GIN)；欧洲胃肠内镜学会网(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)、美国胃肠内镜学会网(American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)；Up To Date、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心等循证知识库；PubMed、Web of Science、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网(CNKI)等。各数据库检索时限均为2014年1月1日—2021年6月20日。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：研究对象为结肠镜检查病人，年龄≥18岁；研究内容为结肠镜检查前肠道准备咀嚼口香糖；结局指标包括肠道准备清洁度、恶心呕吐等不良反应发生率、耐受性、服药依从性等；研究类型为临床决策、临床实践指南、专家共识、证据总结、系统评价及相关原始研究等。排除标准：信息不完整、质量评价未通过的文献。

1.3 文献质量评价

1.3.1 文献质量评价工具

①采用2017版系统综述评价工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2，AMSTAR 2)对系统综述进行评价[13]。该工具共16个条目，每个条目包括是、否、不清楚、未提及4个选项。②采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)对指南进行评价[14]。该评价系统包括6个维度，共23个条目。每个条目1～7分，7分表示很同意，1分表示很不同意。推荐等级分为3级，指南6个维度得分率均≥60%为强推荐(A级)；得分≥30%的领域数≥3个为中等推荐(B级)；得分<30%的领域数≥3个为不推荐(C级)。③采用2016版JBI循证卫生保健中心意见和共识类的评价标准对专家共识进行评价[15]。该标准共6个条目，分为是、否、不清楚或未提及4个评价选项。④选用2011版Cochrane偏倚风险评估工具对随机对照试验(RCT)进行质量评价[16]。⑤采用证据总结的质量评价工具CASE(Critical Appraisal for Summaries of Evidence)清单对临床决策进行评价[17]。

1.3.2 文献质量评价过程

由经过系统循证培训的2名研究者独立对纳入文献进行质量评价，评价结果不一致时，由第3名经过系统循证培训的老师决定是否将其纳入。

1.4 证据汇总与分级过程

由2名研究者阅读纳入文献，提取相应证据的出处、来源、内容并进行证据分级，形成证据总结初稿。通过循证小组成员会议形式，合并内容与等级一致的证据，对于不一致的证据，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先原则。证据分级原则：来源于指南和循证知识库的证据沿用原有分级系统，其余证据根据JBI证据预分级系统(2014版)对纳入的证据进行1～5级分级和推荐[18]。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

本研究初步检索出相关文献197篇，排除重复收录、解读类及不符合主题的文献，最终纳入符合要求的文献12篇。包括2篇指南[19-20]、1篇临床决策[21]、2篇系统评价[22-23]、7篇RCT[8-12,24-25]，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

(续表)

2.2 纳入文献的质量评价

2.2.1 指南的质量评价

本研究共纳入来源于ESGE、ASGE的2篇[19-20]临床实践指南，2篇指南质量均为中等推荐，予以纳入。指南质量评价结果见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2 临床决策的质量评价

本研究共纳入1篇[21]临床决策，来源于Up To Date，整体质量较高，予以纳入。临床决策质量评价见表3。

表3 临床决策的质量评价

2.2.3 系统评价的质量评价

本研究共纳入2篇[22-23]系统评价，其中1篇来源于PubMed，1篇来源于CNKI。2篇系统评价的研究设计较完整，整体质量较高，予以纳入。系统评价质量评价结果见表4。

表4 系统评价的质量评价

2.2.4 RCT的质量评价结果

2篇临床实践指南未具体描述结肠镜检查病人肠道准备时咀嚼口香糖的循证实践，缺乏肠道准备时咀嚼口香糖的种类、咀嚼时机、每次咀嚼时长、咀嚼数量及效果监测等方面的信息。为保证结肠镜检查病人咀嚼口香糖证据总结的全面性和可靠性，按照“6S”模型继续向下检索，补充与证据有关的高质量原始研究。本研究共纳入7篇RCT[8-12,24-25]，其中3篇来源于PubMed[10-11,25]，4篇来源于CNKI[8-9,12,24]，研究设计均较完整，整体质量较高，予以纳入。RCT质量评价结果见表5。

表5 RCT的质量评价结果

2.3 证据汇总

初步从12篇文献中汇总出38条证据，汇总与合并后最终生成结肠镜检查病人肠道准备时咀嚼口香糖的10条最佳证据，包括咀嚼口香糖的安全性和有效性、评估、宣教、口香糖种类、咀嚼时机、每次咀嚼时长、咀嚼数量、效果监测8个方面，见表6。

表6 结肠镜检查病人肠道准备时咀嚼口香糖的最佳证据

3 证据分析

3.1 咀嚼口香糖的安全性和有效性

纳入的1篇指南[19]和2篇系统评价[22-23]中关于咀嚼口香糖的安全性和有效性的推荐部分是基于设计合理的RCT，均为A级推荐。咀嚼口香糖作为一种假饲形式，具有方便、经济、安全等特点，且口香糖具有高渗效应，能够刺激胃肠道排空，有利于提高肠道准备效果。同时，咀嚼口香糖可刺激口、咽、喉部感受器，引起非条件性反射使胃体及胃底肌肉舒张[24]，减少恶心、呕吐的发生，提高服药依从性，从而改善肠道清洁效果。

3.2 评估

咀嚼口香糖前的评估相关证据来源于1篇临床决策中的专家意见[21]，为A级推荐。医护人员在指导病人咀嚼口香糖前，应评估病人的年龄、咀嚼功能、吞咽功能、基础疾病、精神状态、口香糖过敏史、肠道准备不耐受史等情况，结合病人的个人意愿决定是否需要在肠道准备时咀嚼口香糖。

3.3 宣教

咀嚼口香糖前的宣教相关证据来源于4篇RCT[19-20,25]，均为A级推荐。在病人进行肠道准备前，医护人员应向病人说明肠道准备时咀嚼口香糖的方法和益处，并向病人提供口头咨询及简单易懂的口服PEG与咀嚼口香糖的书面指导，提高病人的依从性[19-20]。

3.4 口香糖种类

口香糖的种类相关证据来源于1篇临床决策中的专家意见[21]和2篇RCT[8,11]，为B级推荐。以上研究中均推荐选择木糖醇无糖口香糖，因其具有清爽香甜的口感，可祛除每次服用PEG后口腔残留的异味，降低病人胃肠道不适感，同时可降低糖尿病病人血糖升高的风险。

3.5 咀嚼时机

口香糖的咀嚼时机相关证据来源于4篇RCT[8-10,12]。多项研究[8-10]均推荐检查当天分次口服250 mL或500 mL PEG的每个间歇期各咀嚼1片口香糖，有助于降低病人不适感，提高病人服药依从性，并且愿意再次行结肠镜检查。另外，王策等[9]研究显示，越早咀嚼口香糖，越能帮助病人提前开始松散稀薄样便改变，在结肠镜检查前2 d开始咀嚼口香糖可缩短病人肠道准备时间。

3.6 每次咀嚼时长

每次咀嚼口香糖时长的相关证据来源于3篇RCT[8,10，12]，均为A级推荐。目前对于口香糖的咀嚼时间尚无一致结论，部分研究[8,10,12]推荐每次咀嚼5～10 min，也有研究[9,22]推荐每次咀嚼20 min，结合临床口服PEG方案和病人的主观体验，推荐每次咀嚼5～10 min较合适。

3.7 咀嚼数量

咀嚼口香糖数量的相关证据来源于4篇RCT[8-9,11-12]，均为A级推荐。王策等[9]推荐服药间歇期共咀嚼5片口香糖，张秀静等[8]推荐间歇期共咀嚼8片口香糖，实际咀嚼数量应根据肠道准备的具体方案确定，间歇期咀嚼数量合计5～8片，但肠道准备结束后至肠镜检查前不应超过3片[8]。

3.8 效果监测

咀嚼口香糖的效果监测相关证据来源于2篇指南[19-20]和7篇RCT[8-12,25]，均为A级推荐。结肠镜检查肠道准备时除了要观察服用PEG后首次排便时间、排便次数、第几次出现松散稀薄样便变化、末次排便时间和性状外，还需观察服用PEG及咀嚼口香糖是否出现恶心、呕吐、腹痛等不良反应[19,25]，以确保肠道准备的安全性。

4 讨论

4.1 咀嚼口香糖的目的和人群选择

咀嚼口香糖的目的是通过假饲刺激肠蠕动，以及通过口香糖本身的清香甜味，改善肠道清洁剂的口感，提高病人服用肠道清洁剂的依从性，达到高效肠道清洁的目的。护士在发放肠道清洁剂前应做好评估，包括病人年龄、是否有咀嚼口香糖的习惯、有无牙齿、个人意愿等，决定病人是否需要咀嚼口香糖。

4.2 咀嚼口香糖的时机、时长、数量

病区病人肠镜检查的时间预约有不确定性，无法对病人进行提前3 d的饮食准备和发放口香糖准备，通常护士在肠镜检查前1 d对病人进行评估和宣教。根据临床适宜性，最佳的推荐方案是在结合临床口服PEG方案和病人的主观体验，检查当天分次口服250 mL或500 mL PEG的每个间歇期各咀嚼1片口香糖，有助于降低病人的用药不良反应，提高病人饮食依从性、服药依从性，每次咀嚼5～10 min较合适。咀嚼口香糖的总数量取决于肠道准备的具体方案，服药时每个间歇期咀嚼1片，服药后至肠镜检查前≤3片，通常清肠需要的PEG数量为2袋或3袋，可咀嚼口香糖8～12片。

4.3 肠道准备和咀嚼口香糖期间的健康宣教和观察护理

咀嚼口香糖是为了提高清肠药的服药依从性，提高肠道准备效果。在肠道准备前护士应做清洁好肠道前饮食种类、清肠药服用方法介绍、服药过程中的注意事项、大便的终末形态、口香糖使用方法等相关知识宣教。在肠道准备过程中积极关注病人的主诉，加强对大便次数、性状的观察，不断反馈宣教内容，做好病人的安全管理。

5 小结

本研究总结了目前关于结肠镜检查病人肠道准备时咀嚼口香糖的最佳证据，指导护理人员结合病人个体因素，围绕肠道准备时咀嚼口香糖的评估、宣教、口香糖种类、咀嚼时机、每次咀嚼时长、咀嚼数量、效果监测等内容为病人制订安全有效的个体方案。本研究仅纳入公开发表的中英文文献，未纳入其他语言文献和灰色文献。因此，医护人员在将证据用于临床时，需考虑到证据的可行性、适宜性，在充分分析促进因素和障碍因素的前提下，制订出相应的实施策略，确保最佳证据应用的有效性并不断更新证据。