潘宜波,王 靖,邵梅莹,刘 辉

1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东271000；2.山东第一医科大学第二附属医院

心血管疾病是全球死亡的第一大潜在原因，每年有近1 770万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的31%[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为通过局部机械或药物治疗改善冠状动脉血流和恢复心肌再灌注最常用的治疗方法之一[2]。然而，PCI并不能消除诱发动脉粥样硬化的危险因素，手术后仍有复发的风险[3]。延续护理作为一种新的护理模式，将住院治疗和康复护理延伸至出院后，能有效解决出院后护理不足的问题[4]。传统模式的延续护理大多以短信、邮件、家访等形式进行干预，每一种形式都有相应的局限性，随着医疗技术的进步和智能手机的普及，微信、QQ、APP等信息化交流平台在医疗卫生行业得到了长足发展。有研究发现，信息化软件对PCI术后病人的延续护理具有很好的应用价值[5-8]。截至2022年2月，我国有4篇关于PCI术后病人延续护理的Meta分析[9-12]，所纳入文献大多以传统的延续护理模式进行干预，目前尚缺乏信息化延续护理对PCI术后病人影响的系统评价。因此，本研究采用Meta分析信息化延续护理对PCI术后病人血脂及心功能的影响，以期为临床护理干预提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：随机对照试验(RCT)；②研究对象：符合PCI术后临床诊断标准的病人且均已签署知情同意书；③干预措施：对照组接受常规护理或健康教育，干预组在此基础上接受信息化的延续护理；④有条件进行信息化访视；⑤结局指标：主要结局指标为左心室射血分数(LVEF)，次要结局指标为总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、血压、6 min步行距离(6-MWD)。

1.1.2 排除标准

不符合研究主题；研究数据部分缺失或不全，不能得到所需要的资料；属于重复发表的文献；系统评价、综述、会议论文等。

1.2 检索策略

检索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中国知网、万方、维普等数据库。中文检索词为“延续护理”OR“连续护理”OR“延续照护”OR“无缝隙护理”OR“延伸护理”AND“经皮冠状动脉介入治疗”AND“危险因素”AND“心功能”。英文检索策略:"continuing care"OR"continuity of care"OR"transitional care"OR"extending nursing"OR"continuum of care"AND"PCI"AND"risk factors"AND"cardiac function"。采取主题词与自由词相结合的方式，机检为主，手动检索为辅，并追溯纳入文献的参考文献作为补充，检索时限为各数据库建库至2022年2月。

1.3 文献筛选及资料提取

由2名研究者分别独立阅读文献。先阅读文献题目及摘要部分，再对可能纳入的文献阅读全文，最终确定所要纳入的文献。在整个过程中，两人如意见不一，则与第3位研究者讨论决定。最后，对符合纳入标准的文献进行资料提取，提取内容包括样本量、干预措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价

文献质量评价由2名研究者分别独立分析，采用Cochrane手册5.1.0版本[13]对每篇文献进行详细鉴定，主要从7个方面进行评价：①随机序列的产生；②对随机方案的分配隐藏；③对研究对象及干预者实施盲法；④对结果测评者实施盲法；⑤结局指标数据的完整性(失访情况)；⑥选择性报告研究结果的可能性；⑦其他方面的偏倚来源。完全满足上述标准，产生各种偏倚的可能性较小，质量评价为A级；部分满足上述标准，产生偏倚的可能性为中等，质量评价为B级；完全不符合上述标准，产生偏倚的可能性较高，质量评价为C级。在评价过程中，若2位研究者产生分歧，则与第3位研究者共同商讨裁决。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件对数据进行Meta分析。首先通过χ2检验确定各研究间异质性，若P>0.1且I2<50%，则认为各研究间具有同质性，选用固定效应模型进行分析；若P<0.1且I2≥50%，则认为各研究间具有异质性，选用随机效应模型进行Meta分析。二分类资料采用相对危险度(relative risk,RR)作为合并统计量，连续定量资料采用均方差(mean difference,MD)作为合并统计量，效应量以95%置信区间(CI)表示。采用漏斗图分析判断各研究是否存在发表偏倚。若漏斗图左右对称，则说明偏倚程度较小，反之，则说明各研究间存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出3 098篇文献，其中中国知网数据库883篇，万方数据库978篇，维普数据库484篇，Web of Science 128篇，PubMed 578篇，the Cochrane Library 19篇，EMbase 28篇，经NoteExpress软件剔重后，获得1 265篇文献，在阅读文题及摘要后，剔除1 136篇文献，阅读全文后，剔除结局指标不符以及不能获得全文的文献，最终纳入24篇[14-37]文献，其中中文23篇，英文1篇，涉及2 289例病人。文献检索流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价

纳入的RCT中，文献质量评价均为B级，1篇[21]采用随机抽签法，1篇[36]采用便利抽样法，9篇[17,19,22,24,27,29-30,32,35]由随机数字表法产生，9篇[15,23,25-26,28,31,33-34,37]未提及具体的分配方法。因研究中干预者要对干预组实施延续护理干预，所以该类试验不能对干预者实施盲法，因此，文献质量评价中对干预者实施盲法这一评价可忽略不计，纳入文献方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入文献方法学质量评价结果

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总胆固醇

共纳入6篇[14-19]文献，涉及679例病人，其中干预组343例，对照组336例。异质性检验，P=0.18，I2=35%，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，信息化延续护理可降低PCI术后病人血总胆固醇水平[MD=-0.32,95%CI(-0.41,-0.22),P<0.000 01],见图2。

图2 信息化延续护理对PCI术后病人总胆固醇影响的Meta分析

2.4.2 三酰甘油

共纳入3篇[15,17-18]文献，共446例病人，其中干预组225例，对照组221例。异质性检验，P=0.05，I2=66%，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，信息化延续护理可降低PCI术后病人三酰甘油水平[MD=-0.34,95%CI(-0.50,-0.17),P<0.000 1]。

2.4.3 低密度脂蛋白胆固醇

共纳入7篇[14-16,18-21]文献，共617例病人，其中干预组311例，对照组306例。异质性检验，P=0.16，I2=35%，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，信息化延续护理可降低PCI术后病人低密度脂蛋白胆固醇水平[MD=-0.52,95%CI(-0.61,-0.43),P<0.000 01]，见图3。

图3 信息化延续护理对PCI术后病人低密度脂蛋白胆固醇影响的Meta分析

2.4.4 血压

共纳入4篇[14,35-37]文献，共366例病人，其中干预组183例，对照组183例。异质性检验，P=0.26，I2=26%，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，信息化延续护理可提高PCI术后病人血压达标率[RR=1.56,95%CI(1.30,1.87),P<0.000 01]。

2.4.5 左心室射血分数

共纳入12篇[14,22-29,31,33-34]文献，共1 053例病人，其中干预组530例，对照组523例。异质性检验，P=0.003，I2=62%，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，信息化延续护理可增加PCI术后病人左心室射血分数[MD=4.71,95%CI(4.05,5.38),P<0.000 01]，见图4。

图4 信息化延续护理对PCI术后病人左心室射血分数影响的Meta分析

2.4.6 6 min步行距离

共纳入6篇[14,22,26-27,30,32]文献，共477例病人，其中干预组240例，对照组237例。异质性检验，P<0.000 01,I2=91%，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，信息化延续护理可增加PCI术后病人6 min步行距离，差异有统计学意义[MD=50.01,95%CI(33.97,66.05),P<0.000 01]。根据不同干预时间进行亚组分析，2篇文献[14,26]的干预时间为3个月，异质性检验，P=0.01,I2=85%。Meta分析结果显示，两组比较差异有统计学意义[MD=29.36,95%CI(6.12,52.60),P=0.01];2篇文献[22,27]的干预时间为6个月，异质性检验，P=0.04，I2=76%。Meta分析结果显示，两组6 min步行距离比较，差异有统计学意义[MD=55.78,95%CI(38.96,72.60),P<0.000 01]；2篇文献[30,32]的干预时间为12个月，异质性检验，P=0.97，I2=0%。Meta分析结果显示，两组比较差异有统计学意义[MD=71.27,95%CI(53.86,88.67),P<0.000 01]，见图5。

图5 信息化延续护理对PCI术后病人6 min步行距离影响的Meta分析

2.5 发表偏倚和敏感性分析

绘制漏斗图评估信息化延续护理对PCI术后病人左心室射血分数的影响，见图6。图中显示分布不对称，可能存在发表偏倚。逐一剔除相关研究进行敏感性分析，异质性相差不大，差异仍具有统计学意义(P<0.05)，说明本研究的Meta分析结果较为可靠。

图6 左心室射血分数漏斗图

3 讨论

3.1 信息化延续护理对PCI术后病人左心室射血分数的影响

本研究结果显示，信息化延续护理可以提高PCI术后病人左心室射血分数(P<0.000 01)，有益于病人心功能的恢复。PCI术后病人因担心疾病、缺乏相关知识等原因产生焦虑、抑郁等负性情绪，影响睡眠质量，不利于病人心功能恢复[38-39]。有研究指出，部分病人经PCI治疗后，心肌缺血、缺氧症状得到改善，但心肌功能尚未完全恢复，还会出现心绞痛、心律失常等症状，严重危及病人生命[40]。且随着时间的延长，病人的治疗依从性降低，自我管理能力下降，这会进一步影响心功能的转归。延续护理联合微信、QQ、APP等信息化软件一方面可以为病人提供及时有效的心理疏导、家庭环境干预等指导措施，改善病人的负性情绪。另一方面，医护人员利用信息化软件提醒病人按时服药、定期复查，不仅如此，信息化工具还能方便病友之间交流分享健康知识，相互鼓励，依靠榜样的作用引导更多病人遵医嘱，提高院外治疗和护理依从性[37,41]。此外，通过图片、视频、文字等多种形式进行健康教育，加强病人的自护能力，强化自护意识，促进PCI术后病人心功能的恢复。

3.2 信息化延续护理对PCI术后病人运动耐量的影响

本研究结果显示，信息化延续护理增加了PCI术后病人6 min步行距离(P<0.000 01)，改善了病人的运动耐量。冠心病病人因行PCI手术，自身的日常活动能力降低，致使运动耐力下降，严重影响病人的术后康复[42]。有研究表明，运动耐量与心血管预后相关[43]。Torri等[44]通过干预试验研究证明，信息化延续护理联合心脏康复训练有助于改善PCI术后病人的心功能，提高运动耐量。通过网络平台推送康复训练计划，根据病人具体情况，及时调整训练方案，在为病人制定个性化康复训练计划的同时，还能利用信息化工具，监督病人每日康复训练打卡，提高病人对术后康复的积极性和主动性，保证康复训练按时、有效进行，这对于PCI术后病人运动耐量的提升具有重要作用。

3.3 信息化延续护理对PCI术后病人总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、血压的影响

本研究结果显示，信息化延续护理降低了PCI术后病人血总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇水平(P<0.000 1)，提高了血压达标率(P<0.000 01)，改善了PCI术后病人危险指标，这与颜羽等[45]的结果一致。有研究指出，高龄、合并高血压、合并糖尿病、合并高脂血症、吸烟史、血尿酸及超敏C反应蛋白水平升高是导致冠心病病人PCI术后发生不良心脏事件的危险因素,其中血压、血脂控制不达标与冠心病PCI术后不良预后独立相关[46-47]。因此，降低PCI术后病人危险因素指标水平，提高达标率意义重大。在纳入的文献中，干预组主要基于微信、APP对PCI术后病人进行延续护理干预，其内容包括制订个性化康复计划、用药指导、健康教育、心理疏导、危险因素指标记录、监测等相关事项，通过信息化的延续护理干预，专业的医护团队密切关注病人的生活方式并给予及时有效的指导建议，构建闭环式沟通模式，达成有效沟通，动态掌握PCI术后病人危险因素的发生发展，使血脂、血压等危险因素的指标控制在合理范围内,改善PCI术后病人的预后水平，防止心血管疾病的复发[16]。

4 小结

本研究尚存在一些局限性：①纳入文献的质量等级不高，均为B级；②纳入文献中多数未提及随机方案的分配隐藏以及是否对结果测评者实施盲法，可能存在一定的测量偏倚；③纳入的部分文献，样本量较小，且各研究的干预时间不同以及纳入的个别文献干预时间未提及，这都可能产生较大异质性。本研究Meta分析显示，信息化延续护理可降低PCI术后病人血脂的血液含量水平，提高血压达标率，增加左心室射血分数以及6 min步行距离，改善了病人危险因素指标，促进了PCI术后病人心功能恢复。目前，传统的延续护理模式越来越不能满足病人的健康需求。国外多项研究表明，基于应用程序或远程监控系统的延续护理可有效改善PCI术后病人的康复结局[48-50]。国内信息化延续护理大多建立在微信平台，对于APP在延续护理中的应用研究尚处于探索阶段，且大多为小样本研究，国内尚未有基于远程监控系统的延续护理对PCI术后病人干预效果的研究报道。因此，有必要将延续护理关注点倾向于应用程序以及远程监控系统的开发和使用中，并用大样本数据对其益处进行验证。