丁秋月，韩叶芬，邹义芳

(1.广西中医药大学护理学院，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学附属瑞康医院产科，广西 南宁 530011)

早产儿由于出生过早，各系统脏器尚未发育完全，生存能力差，具有患病率高、存活率低的风险。但随着围产医学与新生儿重症医学学科技术的迅猛发展，早产儿出生存活率逐年增长。究其原因发现，最大程度上得益于母乳喂养的开展。相比于配方奶粉，母乳富含特定的物质成分，它是提供免疫防御、特殊营养的天然方式，在促进早产儿的生长发育和健康成长、减少近远期不良结局发生率方面具有重大意义，因而母乳被称为早产儿喂养的金标准食物[1]。世界卫生组织及全球各个国家均倡导并推进早产儿母乳喂养，然而目前全球母乳喂养(包括早产儿在内)的情况不容乐观，亟需一种科学的应对策略来改善早产儿母乳喂养的现状。在此背景下，本研究基于文献计量学方法，利用CiteSpace软件对该研究领域近年来的成果进行系统梳理，为促进早产儿母乳喂养的质量持续改进提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源与检索策略 以收录世界权威、高影响力学术期刊的Web of Science核心数据库为数据源。检索式为主题：#1(“premature infant” OR “premature infants” OR “preterm infant” OR “preterm infants” OR “premature”OR “preterm children” OR “prematurity” OR “preterm neonates”)AND 文献类型：(Article OR Review)AND 语种：(English)；#2(“breastfeeding” OR “breast milk” OR “breast-feeding infants” OR “breast-fed” OR “breastfeed” OR “maternal breastfeeding” OR “breast milk feeding” OR “feed on breast milk”)AND 文献类型：(Article OR Review)AND 语种：(English)；# 3#1 AND #2；索引=SCI-EXPANDED、SSCI、A&HCI、CPCI-S、CPCI-SSH、ESCI、CCR-EXPANDED、IC，时间跨度为2012—2021年，检索时间为2021年11月27日，检索出2384篇文献。

1.2 方法 文献分4次导出保存，记录内容为全记录与引用的参考文献。将检索到的数据导入CiteSpace 5.7.R5进行去重，最终得出有效文献2384篇。根据分析目的依次设置不同的时间分区、节点参数、阈值、网络剪切方式等，绘制早产儿母乳喂养研究的作者、关键词等知识图谱，进而对其研究现状、研究热点、前沿趋势进行可视化分析。

2 结 果

2.1 文献发表情况 年度发文数量在一定程度上可直观反映某研究领域的发展状况及趋势。从整体来看，早产儿母乳喂养研究发文量在2012—2020年整体呈增长趋势，2020年发文量达到高峰。这可能源于世界卫生组织与联合国儿童基金会联合发布的《促进母乳喂养成功十项措施(2018)》[2]《保护、促进和支持母乳喂养：针对小婴儿、患病新生儿和早产儿的爱婴医院倡议(2020)》[3]等。2019、2021年呈下降趋势，但数量仍维持在260篇以上，趋于平稳，反映了学术界整体对早产儿的母乳喂养问题具有较深厚的学术兴趣。见图1。

图1 2012—2021年早产儿母乳喂养相关文献年度发表情况

2.2 国家与研究机构分布现况 国家共现图谱共涵盖99个国家，其中仅有6个国家文献量过百。美国(729篇)文献量居首位，其次为澳大利亚(176篇)。尽管我国发文量较多，但其中心性排名仅0.04，表明我国仍需加强早产儿母乳喂养的相关研究，见表1。在机构发文数量分布上，多伦多大学以51篇位居第一。在文献量排名前11的研究机构中，6个机构来自美国，2个机构来自加拿大，2个机构来自澳大利亚，1个来自意大利。我国北京大学发文量13篇，排名第32位。在研究机构共现图谱中，共产生节点749个、连线1986个，大多数节点相对集中，表明研究机构之间有着较强的联系和广泛的合作关系。

表1 早产儿母乳喂养研究领域发文量排名前6位的国家(文献量>100篇)

2.3 关键词图谱分析 分别按关键词出现频数和中心性两项指标排序。关键词排序显示，“母乳(445)” “婴儿(372)” “婴儿出生体质量(348)” “坏死性小肠结肠炎(326)”等是早产儿母乳喂养研究领域的高频热点词。但高频热点词与其中心性并非一定呈正相关，因此高频关键词无法作为精确定位研究热点的方向指标。而中心性高(>0.1)的关键词通常被视为关键词网络图谱的临界点，可反映该领域当前的热点。由表2可知，“表皮生长因子”和“早产”是该领域主要的研究热点，其次是“肠道菌群”“大脑发育”和“干细胞”等。

表2 早产儿母乳喂养相关文献按中心性排列的关键词

2.4 突现词分析 突现词是在某段时间内使用频率最高或突然激增的关键词，在分析前沿内容、预测研究趋势及提取研究热点上具有重要意义。通过CiteSpace的突现词检测功能，最终得到27个引用次数最高的突现词，按时间分析结果如下：早期，研究者主要关注的是早产儿的生命健康、生存质量及对该人群的干预措施，突现词包括“极低出生体质量儿(very low birth weight infant)”“足月儿(term infant)”“巨细胞病毒感染(cytomegalovirus)”“随访(follow-up)”“鱼肝油(fish oil)”；中期，研究者们主要关注促进早产儿母乳喂养的早期支持经验、了解母乳成分、早产儿疼痛管理，研究方法集中于随机对照试验，突现词包括“促进(promotion)”“新生儿重症监护(neonatal intensive care)”“母乳喂养(breast-feeding)”“10步(10 steps)”“乳房(breast)”“吸收(absorption)”“低聚糖(oligosaccharide)”“操作性疼痛(procedural pain)”“对照试验(controlled trial)”“随机对照试验(randomized controlled trial)；后期，更关注的是出院后早产儿生长发育、早产儿肠道疾病的预防、母乳的贮存使用、营养价值等，突现词包括“出院(hospital discharge)”“儿童期(childhood)”“幼儿期(young children)”“生长因子(growth factor)”“体质量增加(weight gain)”“细菌多样性(bacterial diversity)”“holder巴氏杀菌法(holder pasteurization)”“成本(cost)”“时间(time)”“贮存(storage)”“依恋(attachment)”“营养(nutrient)”。

2.5 关键词聚类 采用CiteSpace对具有相似研究主题的关键词进行归纳而形成关键词聚类图谱，共得到12个聚类，节点数为141，节点间存在157条连线。通常认为Q>0.3代表所得聚类结构显著，该网络的模块性为0.8753，表明早产儿母乳喂养研究领域在关键词聚类中有明确的定义。聚类轮廓值反映了整个网络的同质性水平，越接近1，网络的同质性越高，该网络为0.9496，提示该聚类结果高度可靠。结合聚类中的主要关键字分析每个聚类中包含的特定内容，进一步归纳可将这12个聚类为三大类：(1)早产儿面临的挑战及母乳喂养在其中发挥的作用；(2)母乳的收集、贮存、使用及成分分析；(3)改善早产儿母乳喂养的临床实践。见表3。

表3 早产儿母乳喂养相关文献关键词聚类汇总

2.6 关键词时区图 为直观显示关键词在不同时期的演变趋势，有必要对关键词进行时区图分析。母乳喂养分别与早产儿、婴儿、低出生体质量、母亲、人类乳汁、哺乳6个节点于2012年首次出现并在此集聚形成局部网络，值得注意的是早产儿、母乳喂养的节点最大、连线最粗。随着时间的推移，研究热点不断改变，以母乳喂养、低出生体质量为基础，在此基础上演化成了婴儿、重症监护病房、DHA等，再演化成早产、巨细胞病毒、质量改进、大脑、脂类等领域。

3 讨 论

本研究对国内外近10年早产儿母乳喂养的相关文献进行了分析，结果如下：(1)在发文量方面，该领域的发文量整体呈现上升趋势，且一定程度上可能受到政策支持的影响。(2)在研究分布方面，早产儿母乳喂养的研究遍布世界多个国家和机构，合作研究较为普遍，研究成果更多侧重美国。由于近年我国政府对母乳喂养的大力支持，我国研究机构在早产儿母乳喂养研究领域文献产出量已跻身全球第6位，但在文献的重要性上还有较大的提升空间。(3)在学术发展方面，早产儿母乳喂养领域具有较多的学术期刊，2012年该研究领域期刊文献被引量迎来到鼎盛时期。基金资助的产出多与国家规划、经济形势及社会保障系统等密切相关，美国在该领域的投入尤为突出。我国在该领域的文献产出具有一定优势，但尚未形成具有国际影响力的学术期刊和强有力的基金支持，学术建设仍有很大的发展空间。在未来的早产儿母乳喂养研究中，建议加强学科建设，推动该领域学术期刊的发展。另外，不同区域的早产儿母乳喂养存在一定的差异，因此加强作者、机构及国家之间的合作与交流，有利于全面提高对早产儿母乳喂养的认知，保障研究效度，促进该领域的发展。

关键词共现分布结果显示，早产儿母乳喂养研究热点主要围绕“表皮生长因子”“预防”“早产”“肠道菌群”“大脑发育”“干细胞”“DHA”等展开，聚焦了母乳独特的功能对早产儿免疫保护、生长发育及疾病恢复等近远期结局的影响，覆盖面较广，可见研究者对该人群的健康状态非常重视。未来研究可继续探索母乳的保护机制和微生物/营养/代谢的相关性、早产儿疾病风险、早产儿母乳喂养有效的促进策略，以进一步改善早产儿的营养状况及生长发育。

从突现词的变化可认为该领域的研究大致经历了3个阶段，即从早产儿生存及干预→早产儿母乳喂养支持及母乳成分分析→早产儿生长发育。同时，母乳的贮存、使用和母乳经济学也成为近年新的研究前沿。关键词聚类分析显示，早产儿母乳喂养的研究从以下3个方面展开：(1)早产儿面临的挑战及母乳喂养在其中发挥的作用。这2个聚类皆侧重于早产儿疾病及出生后的生存问题。早产儿极易遭受巨细胞病毒感染，受感染的母乳为主要的传播途径。有学者试图从冷冻母乳或UV-C照射入手对巨细胞病毒进行灭活，但结果不尽人意[4-5]。而Osterholm等[6]建议应积极推行临床高危儿病毒规范监测、母乳巨细胞病毒筛查、巴氏杀菌等策略。新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)也是极低出生体质量儿或极早产儿常见的并发症[7-8]，而研究证实母乳对早产儿NEC具有重要的预防价值[9-11]。新冠肺炎疫情期间，人们不得不担忧母乳被病毒污染的潜在风险[12-13]。尽管《柳叶刀》中发表的多项研究均指出新冠病毒暂无母婴垂直传播的证据[14]，其他研究也证实新冠病毒通过母乳传染给婴儿的可能性极低[15-16]，但疫情期间仍存在停止母乳喂养的风险，这将对早产儿、病重患儿的恢复产生不利影响。(2)母乳的收集、贮存、使用及成分分析。母乳成分中的长链多不饱和脂肪酸(尤其是DHA)、母乳低聚糖等生物活性成分被认为可促进婴儿的智力发育、胃肠道健康以抵御疾病，并改善营养状况[17-18]。因此建立母乳库对早产儿的生长发育至关重要，但目前中国母乳库的建立、管理及运营仍有待探究[19]。(3)改善早产儿母乳喂养的临床实践。Bergman[20]强调从出生起应给予皮肤与皮肤直接接触的早期环境。“母婴友好倡议加”模型的三角方法将母乳喂养、无母乳情况下使用巴氏消毒的捐赠母乳及袋鼠护理结合在一起，通过质量改进和系统强化方法改善了足月和早产儿的纯母乳喂养[21]。中国学者采用加拿大“家庭参与式护理”模式，结果显示该模式能显著改善NICU早产儿的结局[22]。

关键词时区图分析显示，早产儿、母乳喂养问题一直是该领域新兴且永恒不变的热点话题。在母乳喂养、低出生体质量的基础上，其他研究主题由浅入深得以不断传承发展。但在探索过程中也存在诸多困难，如早产儿更易遭受疾病威胁的特殊体质、疫情时期母乳喂养的安全性、母乳库的管理和运营、NICU母乳喂养新模式及运行障碍等问题，亟需引起重视并解决。

综上所述，本研究通过CiteSpace绘制早产儿母乳喂养的知识图谱，分析得出该领域的整体研究热度处于上升状态，早产儿肠道菌群、生长发育、母乳贮存、母乳使用和母乳经济学是研究的热点。当前早产儿母乳喂养仍然存在诸多挑战，未来研究可在这些热点方面继续展开高质量研究及制定循证指南，以期更好地促进早产儿母乳喂养。结合我国情况，建议推进早产儿母乳喂养支持政策的贯彻落实，完善哺乳支持保障系统，加大相关部门监管执法力度等，为早产儿母乳喂养的开展保驾护航。