马荣芹

(临沂市妇幼保健院，山东 临沂 276000)

尿道下裂是男性小儿泌尿系统畸形中的常见病，可表现为蹲位排尿、阴茎下弯及包皮异常分布等，不仅影响患儿正常排尿及其以后的生殖功能，还会对患儿的心理发育造成影响，导致患儿社交障碍、自卑等心理问题。临床一般建议3岁之内完成手术；否则，随着年龄的增长会增加手术难度。而此类患儿的恰当护理对其术后康复及手术效果有较大影响。以家庭为中心的护理模式(Family-centred care model，FCCM)近年来逐渐兴起，其核心理念是将家庭视为一个护理整体，强化了护理人员与家庭成员的互动，增进家庭成员对疾病的了解。本研究将其应用于此类手术患儿，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月—2021年12月本院收治的尿道下裂患儿。纳入标准：术前通过病史、查体和染色体检查等确诊；年龄1～6岁。排除标准：智力、听力异常者；精神疾病；交流障碍。将纳入患儿采用随机数字表法分为两组，各76例。对照组：平均年龄(2.55±1.12)岁；远端型36例，中间型24例，近端型14例。观察组：平均年龄(2.61±1.22)岁；远端型28例，中间型35例，近端型13例。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患儿父母签订了知情同意书。

1.2方法 两组均在全麻下行尿道外口整形术+尿道下裂Ⅰ期成形术+(或)尿道下裂阴茎下弯矫治术。对照组：予以常规护理，包括：(1)术前。①术前检查：包括血常规、凝血四项、生化、心电图等；②饮食：术前禁饮食(奶)6 h；③术前用药：开塞露清洁灌肠，术前0.5 h肌内注射阿托品；④皮肤准备：术前每日用肥皂水清洗会阴部，清洗时动作要轻柔。(2)术后。①麻醉护理：保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，氧流量为1～2 L/min；②常规6 h心电监护；③体位：麻醉未醒前，平卧，头偏向一侧，防止误吸；麻醉清醒后4～6 h生命体征平稳后可取侧卧位，头偏向一侧；④饮食：术后禁饮食6 h，6 h后饮用少量开水，如无恶心、呕吐可进流质饮食，逐渐到日常饮食，以易消化、易吸收、高营养饮食为主，适当补充水果、蔬菜及粗纤维食物，保持大便通畅，防止因排便费力而引起伤口裂开，影响伤口愈合；鼓励患儿多饮水，以增加尿量来冲洗尿路，预防尿路感染；⑤约束护理：应用约束带适当约束患儿四肢，以免牵拉尿管引起尿道损伤出血，避免尿管被强行拉出，但应注意观察约束部位四肢皮肤颜色、温度，约束带松紧要适宜；⑥刀口敷料：注意保持敷料清洁干燥，观察阴茎处伤口敷料有无渗出，有无被尿液污染，龟头的颜色，如有发紫、肿胀等应立即通知医生处理；⑦疼痛护理：术后切口上方用支架支撑，托起盖被，以免重力直接压迫阴茎；对疼痛反应较强烈时，根据病情遵医嘱给予药物镇痛；⑧用药：遵医嘱予对症治疗，保持静脉通路畅通，孩子输液的肢体不要剧烈活动，不要随意调节输液速度；⑨管道护理：保持引流管通畅，防止扭曲、受压、脱落等；注意观察尿液的颜色、量和性质；引流袋位置要低于腰部平面以下；⑩活动：卧床期间协助下肢活动，定时翻身；?留置针：保持留置针清洁、干燥、通畅，肢体避免过度或剧烈活动，避免肢体下垂；?穿刺部位如有红、肿、热、痛等感觉时及时告诉护士；?小夹子不要随意打开，肝素帽不要随意拧下来，如有松动或脱落及时告知护士；?请注意勿让孩子抓扯相关管道；?预防感冒：房间内保持温度适宜，住院期间禁止患儿外出，预防感冒。

观察组：在常规护理基础上加用FCCM，具体如下：①组建以家庭为中心的护理干预团队。成员包括2名医生、1名护士长和4名护士，共7人，统一进行培训。护士长在团队中起协调管理的作用，负责促进医护间的协调合作及护士工作进程安排。在干预过程中，遇到患儿出现新情况及时与医生沟通并处理；团队护士负责对患儿及其父母进行健康宣教，及时反馈评价患儿的治疗效果和心理状态，及时整理和核对研究数据，碰头会时对数据资料进行讨论和分析，甄别辨析，保证数据的准确性。②建立微信群。患儿父母可通过微信群随时与医护人员沟通。③指导患儿父母参与学习技术性护理和生活护理技能。术后在给患儿更换引流装置、外阴擦洗、倾倒尿液、固定引流管等护理操作的同时，边操作边给患儿父母讲解操作步骤与注意事项，纠正其不规范的动作；鼓励患儿父母多与患儿进行皮肤接触，如亲吻、抚摸等，安抚患儿恐惧不安情绪；给患儿父母讲解不同年龄阶段的儿童心理发展特点，以便与患儿更好的沟通互动。④患儿疼痛干预。术后患儿因疼痛不适等躁动不安时，可借助玩具、音乐、电视、动画及互动小游戏等分散其注意力，如患儿依从性好，可给予其喜欢的卡通人物等予以奖励。⑤患儿排便干预。训练患儿床上排大便，护士用患儿易接受的动作语言示范床上排大便的要点，直至患儿理解接受要领和排便方法，叮嘱其不可使劲排便，避免因用力导致切口出血和缝线胀裂成尿瘘；排大便之前予开塞露塞肛，减轻患儿排便时对切口的压力。⑥家庭互动。在示教室组织患儿父母举行座谈交流会，分享各自的治疗经历和护理经验，互相鼓励，增强信心，促进建立良好医护患关系。⑦出院后的护理干预。交待患儿父母门诊复诊位置和时间，患儿父母可及时反馈日常生活中遇到的护理问题，医护人员商讨后告知患儿父母解决方法。按患儿出院时间，电话提醒患儿家属膀胱训练时间及自行拔尿管时间，将录制的拔尿管的操作视频发在微信群里，不敢在家自行拔尿管者可联系当地医院或社区医生拔管，或者来本科室。评估患儿父母反馈给护理人员的患儿异常心理状况，如躁动不安、哭闹、不愿吃饭喝水等表现，给予及时疏导，减轻缓解患儿的不良情绪，减少并发症的发生。若出现脱管、堵管、尿瘘、尿管拔除后尿线变细等无法解决的情况，可通过微信或科室电话联系解决，对于需返院进一步治疗的患儿，与科室联系沟通后，在微信公众号预约挂号就诊。

1.3指标评价 ①术后疼痛评分：采用小儿疼痛行为评估量表(FLACC)评定，包括面部表情、腿的动作、活动、哭闹、可抚慰性5项内容，每一项内容按0～2评分，总分0～10分，得分越高表明不适和疼痛越明显。②术后并发症：包括尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室、切口感染等。③术后排便情况：观察并记录术后首次排大便时间、术后10 d内排大便次数。

1.4数据处理 采用SPSS26.0处理数据。术后疼痛评分比较采用重复测量资料的两因素方差分析；术后排便首次排便时间、10 d内排便次数比较采用独立样本t检验。

2 结果

2.1两组术后疼痛情况 两组患儿术后6、24、72 h FLACC评分详见表1。经检验球形假设条件满足(χ2=5.11，P=0.07)，护理方式、测量时间对FLACC评分存在交互效应(F=22.17，P<0.01)。两组6 hFLACC评分比较无统计学意义(F=1.43，P=0.235)；第24、72 h有统计学意义(F=56.66～15.93，P<0.01)。两组FLACC评分均呈先升后降趋势。

表1 两组术后各时点FLACC评分比较分)

对照组FLACC资料满足球形假条件(χ2=0.01，P=0.996)，不同时点FLACC评分比较均有统计学意义(F=90.12，P<0.01)。观察组FLACC评分资料球形假设条件未满足(χ2=11.41，P=0.003)，校正ε=0.875，不同时点FLACC评分有统计学意义(Greenhouse-Geisser法校正F=15.51，P<0.01)；两两比较，6 h与72h的FLACC评分差异无统计学意义(P=0.089)，其余各时点间比较有统计学意义(P<0.05)，且72h后评分下降幅度较大。

2.2两组患儿术后并发症的比较 对照组：76例患儿中，术后发生尿瘘9例、尿道狭窄15例、尿道憩室8例和切口感染15例，并发症发生率为61.84%(47/76)；观察组：76例患儿中，术后发生尿瘘2例、尿道狭窄6例、尿道憩室1例和切口感染3例，并发症发生率为15.79%(12/76)。两组患儿术后并发症总发生率差异有统计学意义(χ2=152.00，P<0.01)。

2.3两组患儿术后排便情况 观察组术后首次进行排便时间早于对照组，术后10 d内排便的总次数多于对照组。见表2。

表2 两组术后排便情况比较

注：*方差不齐为t＇值

3 讨论

小儿尿道下裂术后尿道瘘、尿道狭窄和尿道憩室等并发症的发生率较高[1-3]。其原因除了与手术方式、手术部位、术者操作技术有关外，术后引流不畅、尿管护理不当以及术后便秘均可增加切口裂开、感染及尿瘘的发生率[4-5]。患儿一般住院2周左右，而尿管一般术后4周拔除，即患儿出院时需带着尿管，所以出院后也要持续进行护理干预。常规护理很难满足此类患儿的需求。FCCM也称以患者为中心的护理模式，有研究表明[6]，FCCM可以改善患者的预后，其主要原因在于以家庭为中心的护理模式强调家庭成员的共同参与，医护人员对家庭成员手把手指导，传授疾病知识与自护技能，将被动陪护转变为主动参与护理，增强了照护的信心，提升了照护能力。本研究将其应用于尿道下裂术后出院患儿，在其出院后依旧通过微信、电话等持续进行护理干预，解答患儿父母在家庭护理中遇到的问题，从饮食、运动、心理各方面给予正确指导，将医院专业护理延伸至家庭，加强了与患儿父母的关系联结，也提升了患儿父母的康复依从性，父母的积极心态、温和态度及细心呵护可唤起患儿的良好情绪，有效调动患儿身体本源的能动性，降低患儿对疼痛的敏感性，有效缓解和减轻患儿术后疼痛，降低术后并发症的发生率，促进患儿排便。

综上所述，将FCCM应用于尿道下裂术后患儿，可有效减轻其术后疼痛，减少并发症，促进术后康复。