赵 亮，关 溪，白长川，尚 东，张桂信，祁 冰

(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011)

细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess，PLA)是外科常见的肝脏感染性疾病，其发病率约占所有肝脓肿的80%[1]。近年来，随着糖尿病、胆道疾病等易感人群的增多以及致病菌谱的改变，PLA的治疗迎来了新的挑战[2]。大连医科大学附属第一医院运用中西医结合方法治疗PLA疗效确切，通过深入挖掘中医学痈疡理论，结合临床实践，在首届全国名中医白长川教授的指导下，提出“消托并举”论治PLA的思路，现阐述如下。

1 细菌性肝脓肿归属于肝痈范畴

肝痈属于内痈的一种，最早记载于《素问·大奇论篇》中：“肝雍，两胠满，卧则惊，不得小便”[3]，《灵枢·痈疽》也有“寒邪客于经络之中”“营卫……壅遏而不得行，故热……热盛则肉腐，肉腐则为脓”[4]，指出痈的病机为寒邪化热、营卫瘀滞，《金匮要略》虽未提及肝痈，但张仲景[5]阐述了“热与血结”在内痈发病中的重要性，认为“热过于营”“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”，其后历代医家均有所发挥，《医宗金鉴·内痈部》总结为“肝痈愤郁气逆成，期门穴肿更兼疼，卧惊胠满溺不利，清肝滋肾即成功”[6]，可见肝痈的病因或寒，或热，或肝郁，病机为营卫气血凝滞、热盛肉腐化脓。

PLA与肝痈在病因病机、证候病理等多方面相符。首先病因病机相通。肝脏接受门静脉和肝动脉双重血供，血流丰富易引起血源性感染，胆道逆行也是常见的感染途径；肝藏血主疏泄，为气血汇聚之地、少阳枢机之所，易受外邪侵犯而致气血凝滞。其次证候病理相似。PLA典型症状为右侧胁痛、寒战高热，病理表现为组织充血、炎症浸润，后期坏死、液化形成脓肿，具备痈之红、肿、热、痛及化脓等典型特点。

2 “消托并举”分期辨治细菌性肝脓肿

痈的治疗遵循消、托、补的原则，初起未成脓以消为贵，使邪毒消散或移深居浅；成脓后托毒外出，以免内陷；溃后补养正气，促进愈合。PLA的治疗既应遵循痈的一般规律，又要考虑肝脏解剖的复杂性和病变的特殊性。近年来，不典型肝脓肿逐渐增多，多见急性炎症期和脓肿期并存，炎症组织将脓腔分隔，呈多房或蜂窝状脓肿改变，病理表现为炎症组织与小部分液化坏死灶混杂[7]。因此，治疗宜消托并用，使未脓者消散、已脓者外托，临证提倡消托并举，分期辨治，内外合治。

2.1 初期以消为主辅以透托

相当于炎症期和脓肿液化前期，肝细胞炎性浸润或变性坏死，可形成蜂窝状脓肿。病位在肝，属里、实、热证，病机为外感邪毒，毒郁化热，热伤血脉，肉腐为脓。主要病理因素为“毒热”[8]，细菌感染产生毒性物质，因毒生热，炎症细胞趋化、聚集、吞噬，出现红肿疼痛及化脓。毒热壅滞当以消为主，消毒、清热、开壅、化滞，“先安未受邪之地”，使未脓之炎症消散于未成形之前，辅以透托之品，针对已成之多发小脓肿，透脓托毒外达。

方选柴胡清肝汤合仙方活命饮。柴胡清肝汤载于《外科正宗》“治鬓疽初起未成者，毋论阴阳、表里，俱可服之”[9]。方中柴胡配黄芩为小柴胡汤主药，引诸药入肝，又可清热透邪、气血同治，“其于表里、内外、上下、气血，凡气机所在之处莫不透达”[10]；生地黄、当归、赤芍、川芎透血中之热；栀子、连翘、牛蒡子、天花粉清气分之火。仙方活命饮兼具消托之功，未成者能消，已成者即溃，王子接[11]称“消肿毒之法毕备，故疡科推为首方”，方中重用金银花清热解毒，穿山甲、皂角刺、乳香、没药等托毒消肿。

肺炎克雷白杆菌是我国PLA的主要致病菌，高毒力亚型容易通过血源播散引起肝外侵袭，如脓毒血症、感染性休克、脑脓肿、眼内炎、肺脓肿等，发病率为3.5%～20%[12],常见于合并糖尿病的患者，影像学表现为产气脓腔[13]。肝外侵袭综合征属于中医外科“走黄”范畴，因火热炽盛、毒势未能控制，热毒走散入营、内攻脏腑，是痈的危重变证，当治从卫气营血。若病邪尚在气分，寒战高热、呼吸频粗，当清解气分热毒，合用白虎汤、黄连解毒汤；若热毒侵入营血，随血入脑，脑组织水肿、缺血、脑压升高，出现神昏、谵语等神志异常，则需“透营转气”“凉血散血”，合用清营汤、犀角地黄汤；若热入阳明肠腑，腹胀便结，午后潮热，肠道屏障损伤、通透性增加，肠道细菌及毒性代谢物经肝肠循环入肝，加重肝脏负担，当治以通腑泄热，配伍承气类方、大黄牡丹汤，研究表明以大黄为主的一系列方剂能有效改善肠道微生态，排除内毒素，清除炎症介质；若木火刑金，瘀热成脓，加鱼腥草、桑白皮、紫菀、浙贝母等清肺化痰，出现肺脓肿则合用千金苇茎汤[14，15]。

2.2 后期透脓为要，内外兼治辅以消补

相当于脓肿液化期，腔内分隔及炎症组织完全液化。脓已成，急需透脓为要，宜内外兼治。

外治宜箍围药外敷联合切开引流。箍围药选用如意金黄散，箍毒围聚、清热消肿；中医切开引流最早记载于《素问·长刺节论篇》中的“治痈肿者刺痈上，视痈大小深浅刺”[3]，至明代《外科启玄》载：“凡痈疽之有脓，须急以铍针去其脓血，毒从此泻而不复有也”[16]，“铍针”即中医的切开法。然内痈之深，当结合现代医学技术进行切开引流。中西医结合学科带头人尚东提出，超声引导下经皮穿刺配合“SELECT”多镜联合技术，即胆胰子镜、经内镜逆行胰胆管造影、腹腔镜、超声内镜、胆道镜进行微创引流，对传统切开引流法进行了创新和拓展。他主张以早期、微创、通畅为原则，早期引流有利于减轻脓腔张力，促进炎症消退，改善微循环，必要时可无需等待脓肿完全液化[17]；微创以B超引导下经皮肝穿刺引流为主，可最大程度地避免损伤，若引流效果差、脓肿破溃或需处理腹腔内合并症者可行腹腔镜下脓肿切开引流；通畅是外科引流的首要条件，置管者应定期冲洗导管及脓腔。

内治以托法为主，包括透托和补托辅以消法，外科以消为贵，消法宜贯穿始终。透托重在配合引流，毒随脓泄；补托重在补益气血，助脓外排。透托选用透脓散，妙在穿山甲伍皂角刺能溃痈破坚、走窜入络、无处不达，取其穿透脓腔分隔之功，有利于多房脓肿的引流。研究表明，透脓散通过多靶点整合调节内环境，发挥抑菌杀菌、减轻炎症反应、调节免疫及促进组织修复等作用[18-20]。临证多加入薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、天花粉等溃结消痈，牡丹皮、赤芍、浙贝母、没药等祛瘀消痰，增强排脓之力。脓液为肝血所化，脓泄则肝气暗耗，补托选用黄芪四君子汤合一贯煎补肝气、滋肝阴、养肝血。穿刺后，若引流不畅，持续低热，午后为甚，舌苔白腻，多为少阳湿遏热郁，三焦气机不畅，合用蒿芩清胆汤清利湿热或三仁汤分消走泄；若穿刺损伤肝络，右胁疼痛，舌紫瘀斑，加用复元活血汤。

3 典型病案

患者，男，62岁，2019年6月5日初诊：主诉发热20 d，加重伴喘憋9 d。2019年5月17日无明显诱因下出现寒战高热，体温最高39 ℃，伴头痛咳嗽，当地医院给予抗感染等治疗。至5月28日病情加重，持续高热，伴腹胀、喘憋、嗜睡，于大连医科大学附属第一医院就诊。查胸腹部CT示肝右叶大片状低密度影(约10×10 cm)，其内多发积气，肝左外叶及肝右叶多发低密度影(最大2.7×2.1 cm)，双肺炎症，双侧胸腔积液；血常规示白细胞33.71×109/L，中性粒细胞95.9%，降钙素原>100ng/mL；血气分析动脉氧分压57 mmHg，肌酸激酶同工酶6.94 μg/L，人超敏肌钙蛋白I0.404 μg/L，B型利钠肽401ng/L，谷丙转氨酶879U/L，谷草转氨酶781U/L，碱性磷酸酶195U/L，谷氨酰转肽酶240U/L，肌酐221 μmol/L。收入急诊ICU，西医诊断肝脓肿、脓毒血症，多器官功能障碍综合征(I型呼吸衰竭、急性肝损伤、急性肾损伤、急性心肌损伤)，肺部感染，感染中毒性脑病。暂无穿刺指征，给予厄他培南、利奈唑胺、奥硝唑联合抗感染，患者拒绝连续性床旁血液滤过治疗。治疗后仍间断高热、持续烦躁，遂转入中西医结合外科，行B超下经皮肝穿刺引流并置管，引出约10 mL黄稠脓液。刻下症见寒战高热，体温最高39.2 ℃，入夜热甚，神疲懒言，嗜睡呼之可应，言语模糊，头痛剧，咳嗽喘促，咳痰、痰色黄夹少量血丝，口渴唇焦，腹部胀满，大便1周未排，小便黄赤，舌红苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断肝痈，热盛酿脓伴走黄，治法宜清肝托毒、消痈排脓、通腑泻肺。方用柴胡清肝汤、透脓散、清营汤、宣白承气汤、白虎汤加减：柴胡20 g，黄芩15 g，姜半夏10 g，枳实10 g，厚朴10 g，牡丹皮20 g，皂角刺6 g，桃仁10 g，冬瓜仁30 g，生大黄10 g(后下)，金银花30 g，连翘15 g，天花粉30 g，黄连10 g，生地黄15 g，玄参12 g，麦冬12 g，赤芍20 g，生石膏60 g(先煎)，知母10 g，瓜蒌20 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，蒲公英30 g，茵陈15 g，栀子10 g，5剂水煎取汁200 mL，每日1剂，分早晚2次口服，另用如意金黄散箍围。

2019年6月10日二诊：引流少量浆血性液，发热渐退，体温最高37.5 ℃，精神好转，无嗜睡，对答切题，仍咳嗽喘促，腹胀缓解，大便已通，呈黄色糊状，舌红苔黄腻，脉滑数。上方生石膏增至100 g，皂角刺增至9 g，生大黄减至6 g，3剂水煎服。

2019年6月12日三诊：引流少量浆血性液，体温最高37.4 ℃，精神佳，可下床走动，无喘促，仍咳黄痰，无腹胀，大便每日1行，黄色糊状，舌红苔薄黄，脉滑。上方生石膏减至60 g，改生大黄为酒大黄9 g，薏苡仁增至75 g，加浙贝母6 g，鱼腥草30 g，桑白皮10 g，紫菀10 g，5剂水煎服。

2019年6月17日四诊：无发热、体温最高37.0 ℃，神清气平，无咳嗽咳痰，大便每日2行，稀糊状，舌红苔薄黄，脉滑。上方去大黄加生黄芪60 g，白术15 g，茯苓30 g，当归15 g，3剂水煎服。此后病情稳定，守方加减。至2019年6月26日持续无发热，化验基本正常，腹部CT提示肝脓肿范围缩小遂出院。此后门诊守方加减，至2019年12月23日查腹部CT示肝内小片状低密度影，较前明显好转，停服中药。1年后复查腹部CT示肝脏平扫及增强正常。

按：本例为肝脓肿并发肝外侵袭综合征，继发脓毒血症及多器官功能障碍综合征，病情危重，宜消托并举，内外兼治。外治关键在于早期穿刺引流使邪有出路，如意金黄散外敷，箍毒围聚、消痈散结。初诊高热、唇焦、尿赤为热毒充斥内外；咳嗽喘促、腹胀便结提示热毒弥漫三焦，气机壅遏不畅；木火刑金，肺络损伤，故见痰中带血；热毒炽盛，走黄入营，故见身热夜甚、嗜睡昏糊；舌脉均为热盛之象。综合四诊信息及脓液引流情况，结合六经及卫气营血辨证，证属少阳阳明同病、木火刑金、逆传心包，兼顾痈的分期，治宜消托并举，拟清热消痈托脓、宣肺通腑泄热。方中柴胡、黄芩、姜半夏、赤芍、生大黄、枳实、厚朴、茵陈、栀子、蒲公英宗大柴胡汤，清解少阳、通腑泄热；皂角刺、桃仁、冬瓜仁、薏苡仁、桔梗、天花粉宗透脓散、千金苇茎汤托毒排脓；生大黄、瓜蒌、生石膏、杏仁为宣白承气汤，清肺平喘、泻热通便；生石膏、知母、黄连、金银花、连翘、生地、玄参、麦冬宗白虎汤、清营汤，清营凉血、透热转气。全方药味多、剂量重，但多而不乱、重而有制，以防病重药轻之弊，兼顾局部和全身，消托同用使脓毒内消外泄。二诊诸症好转，发热渐退，但宜追穷寇除邪务尽，增生石膏至100 g；引流不畅，增皂角刺加强透脓之力；大便已通，为防泻下伤正减量生大黄。三诊体温已平，感染控制，生石膏减量；唯肺部炎症仍存，加鱼腥草、桑白皮、紫菀、浙贝母清肺化痰，浙贝母又可消痈散结、护胃制酸，一药三用；大便转稀，生大黄改酒大黄，一方面缓药性、存其用、荡涤肠胃，另一方面取其活血之功，推陈致新；加薏苡仁增强排脓之力，又能健脾实大便。四诊诸症缓解，仅大便稀薄，邪退正亦虚，加生黄芪、当归等补益扶正托毒。此后随证加减，历时半年余得收全功。