佘勇军，邢春花，屈文平

(南通大学附属南通第三医院麻醉科，江苏 南通 226000)

胸腔镜肺叶切除术因具有创伤小、恢复快等特点成为治疗肺部疾病的一种常用术式，但术后患者仍有中至重度的疼痛，并会影响情绪、下床活动时间、术后住院时间等，因此应给予重视[1-2]。自控静脉镇痛是广泛应用的一种术后镇痛模式，但部分患者不能获得满意效果[3]。近年来研究发现，使用区域神经阻滞联合自控静脉镇痛，可提高镇痛效果，符合快速康复外科理念[4-5]。竖脊肌平面阻滞是一种新的胸部区域镇痛技术，可阻断病变区域胸壁的痛觉传入[6]。根据既往报道，竖脊肌阻滞+自控静脉镇痛，能加快开胸食管癌根治术、慢性脓胸手术患者术后恢复，但在胸腔镜肺叶切除术患者中研究较少[7-8]。且竖脊肌阻滞时机有切皮前、术毕，关于不同阻滞时机对胸腔镜肺叶切除术患者镇痛作用及对肺功能、应激反应等影响尚不明确。基于此本研究对此进行探讨，旨在为临床选取合适的竖脊肌阻滞时机，促进患者恢复提供参考，报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选择2018年7月—2021年5月我院收治的胸腔镜肺叶切除术患者88例，应用前瞻性随机对照研究方法和1∶1试验设计原则分为2组，各44例。①纳入标准：符合肺癌[9]诊断标准；拟行胸腔镜肺叶切除术患者；年龄>18岁；无远处转移；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；自愿签署知情同意书。②排除标准：恶性心律失常者；凝血功能障碍者；心肺功能不全者；伴有感染类疾病者。2组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

本研究获医院伦理委员会审核通过，患者及家属知情同意且签署知情同意书。

表1 2组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups (n=44，例数，%)

表1 (续)

1.2方法 2组术前均常规禁食、禁水，入室后建立静脉通道，进行心电监护。采用丙泊酚(阿斯利康制药有限公司，进口药品注册标准：JX20190250)2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256)0.4 μg/kg、顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)0.2 mg/kg进行麻醉诱导，术中应用瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉。观察组在麻醉后切皮前给予超声引导下单侧竖脊肌平面阻滞，侧卧位，应用超声高频线阵探头正中矢状位扫描T4和T5棘突，罗哌卡因(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463，30 mL，0.375%)注射于竖脊肌深层。对照组在术毕给予超声引导下单侧竖脊肌平面阻滞，方法同观察组。两组术后清醒拔管后，均给予氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508)100 mg+舒芬太尼2 μg/kg+格拉司琼(山东罗欣药业有限公司，国药准字)5 mg+0.9%氯化钠稀释至100 mL自控静脉镇痛至术后48 h。

1.3观察指标 ①比较2组拔管后即刻、拔管后1 h、拔管后6 h、拔管后24 h、拔管后48 h静息与咳嗽疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[10]评分，最高分10分，分值与疼痛程度呈正相关。②比较2组拔管后即刻、拔管后6 h、拔管后24 h疼痛因子：5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、血清P物质(substance P，SP)、神经肽Y(neuropeptide Y，NPY)水平，采集3 mL外周血标本，应用酶联免疫吸附法检测血清5-HT、SP、NPY水平，试剂盒购于瑞士罗氏公司。③比较2组麻醉诱导前、插管后、切皮、拔管即刻心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，自监护仪上读取。④比较2组麻醉诱导前、插管后、切皮、拔管即刻去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)，采集3 mL外周血标本，应用酶联免疫吸附法检测血清NE、PGE2水平，试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司。⑤比较2组术前、拔管后48 h第1秒用力呼气容积占预计值百分比(forced expiratory volume in one second，FEV1%预计值)、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)，采用肺功能仪(日本MINATO公司Autospiro pal型)检测。⑥比较2组并发症。

1.4统计学方法 应用SPSS24.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验、重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组VAS评分比较 2组静息VAS评分、咳嗽VAS评分在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.0 5)。见表2，图1。

表2 2组VASS评分比较Table 2 Comparison of VAS scores between two groups 分)

图1 2组VAS评分比较

2.22组疼痛因子比较 2组5-HT、SP、NPY在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.0 5)。见表3。

表3 2组疼痛因子比较Table 3 Comparison of pain factors between two groups

2.32组血流动力学比较 2组HR、MAP呈逐渐升高趋势，对照组HR、MAP升高幅度大于观察组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，表明观察组血流动力学稳定情况优于对照组。见表4。

表4 2组血流动力学比较Table 4 Comparison of hemodynamics between two groups

2.42组NE、PGE2比较 2组NE、PGE2呈逐渐升高趋势，对照组NE、PGE2升高幅度大于观察组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.0 5)。见表5。

表5 2组NE、PGE2比较Table 5 Comparison of NE and PGE2 between two groups

2.52组肺功能比较 2组术前FEV1%预计值、FEV1/FVC比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组拔管后48 h FEV1%预计值、FEV1/FVC高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组肺功能比较Table 6 Comparison of pulmonary function between two groups

2.6并发症 观察组并发症发生率(6.82%)与对照组(11.36%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 2组并发症比较Table 7 Comparison of complications between two groups (例数，%)

3 讨 论

术后镇痛是快速康复外科理念的重要项目之一。胸腔镜肺叶切除术后疼痛因肌肉损伤、肺叶切除、肋间神经牵拉或损伤、术后胸腔引流管刺激胸膜等引起，若不能有效控制疼痛，可导致下床时间延迟、咳嗽动作受限等，增加肺不张、肺炎、肺功能异常等发生风险，影响患者术后恢复与预后，因此研究术后镇痛意义重大[11]。本研究显示，2组拔管后即刻、拔管后1 h、拔管后6 h、拔管后24 h、拔管后48 h静息VAS评分与咳嗽VAS评分及血清5-HT、SP、NPY比较，差异无统计学意义，提示竖脊肌不同阻滞时机不会影响血清疼痛介质合成，对胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果相似，均能有效控制疼痛。但观察组插管后、切皮、拔管即刻HR、MAP低于对照组，提示切皮前行超声引导下单侧竖脊肌平面阻滞，能减少胸腔镜肺叶切除术患者术中HR、MAP的波动，有利于保持血流动力学的稳定。分析其原因可能是，与单纯全麻相比，切皮前行竖脊肌阻滞，可增强术中镇痛作用，减少因切皮、气管插管、肺叶切除等操作带来的血流动力学波动，且切皮前竖脊肌阻滞，能降低术中麻醉药物用量，减少其对HR、MAP的影响，从而促进血流动力学稳定[12-13]。

肾上腺、前列腺是调控应激反应的内分泌器官，可通过分泌NE、PGE2等参与应激反应。胸腔镜肺叶切除术中因麻醉、手术操作等应激反应，激活了肾上腺髓质，造成NE、PGE2合成增加，并调节糖异生、水钠代谢等，增强机体耐受应激与创伤能力[14-15]。因此本研究检测2组NE、PGE2，结果显示观察组插管后、切皮、拔管即刻NE、PGE2低于对照组，提示观察组应激反应程度较轻，切皮前行竖脊肌阻滞在减轻应激反应方面的效果优于术毕时刻行竖脊肌阻滞，可能是前者的超前镇痛使伤害刺激传导受阻，同时与阿片类、非甾体抗炎药物复合的多模式镇痛，抑制了中枢敏化，从而能减少应激反应[16]。另观察组NE、PGE2低于对照组，亦是切皮前竖脊肌阻滞对血流动力学影响较小的一个机制。

胸腔镜肺叶切除术后早期肺功能情况与患者康复进程、术后生活质量等密切相关。目前关于竖脊肌不同阻滞时机对胸腔镜肺叶切除术患者肺功能影响的报道鲜见，本研究创新性观察发现，观察组拔管后48 h FEV1%预计值、FEV1/FVC高于对照组，提示切皮前竖脊肌阻滞在改善术后早期肺功能方面亦具有明显优势。其原因一方面与切皮前竖脊肌阻滞超前镇痛减少麻醉药物用量，减小了术中对机体器官功能影响，术后恢复进程加快有关，另一方面竖脊肌阻滞后需要一定时间等待药物扩散才能起效，切皮前阻滞产生的超前镇痛效应，可使患者镇痛效果无缝连接，为术后早期咳嗽、排痰创造条件，从而有助于促进肺功能改善[17-18]。另观察组并发症发生率与对照组相似，提示竖脊肌不同阻滞时机均安全可靠，具有临床可行性。

综上所述，胸腔镜肺叶切除术患者切皮前与术毕竖脊肌阻滞均能有效控制疼痛，但前者在减轻应激反应、保持血流动力学稳定、改善术后早期肺功能方面更具优势，且安全可靠。