严 斌，刘 刚，张 林，刘青柏

(1.江苏省泰兴市人民医院骨科，江苏 泰兴 225400； 2.南京医科大学附属淮安第一医院骨科，江苏 淮安 223300；3.南京医科大学康达学院附属涟水医院骨科，江苏 淮安 223400)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是临床骨科常见退行性疾病，近年来发病率呈逐渐升高趋势，多表现为膝关节疼痛与功能障碍，甚至丧失劳动能力，严重影响患者日常生活[1-2]。目前临床治疗KOA常用的手段为药物治疗，其中依托考昔属于非甾体类抗炎药物，是KOA的一线治疗药物，短期效果理想，但长期用药不良反应较多，且无法延缓疾病进程，临床亟需探索新的治疗方法[3-4]。自体富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)是近年来新兴的治疗手段，血小板含量丰富，能提供大量愈合因子，促进骨与软组织修复，调节膝关节内炎症反应，缓解疼痛并改善膝关节功能[5-6]。目前，将二者联合用于KOA患者的研究较少，基于此，本研究旨在探讨应用自体PRP联合依托考昔治疗KOA的效果与及对细胞因子的影响，为临床治疗提供新的思路。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2019年6月-2021年6月江苏省泰兴市人民医院收治的KOA患者68例，根据随机数字表法分为单一组和联合组，每组34例。单一组男性18例，女性16例；年龄46～72岁，平均(59.25±5.98)岁；病程1～5年，平均(2.75±1.08)年；患侧：左侧19例，右侧15例；Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级11例，Ⅲ级11例。联合组男性17例，女性17例；年龄45～73岁，平均(58.74±6.10)岁；病程1～6年，平均(2.84±1.04)年；患侧：左侧20例，右侧14例；Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级12例，Ⅲ级8例。2组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2纳入标准和排除标准 纳入标准：①均符合《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》中KOA诊断标准[7]；②近1个月内均伴有反复膝关节疼痛，晨僵时间≤30 min，活动时有骨摩擦音；③经X线检查确定存在膝关节间隙变窄、关节缘增生、软骨下骨硬化或囊性变等情况；④经MRI检查显示软骨损伤、骨赘形成等；⑤治疗依从性好；⑥均签署知情同意书。排除标准：①伴有痛风、类风湿性关节炎、糖尿病等内科疾病；②合并血液病、急慢性感染性疾病；③合并严重心血管疾病；④膝关节周围肌肉肌力降低或神经损伤病史；⑤合并膝关节开放性损伤；⑥病情严重需行手术治疗患者；⑦合并凝血功能障碍或活动性出血；⑧近3个月接受过关节腔内注射、非甾体类抗炎治疗；⑨对本研究药物过敏或合并严重过敏性疾病；⑩合并精神或意识障碍无法配合临床治疗或检查。

1.3方法 单一组采用依托考昔(齐鲁制药有限公司，国药准字H20193275，规格：30 mg/片)口服治疗，60 mg/次，1次/d，连续治疗6周。联合组采用自体PRP注射联合依托考昔治疗，依托考昔用法用量同单一组，自体PRP制备方法：采集患者50 mL上肢静脉血，加入5 mL抗凝枸橼酸葡萄糖溶液，以1 400 r/min的速度离心10 min，吸取下层红细胞层至交界面3 mm；然后以1 400 r/min的速度离心10 min，吸取约3/4上层贫血小板血浆，剩余的即为PRP，然后加入0.2 mL氯化钙活化。注射方式：取患者仰卧位，患膝弯曲到70～80 °，以髌骨下缘、韧带内侧1 cm为穿刺点，进行局部消毒，使用一次性注射器穿刺关节腔，注射5 mL自制的 PRP，如关节腔有关节积液，需将积液抽出再注射；注射后要做好膝关节的运动，尽量不要做负重、爬楼梯等运动，在注射后24 h内可以使用冰敷来缓解疼痛。1次/2周，共3次，治疗6周。

1.4观察指标 ①比较2组疗效，治疗6周后评估疗效，膝关节疼痛感消失、可收放自如，可正常生活与活动为显效；膝关节疼痛明显缓解，活动稍微受限，可维持基本生活为有效；治疗后临床症状无明显改善为无效。显效、有效计入总有效[8]，总有效率越高表明治疗效果越好。②比较2组骨关节炎指数，治疗前、治疗6周后比较2组西安大略和麦克马斯特大学骨关节指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC评分)，共24个项目，每个项目0～4分，其中疼痛(5项，0～20分)、关节僵硬(2项，0～8分)、躯体功能(17项，0～68分)，分数越高炎症程度越严重[9]。③比较2组膝关节功能及生活质量，治疗前、治疗6周后，采用膝关节功能Lysholm评分(Lyshom Knee Rsting System)评估膝关节功能，总分100分，分数越高膝关节功能越好[10]；采用膝关节骨性关节炎严重性指数(Index of Severity Forosteo Arthritis，ISOA评分)评估生活质量，共0～24分，分值越低表示生活质量越好[11]。④比较2组细胞因子，治疗前、治疗6周后采集3 mL空腹静脉血，离心分离得到血清(3 000 r/min，5 min)，采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，试剂盒购自江苏普诺生生物科技有限公司，细胞因子水平越高表示炎症反应越严重。⑤统计治疗期间不良反应发生情况，包括胃肠道不适、皮疹、局部红肿、皮温升高，不良反应发生率越低表示安全性越高。

1.5统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组疗效比较 联合组总有效率高于单一组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较Table 1 Comparison of curative effects between two groups (n=34,例数，%)

2.22组WOMAC评分比较 治疗前，2组疼痛、关节僵硬、躯体功能评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6周后,2组疼痛、关节僵硬、躯体功能评分均低于治疗前，联合组疼痛、关节僵硬、躯体功能评分低于单一组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组WOMAC评分比较Table 2 Comparison of WOMAC score between two groups 分)

2.32组Lysholm、ISOA评分比较 治疗前，2组Lysholm评分、ISOA评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6周后，2组Lysholm评分高于治疗前，ISOA评分低于治疗前，联合组Lysholm评分高于单一组，ISOA评分低于单一组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组Lysholm、ISOA评分比较Table 3 Comparison of Lysholm and ISOA scores between two groups 分)

2.42组细胞因子水平比较 治疗前，2组IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6周后，2组IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均低于治疗前，且联合组IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平低于单一组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.52组不良反应发生率比较 治疗期间，单一组出现胃肠道不适3例，皮疹2例，总不良反应发生率为14.71%(5/34)，未作特殊处理，停药休息后好转；联合组出现局部红肿2例、皮温升高2例、胃肠道不适2例，皮疹1例，总不良反应发生率为20.59%(7/34)，给予膝关节冰敷及休息后消失。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.405，P=0.525)。

表4 两组细胞因子比较Table 4 Comparison of cytokines between two groups

3 讨 论

KOA发病机制与关节软骨进行性破坏、软骨下骨质硬化、软骨变性有关，引起骨组织增生、骨赘形成，从而导致关节疼痛、肿胀等症状的出现，降低生活质量[12]。因此，临床应积极采取措施缓解疼痛程度，延缓或阻止病情进展，保护膝关节功能，改善生活质量。

目前，临床多采用非甾体类抗炎药物治疗KOA，具有明显抗炎止痛效果，能通过抑制环氧化酶产物前列腺素的合成，环氧化酶2能通过抑制前列腺素的合成阻断炎症反应与疼痛程度[13]。依托考昔是新型高选择性环氧化酶2抑制剂，用于KOA治疗效果显著，且具有易吸收、起效快、镇痛效果好的优势，但单一治疗的临床效果仍有待进一步提升[14]。宿显良等[15]研究指出，PRP关节内注射能改善膝关节炎患者的临床症状，减轻炎症反应。PRP是血小板浓度为全血浓度2～7倍的血浆，含有独特细胞因子与生长因子，对促进骨与组织愈合具有关键作用[16]。本研究应用自体PRP注射联合依托考昔治疗KOA，联合组总有效率高于单一组，治疗6周后联合组WOMAC评分、ISOA评分低于单一组，Lysholm评分高于单一组(P<0.05)，提示自体PRP注射联合依托考昔治疗KOA疗效明确，能缓解炎症反应，改善膝关节功能，提高生活质量。分析其原因为，PRP能通过小分子机械敏感性离子通道促进Ⅱ型胶原与软骨细胞外基质糖蛋白合成，且有利于软骨细胞增殖[17]；将PRP直接注射于关节腔内能增加透明质酸的分泌与合成，发挥保护内源性软骨、润滑关节的作用[18]。动物实验表明，PRP对鼻骨缺损兔模型骨愈合具有较强促进作用[19]。另外，KOA本身属于炎症反应性疾病，能增加IL-1β、TNF-α、hs-CRP等常见炎症因子的释放，本研究结果显示，治疗6周后，2组IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均降低，且联合组低于单一组(P<0.05)，表示2组治疗方法均能降低炎性细胞因子水平，且自体PRP注射联合依托考昔对炎症因子的降低作用更强。有研究表明，PRP注射治疗肩袖损伤能显著降低关节疼痛，改善关节功能，可能与抑制局部炎症反应有关[20]。主要是由于PRP能降低促炎介质的释放，诱导抑炎介质的释放，从而减轻炎症反应，缓解病情。而2组不良反应发生率差异无统计学意义，表明自体PRP注射安全性高，值得临床推广应用。

综上所述，应用自体PRP注射结合依托考昔治疗KOA效果明显，可以缓解骨关节炎症反应，提高膝关节功能和生存质量，调节细胞因子水平，安全性高。本研究尚有一些缺陷，例如样本数量少，随访时间短，有待于以后的研究。