何振济，石功亮，陈 碧，李 辉，杨 度，王瑞雪

0 引言

肾病综合征(Nephrotic syndrome，NS)是儿童常见的肾小球疾病[1]。我国儿童NS调查数据显示，有80%～90%的患儿复发，其中25%～43%为频复发或激素依赖[2]。导致NS患儿复发的因素很多，感染、用药依从性差是影响疾病治疗效果和复发的重要因素[3]。感染是NS最常见的并发症，也是NS复发/加重的常见诱因[4]。幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)感染是儿童较常见的问题[5]，因其临床表现不典型易被忽视。研究表明，合并Hp感染的肾小球肾炎患者加强抗Hp治疗有利于控制尿蛋白[6]。

用药依从性是指患者产生与医嘱一致的用药行为，受用药种类、疗程、文化水平、医患沟通等因素的影响[7]，对疾病的治疗效果有重要的影响[8]。研究表明，临床药师对患儿开展药学监护，对提高患儿用药依从性及疗效具有积极作用[9-10]。本文主要分析了临床药师参与1例频复发型NS合并Hp感染患儿的个体化用药服务与实践，报道如下。

1 病例资料

患儿，男，10岁，27 kg，以“反复水肿、尿蛋白6月余，再发尿蛋白阳性10余天”为主诉入院。患儿于6个月前诊断为肾病综合征，口服激素[醋酸泼尼松片2 mg/(kg·d)]治疗8 d后尿蛋白转阴，出院后继续口服激素治疗。因Hp感染、支原体感染复发2次，予以调整激素剂量、抗感染治疗后尿蛋白转阴(见表1)。10 d前患儿被蚊虫叮咬后出现尿蛋白阳性，当地输液治疗未见好转(具体用药不详)，于我院就诊。查体：T 36.8 ℃，R 22次/min，P 96次/min，BP 92/57 mmHg，咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双眼睑轻度浮肿，全身皮肤未见皮疹，双肺未闻及湿性啰音。尿蛋白质3+，血清白蛋白30.0 g/L，胆固醇7.61 mmol/L，血常规无明显异常。此次复发前醋酸泼尼松片减量至1.5 mg/kg po qod。入院诊断：肾病综合征(频复发)；急性上呼吸道感染。

2 治疗经过

住院治疗期间患儿无发热、咳嗽，全身无明显浮肿，血压、血糖正常，每日尿量1 450～1 800 ml，感染指标、尿蛋白水平等指标及治疗方案调整情况详见表2。入院后持续予以双嘧达莫片、黄芪颗粒治疗。出院诊断：肾病综合征(频复发)；急性上呼吸道感染；幽门螺杆菌感染。

表1 患儿既往用药史

3 临床药师参与患儿药物治疗监护点

3.1 激素剂量调整方案监护 见表2。患儿在激素巩固维持治疗阶段出现尿蛋白阳性，入院后诊断急性上呼吸道感染，将醋酸泼尼松片频次由隔日改为每日，直至尿蛋白转阴2周再减量，符合指南推荐[2]。同时寻找诱因，有感染时积极地抗感染治疗。患儿入院后查13C呼气试验阳性，予以三联抗Hp治疗后尿蛋白持续升高，增加醋酸泼尼松片剂量至足量[2 mg/(kg·d)]，重新诱导缓解(详见表2)，待尿蛋白转阴后3 d逐渐减量，符合指南推荐。在激素剂量调整时，药师将调整方案及疗程对患儿家属进行了宣教。

表2 患儿住院期间检查结果及治疗方案调整过程

3.2 抗感染治疗方案监护与干预 患儿入院第2天，检查显示肺炎支原体抗体阳性，给予阿奇霉素干混悬剂抗感染治疗(详见表2)。患儿2个月前即存在支原体感染，已口服阿奇霉素治疗3周，目前无发热、咳嗽等症状，支原体抗体阳性(1∶80)，不排除为上次感染所产生的抗体[11]，且感染指标无明显异常，选用阿奇霉素治疗合理性有待商榷。

入院第3天，患儿13C呼气试验阳性，医生考虑加用阿莫西林和奥美拉唑抗Hp治疗。临床药师通过药学问诊及查阅病史资料了解到患儿3个月前Hp感染，予以阿莫西林+克拉霉素+奥美拉唑治疗2周，停药1个月后复查13C呼气试验为阴性，此次检查为阳性。药师分析：①患儿目前口服糖皮质激素(Glucocorticoid，GC)且出现NS复发，有抗Hp治疗指征[12]，由于无法获得Hp药敏结果及本地区儿童Hp耐药数据，且既往三联抗Hp治疗效果较好，此次抗Hp治疗应首选三联(阿莫西林+克拉霉素+质子泵抑制剂)治疗方案[12-13]。②患儿目前已给予阿奇霉素治疗，但临床研究表明，在抗Hp治疗时,克拉霉素的疗效优于阿奇霉素,两种药物的不良反应相当[12]；在幽门螺杆菌诊治指南中，抗Hp治疗时均推荐克拉霉素而非阿奇霉素[13-14]，且在阿奇霉素药品说明书中无抗Hp适应证。因此，该患儿抗Hp感染治疗中应优选克拉霉素。药师将以上观点与医生交流，医生认同药师观点，加用阿莫西林+克拉霉素+奥美拉唑三联抗Hp治疗，停用阿奇霉素。

在抗Hp治疗及增加GC剂量至足量后，患儿尿蛋白水平持续升高，血白蛋白较前降低，医生考虑患儿NS频繁复发，此次治疗后尿蛋白水平持续升高，建议进行甲泼尼龙冲击治疗[15～30 mg/(kg·d)]，或进行肾脏穿刺完善病理类型检查，并根据病理类型加用其他免疫抑制剂治疗。临床药师查阅资料显示，国内儿童Hp耐药率普遍较高[15]，考虑患儿疗效不佳可能为Hp感染未控制，建议先调整抗感染治疗方案，监测疗效。在初始抗Hp治疗失败且缺少药敏结果时，可选用含铋剂的四联疗法(质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝唑+铋剂)或伴同疗法(质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑)治疗[13]，且患儿目前阿莫西林给药剂量为36 mg/(kg·d)，剂量偏小。医生及家属采纳药师建议，加用甲硝唑10 mg/kg po bid，并增加阿莫西林的给药剂量至54 mg/(kg·d)。在调整治疗方案后，患儿尿蛋白持续下降，6 d后尿蛋白转阴，血白蛋白较前升高，无其他不适。

3.3 用药依从性调查及用药教育 为更好地对患儿开展药学服务，临床药师在征得患儿家属同意后，借助Morisky服药依从性评分量表[16]对患儿进行了既往用药依从性问卷调查。结果显示，患儿用药依从性中等(6分)，存在的问题：①患儿偶有漏服药物的情况；②患儿及家属对NS及所服药物认识不足；③服药时间不合理(醋酸泼尼松片早上空腹服用)。针对以上问题，药师对患儿及家属进行个体化用药宣教。并在出院后1个月、6个月，通过电话随访对患儿进行了用药依从性问卷调查，得分分别为8分、7.5分，患儿用药依从性水平较前提高。

住院期间药师将GC及抗Hp用药注意事项、用药疗程对患儿及家属进行了讲解，确保患儿遵医嘱足疗程服药；患儿近期内第2次Hp感染，考虑与其生活环境及接触人员密切相关，药师对患儿及家属开展了宣教，建议患儿的餐具等用品消毒后分开使用，家属及与其密切接触人员进行Hp检测，必要时抗Hp治疗。

3.4 钙、维生素D用药干预及监护 研究表明，NS本身及长疗程服用GC会引起骨质代谢异常及生长发育障碍，补充钙和维生素D可有效预防GC所致的骨量丢失[17-19]。《儿科肾脏系统疾病诊疗规范》推荐对NS患儿补充钙和维生素D[1]。但药师关注到在临床治疗中对钙和维生素D补充剂量重视不足，且缺少25-羟基维生素D水平、骨密度等指标的监护。指南中推荐应用GC治疗超过3个月的儿童，应每天补充钙1 g和维生素D 600～1 000 IU[20-21]。患儿既往一直服用维D2磷葡钙片3片/d(钙177 mg/d，维生素D2300 IU/d)，钙、维生素D剂量不足，建议监测血清25-羟基维生素D水平，结果显示25-羟基维生素D不足(25.2 ng/ml)[21]，因此,药师建议增加钙及维生素D的补充剂量，医生医嘱改为碳酸钙D3颗粒6 g/d、维生素D滴剂400 U/d(相当于钙1 g/d，维生素D 800 IU/d)。同时，药师告知患儿应适时监测25-羟基维生素D及血钙水平，尿蛋白转阴、无明显水肿可适当进行户外活动。出院6个月后电话随访，患儿按照出院时医嘱服用钙剂及维生素D，服药3个月复查显示25-羟基维生素D恢复正常(36.8 ng/ml)，血钙维持在正常水平内。

3.5 疗效及不良反应监护 出院6个月内患儿有1次因感冒后尿蛋白阳性，治疗后转阴。与药师监护前相比，半年复发次数减少(监护前后的半年复发次数分别为3次、1次)。出院后未因服药出现明显不适。

4 小结

肾病综合征的治疗需要医生、药师、护士及患者的合作与配合，临床药师作为治疗团队中的一员，应当发挥自身专业优势，积极地参与临床实践，多与医生、患儿及家属沟通，开展以患者为中心的个体化药学服务。在参与该患儿药物治疗实践中，临床药师对疗效、药物不良反应进行监护，开展了个体化的用药服务，提出了有效的建议并配合临床医师制订个体化用药方案，避免了患儿不适宜地进行大剂量激素冲击治疗或过早地进行肾脏穿刺加用其他免疫抑制剂治疗，提高了患儿的用药依从性水平，一定程度上减少了患儿半年内的复发次数，使临床药师的工作得到了医生及患儿的认可，体现了临床药师的价值。