何青青,田娜妮*,姚 杨,朱 琳,杨 蕊,惠娇娇

0 引言

《中国骨科手术围手术期贫血诊疗指南》指出，骨科围手术期贫血十分常见，主要集中在髋、膝关节置换术，脊柱择期手术，创伤骨科手术，髋部骨折手术等手术患者中。国家卫生健康委员会(原国家卫生和计划生育委员会)公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组研究显示，国内骨科患者围手术期贫血发生率高于国外[1]。围手术期贫血可能由多种因素导致，但术前贫血、围手术期失血(手术出血、凝血病、静脉血栓等)和术后红细胞生成延迟是围手术期贫血的主要原因[2]。围手术期贫血可能造成感染、输血率及死亡率增加，住院时间、术后功能恢复延长等不良结局，因此，及时纠正骨科患者围手术期贫血对改善预后十分必要。骨科围手术期贫血的治疗包括纠正可能导致贫血的原发病、营养支持治疗、补充铁剂、促红细胞生成素的应用等[3-4]。蔗糖铁注射液是临床常用的静脉补充铁剂，在使用过程中有许多注意事项，临床容易存在不规范用药情况[5]。

逼近理想排序法(Topsis)是一种新型的综合性评价方法，已广泛用于医药卫生领域，但由于其评价的各个指标的相对权重相同，用于药物合理性评价有一定的不足之处，而将其与属性层次模型(AHM)相结合，可以对各项指标进行赋权，使评价结果更科学可靠[6]。本文通过建立骨科围手术期蔗糖铁注射液合理应用的评价标准，采用AHM-Topsis法评价其合理性，以期为临床合理用药评价提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 纳入标准:2020年1月-2021年12月咸阳市第一人民医院骨科使用蔗糖铁注射液的病历；病历资料完整；行骨科手术；年龄>18岁；体重>35 kg。排除标准：多发性骨髓瘤性贫血；地中海贫血；体重未知；治疗前3 d内未行血常规检查的患者。通过PASS系统共抽取符合标准的病历261例。

1.2 研究方法

1.2.1 建立骨科围手术期使用蔗糖铁注射液合理性评价标准 依据蔗糖铁注射液药品说明书〔5 ml∶100 mg(铁)与1 600 mg(蔗糖)〕、《新编药物学》(第18版)、《静脉铁剂应用中国专家共识》(20l9 年版)、《中国骨科手术围手术期贫血诊疗指南》、《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》、《中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识》、《2018国际共识声明：外科手术后贫血的管理》、《2021 BSG指南：成人缺铁性贫血的管理》、《铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识》等，并参考相关文献。由我院临床药师、骨科医师、血液科医师共同协商制定骨科围手术期蔗糖铁注射液合理应用评价标准。包括：4个一级指标和12个二级指标，一级指标分别为用药指征、用法用量、合并用药、注意事项，二级指标和评价细则详见表1。

1.2.2 确定各指标的相对属性权重 利用AHM模型对骨科围手术期蔗糖铁注射液合理应用评价细则中的12个二级指标进行重要性比较，12个指标分别计为N1, N2, … , N12。分别比较指标Ni相对于Nj(i≠j)的相对重要性μij和μji, μij表示第i个指标相对于第j个指标的重要程度，μji表示第j个指标相对于第i个指标的重要程度，μii表示第i个指标自身的比较。各指标重要强度比例标度(K)为“μi和μj相同重要(K=1)”，“μi比μj稍微重要(K=3)”，“μi比μj明显重要(K=5)”，“μi比μj强烈重要(K=7)”，“μi比μj极端重要(K=9)”，(K=2，4，6，8) 表示上述相邻判断的中间值。由药学专家、骨科专家、血液科专家组成的专家小组对12个指标进行讨论并构建属性判断矩阵，根据数学属性要求[7-8]，μij和 μji两者需满足：μij≥0, μji≥0且μij+μji=1，属性判断矩阵按照公式(1)进行一致性检验，通过后按照公式(2)计算各指标的相对属性权重。

Qi=[j:g(uij)=1,1≤j≤n]

(1)

(2)

1.2.3 建立数据库并确立正负理想解 回顾性分析261例患者12个指标的合理性，0代表合理，赋予10分；1代表不合理，赋予0分。将评价结果录入EXCEL表格中，建立数据库。

1.2.4 确立正负理想解及各项指标与正负理想解的加权欧式距离 正理想解即为完全符合评价细则的给药方案，用Xij+表示，负理想解为完全违背评价细则的方案，用Xij-表示。利用公式(3)和(4)计算261个评价对象与最优解和最劣解的加权欧式距离Di+与 Di-，再用公式(5)计算各评价对象与理想解之间的相对接近程度 (Ci) ，Ci越逼近于1，合理性越高。

表1 骨科围手术期蔗糖铁注射液合理应用评价细则

(3)

(4)

(5)

2 结果

2.1 二级指标的相对权重分布 采用加权属性赋权法建立属性判断矩阵，计算12项指标的相对属性权重系数,N1、N2、…、N12，具体数值见表2。

2.2 各项指标的评分情况 根据评分细则，对261份病历各项指标进行打分，占比及评分见表3。

表2 二级指标的相对属相权重系数

2.3 相对接近度分布 利用Topsis 法评价病历用药合理性，参考既往文献可知[9-10]，Ci≥80%评价为合理，60%≤Ci<80%评价为基本合理，Ci<60%评价为不合理，261份病历的Ci值具体分布见表4。

表3 261份病历各项指标评分

表4 相对接近度结果汇总

3 讨论

3.1 评价指标选取 传统的药物评价方法指标单一，缺乏统计学检验，且主观性较强，不能全面客观地评价用药合理性。属性层次分析法系专家讨论共同确定，降低主观随意性，使评价结果更趋合理。本研究选取12项指标评价骨科围手术期蔗糖铁注射液合理性，其中权重最大的指标为适应证，与大多数文献报道一致[11-12]，亦与日常工作相符。权重较小的指标为给药频次，可能由于属性层次分析法目前用于用药合理性评价尚无统一的评价标准，不同作者对评价指标的分类各不相同，尚需要更多的研究探索。

3.2 评价结果分析 本研究显示：261例使用蔗糖铁注射液的患者中，相对接近度(Ci)≥60%的有236例(90.42%)，说明该院蔗糖铁注射液使用总体较为合理，但仍有25例 (9.58%) 患者的Ci<60%，提示临床在用药过程中仍存在一些用药不合理的情况。

3.2.1 适应证 本次点评中261例患者中有44例未诊断为贫血，适应证不适宜，围手术期贫血在骨科非常常见，优化造血措施可提高手术患者预后，常用的优化造血药物为铁剂及促红细胞生成素(Erythropoietin，EPO)[13]。对于非贫血患者，静脉输注铁剂不能降低术后贫血发生率以及输血率[14]，且蔗糖铁注射液较其他静脉铁剂发生药品不良反应的风险更大，临床应严格把握适应证。

3.2.2 用法用量 ①给药频次不适宜，蔗糖铁注射液说明书建议给药频次为每周2～3次，文献指出[15]，用药间隔过短或超过每周3次容易引起静脉炎，频繁给药增加不良反应，并且降低患者的依从性。部分医师1日1次给药，一是对药品说明书的掌握不够，另外可能为方便下医嘱而开具，应注意给药频次。②补铁总剂量不适宜，蔗糖铁注射液的总剂量应根据血红蛋白水平以及患者体重计算，而蔗糖铁注射液药品说明书规定最大给药剂量为2 000 mg，补铁过量会引起铁中毒。70例患者的补铁总量不适宜，其中61例患者补铁量超过计算量，另有9例患者补铁量超过2 000 mg，应注重剂量个体化，在观察疗效的同时避免铁过量。对于超量使用后铁中毒的患者，可多喝大量生蛋清和牛奶，如不能改善则需药物治疗[16]。③配制浓度不适宜，蔗糖铁注射液配置浓度要求为1 mg/ml，不能配成更稀的溶液，溶液过稀会影响其稳定性，从而影响疗效，导致不良反应增加，应引起临床重视。

3.2.3 合并用药 ①不规范联合使用。骨科贫血患者术前给予蔗糖铁、EPO联合治疗具有协同作用，可减少输血率，可显著改善患者的贫血状态[17]。《中国髋、膝关节置换术加速康复——围手术期贫血诊治专家共识》建议，术后血红蛋白<95 g/L，可在补充铁剂的基础上联合使用EPO，有46例血红蛋白降低的患者未及时给予EPO。EPO用于围手术期红细胞动员在国内部分厂家的药品说明书中有适应证，但在国外尚未批准，79例患者在血红蛋白>95 g/L时给予EPO不适宜。②不规范联合使用口服铁剂。蔗糖铁注射液与口服补铁药物合并使用时，可减少口服铁剂的吸收，说明书建议在注射用蔗糖铁停药5 d后使用。38例患者使用蔗糖铁注射液时开具口服铁剂，其中2例患者用药时间与静脉铁剂间隔时间大于5 d，其余36例患者口服铁剂未间隔5 d，不符合药品说明书规定，临床应注意评估，确需口服序贯治疗时应注意给药间隔。

3.2.4 注意事项 静脉铁剂最初应用于临床时导致了严重的不良反应，其安全性一直以来被人们所担忧[18]。近年来，随着更多的静脉铁剂被研发出来，其安全性得到了较大提高。但临床医生用药过程中可能忽视药品不良反应的发生，本次点评中有5例患者经查阅病历及实验室、影像学资料，根据药品不良反应/事件关联性评价，其可能发生了药品不良反应而临床医师未发现。由于铁剂有严重过敏反应的可能，临床用药过程中应注意密切监测不良反应的发生，并掌握正确的处理方法[19]。本研究中有13例使用了蔗糖铁的患者存在感染，蔗糖铁注射液药品说明书规定，急性感染及肝功能异常时禁止使用静脉铁剂。有文献表明，静脉注射铁剂导致感染的风险非常小，相反输血可能增加患者感染的风险[20]。综合考虑，如果不是非常必须，严重感染患者应尽量避免使用，但对于轻、中度感染患者，在贫血严重时应及时补充铁剂。

本研究建立了骨科围手术期蔗糖铁注射液的评价标准，通过统计分析，可发现其临床使用过程中存在的问题，且评价指标种类多，AHM-Topsis的评价方法使结果更加准确，可推广至其他药物的合理使用评价。