肖雅 许宇箐 裴娟 薛丽萍 蒋颖

多发性抽动症是以不自主抽动、发声为主要特征的临床综合征,好发于儿童,发病率呈逐年上升趋势,该病病程长,临床病情反复发作,治疗难度较大,严重影响患者的学习及生活[1]。 硫必利片是临床治疗多发性抽动症的首选药物,虽有助于减轻患者的临床症状,但药物毒副作用较大,长期疗效不理想,存在停药反弹、锥体外不良反应等风险[2]。 现代中医医家对小儿多发性抽动症的病机具有不同观点及诊治思路,大部分认为该病的病位在肝,与机体多个脏腑关系密切,当从风、痰、火等辨证论治,其证型可分为肝亢风动、脾虚痰聚、阴虚风动、痰火扰神、脾虚肝旺等[3]。 中医治疗从五脏论治,以肝为主,肝肺同治,肝脾同调;从肝肾论治,三脏同治;从气血辨证,可采用养血和血,理气熄风;从风、痰、瘀等论治,当祛风、化瘀、祛痰等[4]。 基于多发性抽动症的“脾虚肝旺”的病机,本文运用参术止动汤联合调肝熄风针刺治疗,分析其疗效及可能作用机制。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020 年3 月至2022 年1 月在东部战区总医院秦淮医疗区康复医学科就诊的95 例多发性抽动症脾虚肝旺证患儿,按随机数字表法分为治疗组48 例和对照组47 例。 治疗组脱落2 例,剩余46 例中男34 例,女12 例,年龄4 ~14岁,平均(8.10±2.67)岁,病程 0.4 ~3 年,平均(1.32±0.35)年,病情轻度29 例、中度17 例;对照组脱落1 例,剩余46 例中男 32 例,女 14 例,年龄 4 ~14 岁,平均(8.28±2.85)岁,病程0.5 ~3.2 年,平均(1.20±0.39)年,病情轻度 32 例、中度14 例;两组资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。 本文所有措施经东部战区总医院秦淮医疗区伦理委员会批准(批号:20200117LL)。

1.2 纳入标准

(1)满足《小儿多发性抽动症》中多发性抽动症的诊断标准[5],多种运动性抽动或发声性抽动,突然的、非节律性、反复性、快速性发声或动作,每日反复发作,明显的不安,影响社交活动;(2)满足《实用中医儿科学》中脾虚肝旺证的诊断标准[6],主症为间歇性发作、精神疲倦、喉中作响,次症为面色少华、夜卧不安、大便不调、形瘦性急,舌红苔白,脉弦细;(3)患儿的直系监护人同意参与本研究,签订知情同意书;(4)生命体征稳定。

1.3 排除标准

(1)伴有心、肝、肾等其他严重器质性病变;(2)近1 个月内进行相关治疗;(3)锥体外病变、舞蹈病等其他因素引起的机体抽动;(4)易过敏体质;(5)神经、精神、智力等功能障碍者;(6)皮肤破损不宜进行针刺治疗;(7)自身免疫系统、内分泌系统病变。

1.4 脱落标准

(1)依从性差,不配合治疗或检查者;(2)发生严重不良反应或并发症无法继续治疗者;(3)各种原因主动要求退出者;(4)病情加重,需改变治疗方案。

1.5 治疗方法

对照组:口服盐酸硫必利片(江苏恩华药业股份有限公司,100 mg/片,批号:20200108、20201209、20210621),开始每日剂量150 ~300 mg,分为3 次口服;维持每日剂量300 ~600 mg,分为3 次口服。

治疗组:在对照组基础上,运用参术止动汤联合调肝熄风针刺治疗,参术止动汤方中组成包括党参15 g、白术10 g、丹参 6 g、天麻 6 g、茯苓 10 g、佛手 6 g、法半夏 3 g、僵蚕 6 g、甘草3 g、地龙6 g、伸筋草6 g;随症加减,食欲不振者加炒麦芽6 g、炒鸡内金6 g;失眠者加夜交藤6 g、酸枣仁6 g;煎制前用水浸泡20 分钟,每剂煎煮2 次,2 次药液混合,沉淀、过滤后,浓缩取汁120 mL,分为早晚两次口服,每日1 剂。 调肝熄风针刺治疗,选取百会、大椎、印堂、足三里、三阴交、肝俞、太冲、合谷作为主穴,常规皮肤清洁消毒,使用一次性不锈钢毫针(华佗牌0.3 mm×40 mm),合谷太冲直刺0.6 寸行平补平泻法,足三里、三阴交直刺1 寸行捻转补法,肝俞、大椎直刺0.8 寸行捻转泻法,印堂、百会平刺1 寸行平补平泻法,以患者酸胀感为度,得气后留针30 分钟,隔日治疗1 次,连续治疗4 周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效比较 参考《中药新药临床研究指导原则》[7]中疗效判断标准拟定,分为:(1)痊愈,抽动症状基本消失,或轻度发作无需用药;(2)显效,抽动症状显著减轻,抽动频次降低≥75%;(3)有效,抽动症状减轻,抽动频次降低≥25%;(4)无效,抽动症状无改变,抽动频次降低<25%。

1.6.2 病情程度 运用耶鲁综合抽动严重程度量表(yale global tic severity scale, YGTSS)评估患儿的病情程度变化[8],对运动性、发声性抽动从频次、抽动程度、复杂性、抽动强度、对生活影响程度5 个方面进行评估,每个方面按照0 ~5 分记为6 个等级,病情越严重则分值越大,分值运动性、发声性抽动分值为0 ~25 分,二者分值总和为 YGTSS评分。

1.6.3 中医症状积分 参考《中药新药临床研究指导原则》[7]中中医症状量化分级标准,对脾虚肝旺证的主症、次症进行量化评分,按照无轻中重四级法,次症记为0 ~3 分,主症记为0、2、4、6 分,各症状评分总和为中医症状积分,舌脉象不计分。

1.6.4 神经递质水平 在治疗前后,采集患者的晨起时的空腹外周血3 mL,经离心机以1000 r/分钟转速离心15 分钟后,采集上层清液置于-70℃恒温箱中待测,运用自动酶标仪(恒美HM-96A 型)上,运用酶联免疫法测定血清中γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid, GABA)、多巴胺(dopamine,DA)、去甲肾上腺素(noradrenaline, NE)的水平,试剂盒由上海恒远生物公司生产。

1.7 统计学处理

数据录入SPSS 24.0 分析,使用χ2检验进行计数资料的组间比较;评分、神经递质等计量资料,符合正态分布且方差齐,使用均数±标准差()表示,使用独立t进行组间的计量资料比较,使用配对t进行组内的计量资料比较,差异有统计学意义以P<0.05 代表。

2 结果

2.1 多发性抽动症脾虚肝旺证患儿临床疗效对比

治疗组治疗4 周的总有效率95.65%,明显高于对照组的80.43%,经统计学比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组多发性抽动症脾虚肝旺证患儿的治疗效果对比(%)

2.2 两组多发性抽动症脾虚肝旺证患儿病情程度比较

治疗后,两组的运动性抽动、发声性抽动、YGTSS 评分较治疗前减小,治疗组较对照组减少更明显,经统计学比较,差异有显著性(P<0.05)。 见表2。

表2 两组多发性抽动症脾虚肝旺证患儿的运动性抽动、发声性抽动、YGTSS 评分比较(,分)

表2 两组多发性抽动症脾虚肝旺证患儿的运动性抽动、发声性抽动、YGTSS 评分比较(,分)

注: 与同组治疗前对比,aP<0.05;与对照组对比,bP<0.05。

评分治疗组组别 例数 运动性抽动 发声性抽动 YGTSS 46治疗前 17.38±4.90 15.32±5.11 32.81±7.32治疗后 8.97±2.13ab 6.10±1.68ab 15.90±3.48ab对照组 46治疗前 17.09±4.54 15.09±5.27 31.77±7.65治疗后 11.12±3.20a 7.25±2.03a 19.04±5.10a

2.3 两组多发性抽动症脾虚肝旺证患儿中医症状积分比较

两组治疗后的中医症状积分较治疗前明显降低,与对照组相比,治疗组降低更明显,经统计学比较,差异有显著性(P<0.05)。 见表 3。

表3 两组多发性抽动症脾虚肝旺证患儿的中医症状积分比较(,分)

表3 两组多发性抽动症脾虚肝旺证患儿的中医症状积分比较(,分)

注: 与同组治疗前对比,aP<0.05;与对照组对比,bP<0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 46 22.81±5.29 13.16±3.06ab对照组 46 22.09±5.73 16.80±4.25a

2.4 两组多发性抽动症脾虚肝旺证患儿神经递质比较

两组治疗后GABA 较治疗前增大,DA、NE 较治疗前减小(P<0.05);治疗组的GABA 大于对照组,DA、NE 小于对照组,经统计学比较,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表4。

表4 两组多发性抽动症脾虚肝旺证患儿的 GABA、DA、NE 比较(,分)

表4 两组多发性抽动症脾虚肝旺证患儿的 GABA、DA、NE 比较(,分)

注: 与同组治疗前对比,aP<0.05;与对照组对比,bP<0.05。

组别 例数 GABA(pg/mL) DA(μg/L) NE(pg/mL)治疗组46治疗前 1.29±0.31 6.32±1.81 34.08±5.19治疗后 2.27±0.52ab 3.40±0.95ab 23.96±3.23ab对照组 46治疗前 1.36±0.33 6.17±1.96 34.75±5.46治疗后 1.89±0.37a 4.48±1.03a 28.23±4.30a

3 讨论

多发性抽动症属于慢性精神障碍性病变,可能与遗传、神经生化、精神、免疫、脑电图等因素有关[9]。 多发性抽动症的发病机制目前尚未完全明了,其主要临床表现为眨眼、耸肩、怪叫、肢体抽动、粗言秽语等,若不及时有效控制,可延续至成年,严重影响患儿的生长发育及身心健康[10]。 本文结合多年临床经验,认为小儿多发性抽动症属于本虚标实证,小儿先天脾常不足,肝常有余,或饮食不知、情志不调等,造成阴阳失调,阴不制阳而发病。 土虚则肝木上亢,引起肝风内动,肝风性善行,可造成肢体反复抽动。 脾运化失常,则水液停聚,内生痰浊,肝风夹痰散布筋络,导致心窍闭阻,造成心绪不宁等精神异常病变,故该病的病机以脾虚为本,以肝旺为标,以风、痰为主要病理产物,痰易聚易善,导致抽动反复发作,时休时止[11]。 《幼科近编》中所述“搐频者,风在表,宜发之,搐稀者,风在脏,宜补脾”,表明该病是以脾虚为本,以肝郁为标,治疗当标本同治,肝脾同调。

本文选用参术止动汤治疗,方中以党参、白术为君药,能健脾补气,生津补血,治病求本,以治该病脾虚致肝旺。 选取天麻、法半夏用作臣药,二药为治疗风痰要药,能祛痰熄风,平肝止痉;选取僵蚕、丹参、茯苓、佛手用作佐药,僵蚕能祛痰散结、熄风止痉;治痰需理气,佛手理气和中,醒脾健脾;茯苓以健脾渗湿,肝体阴而用阳,白芍可敛阴养血,柔肝止痛;丹参善于活血祛瘀,治风先治血。 甘草用作使药,能补中益气、祛痰止痛、调和诸药;全方合用,共同发挥健脾益气、熄风止痉、祛痰散结、活血祛瘀、通经止痛、清心除烦的功效。 本文显示,治疗组的疗效明显比对照组高,且运动性抽动、发声性抽动、YGTSS 评分、中医症状积分低于对照组。 提示,参术止动汤联合调肝熄风针刺有助于提高小儿多发性抽动症的疗效,进一步减轻患儿的中医症状。 基于该病肝风内动的病机,本文联合调肝熄风针刺治疗,选取太冲、肝俞以调肝,百会、印堂以调神,三阴交、足三里发挥健脾养胃,调肝熄风止痛的功效。 查素素等总结了吴旭教授运用“调肝熄风”针法治疗抽动障碍的经验,在临床上取得良好的治疗效果[12]。李亮等运用调神疏肝法针刺治疗儿童抽动障碍,提高了临床治疗效果,进一步降低患儿临床症状[13]。

本文还发现,治疗组的GABA 大于对照组,DA、NE 小于对照组.提示参术止动汤联合调肝熄风针刺有助于调节多发性抽动症患儿的单胺类神经递质的分泌。 多发性抽动症的发病与单胺类神经递质紊乱有关,DA 主要是负责神经信息传递,当神经突触后膜相关受体超敏感后,可引起DA 水平升高,导致DA 神经元过度活跃,是引发多发性抽动症的重要原因[14]。 GABA 属于抑制性氨基酸,其水平降低可导致神经功能紊乱,诱发多发性抽动症[15]。 NE 可由DA 相关酶催化下表达其高表达,可引起小脑运动协调功能障碍[16]。本文从分子学水平探讨了参术止动汤联合调肝熄风针刺治疗多发性抽动症的作用机制,为临床深入研究奠定了基础。

综上所述,参术止动汤联合调肝熄风针刺治疗小儿多发性抽动症脾虚肝旺证的疗效确切,有助于减轻患儿的临床症状,控制病情发展,可能与调节神经递质分泌有关。