杨洁 张哲 邢峰丽 梁晖 刘世欢

骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是导致老年人腰背疼痛及功能受限的常见因素,临床治疗多以椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)辅助抗骨质疏松药物及康复锻炼为主。 但患者术后康复锻炼依从性存在较大个体差异,常因疼痛、生活习惯、认知差异等原因导致康复锻炼难以坚持[1-2]。 以往研究多注重康复方法及疗效的探讨,患者康复能动性的重要作用被忽视,八段锦“神与形合,气寓其中”的特点可有效缓解患者术后不适,提高术后锻炼配合度[3],授权赋能健康教育可唤醒患者自我潜能,进一步提高患者自我健康管理的动机及自我效能[4]。 但尚未发现赋能教育指导下的八段锦练习模式在OVCF 患者术后康复中应用的报道,本研究以提升患者术后康复能动性及锻炼质量为目的,构建赋能教育指导下的八段锦锻炼方案,旨在探索适合骨质疏松骨折患者术后锻炼的新型护理模式。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020 年8 月至2021 年5 月间在石家庄中医院骨科行PVP 术的骨质疏松椎体压缩性骨折患者为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和观察组。 完成研究的患者共53 例,其中观察组27 例,对照组26 例。 观察组中男3例,女24 例;年龄平均(74.93±8.68)岁;发病部位:腰椎者14 例,胸椎者11 例,胸腰椎联合者2 例。 对照组中男3 例,女23 例;年龄平均(75.36±9.43)岁;发病部位:腰椎者13例,胸椎者12 例,胸腰椎联合者1 例。 两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 本研究通过石家庄市中医院伦理委员会审核,患者及家属均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

参考《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》[5]中的定义和诊断标准:(1)在没有外伤或轻微外伤情况下发生骨折;(2)有骨质疏松症病史(采取双能X 线吸收法,T≤-2.5SD 为骨质疏松);(3)间断性或持续性腰背部疼痛症状明显,查体腰背部活动受限。

1.3 纳入标准

(1)符合上述诊断标准,且经影像学检查确诊;(2)能耐受手术并接受手术治疗者;(3)患者及其家属自愿加入本研究,签署知情同意书。

1.4 排除标准

(1)合并脊柱占位性病变;(2)年老体弱或精神类疾病患者;(3)合并胸腰椎以外其他骨折;(4)有严重心肺疾患或其他严重影响平衡及行走的疾病;(5)无法配合锻炼或回答问卷者。

1.5 分组与治疗

两组患者均在局麻下行PVP 手术,术后常规使用抗骨质疏松药物。 对照组进行术后常规康复锻炼,观察组进行赋能教育指导下的八段锦康复锻炼,为期3 个月。 出院后1 个月、3 个月门诊复查时进行相关评分,了解患者功能障碍情况、平衡能力及康复能动性。

1.6 常规康复锻炼

术后指导踝泵运动,12 小时协助轴式翻身,第2 天佩戴腰围下床活动;第3 天行双下肢直腿抬高、挺腹、仰卧位蹬自行车、腹式呼吸、缩唇呼吸等训练。 患者下肢抬高、挺腹训练无难度后,可行五点支撑式练习;患者仰卧在床,每次支撑5~10 秒,每次进行10 ~15 个循环,每天练习3 ~5 次,支撑时间及幅度以患者能耐受为准。 此后视患者情况逐渐增加活动量,可逐渐向三点支撑式过渡,以不感到疲劳为宜。 每次训练时间20 ~30 分钟,每天两次,每周5 天,干预疗程3 个月。 出院前由护士进行健康教育及康复锻炼指导,出院后每周电话随访。

1.7 赋能教育指导下的八段锦锻炼方案

本研究以赋能教育为依据,结合骨质疏松椎体压缩性骨折患者特点及文献检索结果[6-7],参考《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》[8],构建赋能教育指导下的八段锦锻炼方案。

1.7.1 赋能教育实施的人员配备与时间管理 赋能小组成员:由工作三年以上并通过石家庄市中医院八段锦理论及教学方法考核的主管护师3 名,主治医师1 名组成赋能小组。小组成员经过统一培训并掌握椎体成形术后运动康复知识;八段锦理论与动作教学主要内容;赋能理论的内涵、步骤、沟通技巧等。

1.7.2 赋能教育时间、形式 根据患者术后运动康复原则及分为三个阶段:第一阶段(术后当天至出院):在医院病房一对一进行,每天进行健康宣教及运动指导,每天1 次;第二阶段(出院后1 个月内):通过微信群、电话进行运动方案指导,每周2 ~3 次;主治医师门诊复查时监督锻炼方案实施进度及过程中出现的问题;第三阶段(出院后2 ~3 个月):通过微信群、电话进行八段锦康复方案指导,每周2 ~3 次;同时通过微信群,督促患者锻炼照片打卡、每周反馈锻炼日志。

1.7.3 赋能教育的步骤 包括明确问题、情感宣泄、设立目标、制定计划、行为评价5 个步骤[9]。

1.7.4 赋能教育的主要内容 (1)第一阶段:①明确问题:此阶段患者主要存在对手术效果不确定,不了解术后锻炼方式的问题。 ②情感宣泄:患者表达出对术后疗效的担忧,担心早期锻炼再次骨折,对学会锻炼方法缺乏自信。 ③设立目标:患者能够掌握术后早期康复锻炼相关知识,出院前熟悉八段锦一、三、七、八式动作,如术后第3 天主动进行直腿抬高、缩唇呼吸等锻炼;术后第4 天视频学习八段锦相关知识;出院前熟悉八段锦一、三、七、八式分解动作。 ④制定计划:术前进行PVP 手术及术后康复锻炼相关介绍;术后早期指导患者进行踝泵运动、直腿抬高、缩唇呼吸;患者观看八段锦教学视频,并由护士讲解八段锦一、三、七、八式动作。 ⑤行为评价:患者基本掌握踝泵运动、直腿抬高运动、呼吸训练方法;熟悉八段锦主要动作;坚定了术后坚持锻炼的信心。(2)第二阶段:①明确问题:此阶段患者主要存在不能熟练掌握八段锦一、三、七、八式动作,坚持每周5 天练习有难度的问题。 ②情感宣泄:患者对运动频率、强度不能很好适应,表达出焦虑情绪。 ③设立目标:进行八段锦一、三、七、八式练习,每次训练持续时间20 ~30 分钟,每天2 次,每周5 天;坚持每周进行锻炼日志反馈;缓解不良情绪。 ④制定计划:通过微信群发送八段锦视频及抗骨质疏松相关知识,患者锻炼照片/视频群内打卡,了解患者八段锦练习中存在的问题,并结合患者实际情况适当修改锻炼计划,鼓励患者填写锻炼日志。 ⑤行为评价:患者能基本达到锻炼频率,健康自我管理能力提高。 (3)第三阶段:①明确问题:此阶段患者主要存在对锻炼方案实施懈怠、八段锦练习呼吸及意念不到位的问题。 ②表达感情:患者表达出每日坚持锻炼存在难度,难以达到意念与动作的有效结合。 ③设立目标:每天完成2 遍八段锦练习后在群里照片打卡;习练过程中尽量体会用意识去关注形体;完成每周5 天的锻炼频率。 ④制定计划:微信群推送八段锦练习中结合呼吸和意念的相关知识;告知患者八段锦练习中对意念的运用应循序渐进,不可操之过急;对锻炼积极者每周进行群内表扬;消极锻炼者寻找原因,请家属进行监督。 ⑤效果评价:患者长期锻炼的积极性提高,可以完成锻炼计划,不再急于八段锦练习的进步,享受八段锦练习的过程。

1.8 观察指标

包括(1)自理能力情况:采用Oswestry 功能障碍指数问卷表(oswestry disability index,ODI)评分评估患者术前、术后1 个月、术后3 个月的整体功能状态,包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠干扰、社会生活、旅游、职业或家务等10 个方面,分数越高表示功能障碍越明显。 (2)平衡能力:采用Berg 平衡量表评估患者术后第一次下床时、术后1 个月、术后3 个月的综合平衡功能,共14 项,总分56分,得分越低说明平衡功能越差。 (3)锻炼依从性:参考骨科患者功能锻炼依从性量表[10]评估患者术后3 个月的锻炼依从性,包括身体、心理、主动学习3 个维度15 个条目,分值越高说明功能锻炼依从性越高。 (4)自我效能感:采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)量表评估患者术前、术后3 个月的自我效能感,包括10 个条目,总分40 分,分数越高表示自我效能的水平越佳。 比较两者患者的ODI 评分、Berg 平衡评分、锻炼依从性、自我效能感。

1.9 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件对本研究数据进行分析。 相关计量资料ODI 评分、Berg 平衡量表评分、锻炼依从性符合正态分布且方差齐性,采用均数±标准差()表示。 测量次数3 次以上的指标ODI 评分、Berg 平衡量表评分以重复测量的方差分析进行比较;自我效能得分不符合正态分布,组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验;锻炼依从性得分采用t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 功能障碍情况比较

干预前两组ODI 评分差异无统计学意义,椎体成形术后两组ODI 评分较术前均降低,术后3 个月观察组ODI 评分低于对照组。 经重复测量的方差分析进行比较,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 两组骨质疏松椎体骨折患者ODI 评分比较()

表1 两组骨质疏松椎体骨折患者ODI 评分比较()

注: 与同组术前比较,aP<0.05;与对照组比较,bP<0.05。

个月观察组 27 66.30±7.65 36.58±3.11a 26.48±3.85ab对照组 26 68.12±8.11 37.88±3.75a 31.16±5.24a组别 例数 术前 术后1 个月 术后3

2.2 平衡能力比较

术后第一次下床时两组Berg 平衡量表评分差异无统计学意义,术后3 个月观察组Berg 平衡量表评分高于对照组,经重复测量的方差分析进行比较,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表 2。

表2 两组骨质疏松椎体骨折患者术后Berg 平衡量表评分比较()

表2 两组骨质疏松椎体骨折患者术后Berg 平衡量表评分比较()

注: 与同组术前比较,aP<0.05;与对照组比较,bP<0.05。

个月观察组 27 23.22±1.91 34.85±3.54a 45.63±1.82组别 例数 术前 术后1 个月 术后3 ab对照组 26 22.50±1.10 34.81±1.50a 42.31±1.76a

2.3 康复能动性对比

术后3 个月观察组锻炼依从性评分、自我效能量表评分均高于对照组,经t检验、非参数Mann-Whitney U 检验进行比较,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表3。

表3 骨质疏松椎体骨折患者康复能动性比较()

表3 骨质疏松椎体骨折患者康复能动性比较()

注: 与同组术前比较,aP<0.05;与对照组比较,bP<0.05。

术后3 个月自我效能感观察组 27 65.04±3.14b 23.40±2.04 34.18±2.02组别 例数 术后3 个月锻炼依从性术前自我效能感ab对照组 26 55.03±4.45 23.53±2.00 28.27±5.34a

3 讨论

3.1 赋能教育指导下八段锦促进患者术后康复的机理

大量研究表明,八段锦可有效缓解老年骨质疏松患者腰背部疼痛[11-12];伸筋拔骨动作能增加腰部肌肉力量,提高相应部位的骨密度[13-14];其产生的机械负荷能促进骨组织重建,抑制骨流失[15]。 八段锦第一式、第三式均可拉伸脊柱,使椎骨间小关节得到锻炼[16];第七式蹲马步的动作增强下肢肌力,帮助稳固重心;第八式进一步提高患者平衡能力[17-18]。 赋能教育作为健康教育的一种新型发展形式,在慢性病管理、社区护理等方面已表现出特有的优势,其可激发受教育对象的健康管理主动性,从而促使行为的改变[9]。基于八段锦及赋能教育在患者术后康复中各有优势,将两者结合,在整个赋能教育过程中,患者可直接参与运动方案的实施,其主体性得到承认,增强了其自我努力的认知、激发了患者自我激励的信念,同时家属的支持、医护人员的专业指导,保障了患者的锻炼效果及其他健康行为的改变[19]。

本研究结果中,术后一个月两组ODI 评分与Berg 平衡量表得分差异无统计学意义,术后三个月Berg 平衡量表得分明显高于对照组,ODI 得分明显低于对照组,表明随着时间的延长,赋能教育指导下八段锦习练质量得到保障,患者主动康复意识逐渐增强,躯体稳定性提高、身体机能进一步恢复。

3.2 OVCF 患者进行八段锦练习的可操作性

OVCF 患者多为老年人,骨折发生前已存在不同程度的运动障碍。 目前临床常规康复锻炼方法主要为核心收缩、双桥式等核心稳定性训练,飞燕式、五点支撑法等腰背肌功能锻炼,其对腰背肌力量要求较大,于初学者而言安全性低,患者在训练时易因肌肉承受较大负荷产生痛感,配合度进一步下降。 八段锦作为传统养生功法,有良好的群众基础,且动作简单,难度适宜,不受场地限制,更易于被老年人接受并坚持[20]。

3.3 八段锦中的康复能动性思想

近年来康复医学越来越强调患者的主动训练,但临床发现患者康复锻炼依从性差、缺乏主动锻炼的意识。 康复能动性是具有前瞻性的中国特色康复医学创新理念,强调运用意识协调心身关系,增强机体的意识能动性,以意识能动性为导向,激活机体自身组织性,带动功能与结构的恢复与重组,实现心身整体康复[21]。 八段锦中蕴含的“调身,调息,调心”,与康复能动性的理念相契合。 八段锦通过在练习中意守身体的用力部位和动作,使该部位受到的刺激加强,同时对动作的意守使患者精神内敛、心境放松,从而改善情绪的精神状态,增强练习效果。

3.4 赋能教育指导是八段锦教学的新模式

现有文献多重视八段锦的临床效果,缺乏对八段锦锻炼依从性及习练质量的研究。 年龄增大,长期锻炼的依从性越差,八段锦项目早期即存在高失访现象。 国内传统八段锦教学模式强调教师的主导作用,常采用示范、讲解、练习、纠错的被动式教学模式,存在着很大的缺陷与不足[22]。 本研究尝试在赋能指导下进行八段锦练习,将“教师主体”模式变为“患者主动”模式,使患者主动去掌握八段锦理论知识、功法训练要点,积极进行八段锦习练,习练过程中出现的不同问题也能得以针对性处理;同时加强医护人员与患者之间的人文交流、情感关怀,极大程度提高了锻炼效果。 本研究结束时,观察组27 例均能独立完成练习且动作基本达标,观察组锻炼依从性得分高于对照组。 结果表明,赋能教育指导下的八段锦练习可提高OVCF 患者锻炼依从性、优化八段锦掌握情况。

3.5 问题与展望

综上,赋能教育指导下的八段锦练习,在提高患者康复能动性、优化八段锦习练质量方面有其独特优势。 但本研究选取的样本量偏小,观察指标相对局限,随访周期只有3 个月,无法获取患者再骨折发生率等远期指标。 下一阶段可通过延长干预时间、完善客观性的观察指标、扩大样本量等措施,以明确赋能教育指导下八段锦锻炼方案的更多优势。