李胜堂，石学文，娄金鹏，李松凯，甄 平*

（1.兰州大学第二临床医学院，甘肃兰州 730000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院骨科中心，甘肃兰州 730050；3.宁夏医科大学临床医学院，宁夏银川 750000）

滑膜软骨瘤病是一种较为少见的滑膜组织良性增殖性病变，以在滑膜面形成软骨性或骨软骨性小体为特征，好发于膝、髋、肘、肩、踝等大关节，亦有少数发生于小关节［1，2］。该病发病率约为1/10万，男性较女性多发，多单侧发病［3］。该病目前病因不明，可分为原发性和继发性两大类［4］；原发性滑膜软骨瘤病患者既往无关节基础病变，继发性滑膜软骨瘤病多继发于创伤、骨性关节炎、类风湿性关节炎等病变［5］。以往滑膜软骨瘤病的治疗采取开放性手术治疗，创伤较大，近期本院收治1例肩关节滑膜软骨瘤病患者，并采用关节镜行微创手术治疗，患者术后恢复良好，现将病例资料及诊疗过程报道如下，以体现关节镜微创手术在治疗关节部位滑膜软骨瘤病的优势。

1 病例资料

患者，女，24岁，因“体检发现右肩部病变6 d”于2020年8月24日入院。患者于6 d前体检时行胸部X线片发现右肩部多发结节影，肩关节无疼痛等不适，不影响肩关节正常活动。入院查体：右侧肩关节未见畸形及肿胀，局部皮温正常，关节无压痛，可触及捻发感，肩关节活动度正常，Neer征阴性、Hawkins征阴性、Yergason征阴性、Speed征阴性、O’Brien Test阴性、Jobe test阴性、Belly press test阴性。右侧肘、腕、掌指关节及指间关节屈伸活动自如，末梢血运良好，皮肤感觉未见明显异常。实验室检查：血生化、尿常规、便常规检查均未见明显异常。影像学检查：肩关节正位X线片示：右肩关节周围多发结节状高密度影（图1a）。三维CT示：右肩关节周围多发高密度结节灶，包绕肱骨头及关节盂（图1b,1c）。MRI示：右肩关节周围见多发结节状长T1、短T2异常信号影，边界清晰（图1d）。初步诊断为右肩关节滑膜软骨瘤病。

患者于全身麻醉下行肩关节镜下右肩关节探查清理、病变滑膜切除、肩关节游离体摘除术。麻醉成功后，患者左侧卧位，右臂外展牵引架牵引，常规消毒铺单。取右肩关节镜后方入路及前下入路置入关节镜，探查盂肱关节腔，镜下见：肩关节盂唇完整，关节腔内及肩袖间隙内可见大量游离体形成，关节腔内滑膜组织增生，肩袖完整；肱二头肌长头腱无充血、水肿。经肩关节镜将游离体取出并测量大小，多数游离体大小约0.6 cm×0.8 cm×0.4 cm。清除病变滑膜组织，将滑膜组织及游离体标本送病理学检查，再次探查确定关节腔内游离体摘除完整。病理结果显示滑膜纤维组织增生，少许炎细胞浸润，多灶成熟软骨及钙化（图1e）。病理诊断为：滑膜软骨瘤病。术后第1 d X线片提示右肩关节病变滑膜切除并游离体摘除术后改变，少许游离体残留（图1f）。术后随访6个月，未见明显复发，右肩关节活动正常（图1g,1h）。

2 讨论

通过结合临床表现、影像学及病理学可对滑膜软骨瘤病进行确诊。该病主要临床表现为进行性关节疼痛、肿胀、活动受限，若关节内游离体形成并脱落至关节腔内可出现关节绞锁。X线及CT主要表现为关节周围多发结节状高密度影，结节大小不一、数目不等，可为单个或多个，散在或成团分布，形态如“铺路石”样［6］；MRI主要表现为关节囊周围形态各异的游离体，软骨钙化及骨性游离体在T1WI、T2WI上为低信号，未钙化的游离体在T1WI、T2WI上为等或略高信号，抑脂序列为高信号［7］。Milgram［8］根据病理表现将该病分为三期：I期为关节腔内滑膜活动期，关节内滑膜可形成软骨小体，但尚未形成游离体；II期为移行期，既有滑膜增生，又有游离体形成；III期为滑膜静止期，关节腔内多个游离体形成。鉴别诊断：滑膜软骨瘤病需要与继发性骨软骨瘤病、滑膜软骨肉瘤、剥脱性骨软骨炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜血管瘤和树枝状脂肪瘤等相鉴别［9］。滑膜软骨瘤病的治疗应根据不同情况而采取不同的治疗方案，对于无临床症状的患者或处于早期的患者，可不做特殊处理，定期复查即可。对于Milgram分期为I期及II期的患者需在行软骨小体及游离体取出的同时行滑膜切除，而对于III期的患者术中仅行游离体取出即可达到较好治疗效果［10］。滑膜软骨瘤病的传统治疗多采取切开手术；近年来，随着关节镜技术的发展，凭借关节镜下视野良好、手术创伤小、术后恢复时间短等优势，已经成为治疗关节内滑膜软骨瘤病的首选［11］。

本例患者系常规体检发现该病，右侧肩关节活动如常，未诉明显不适，体格检查仅可触及肩关节周围捻发感，余查体阴性；于全麻下行关节镜下右肩关节探查清理、病变滑膜切除、肩关节游离体摘除术。不足的是术中未能进行游离体的彻底取出（图1f），但术后3个月、6个月复查肩关节X线片未见明显复发（图1g,1h），效果较为满意。滑膜软骨瘤病的术后复发率与术中滑膜清除是否彻底密切相关；有文献报道［12］，该病术后复发率为3%～60%，且有恶变为滑膜软骨肉瘤的可能，因此术后应密切跟踪复查。

图1 本例患者，女，24岁，右肩关节滑膜软骨瘤病 1a:术前正位X线片提示右肩关节周围可见多发结节状高密度影1b,1c:术前CT提示右侧肩关节关系良好，肱骨头关节面下见多发小囊变影，边缘硬化；肩关节周围见多发高密度结节灶，包绕肱骨头及关节盂 1d:术前MRI提示右肩关节周围见多发结节状长T1、短T2异常信号影，边界清，关节间隙内见少量长T2液性信号影积聚，关节周围软组织未见明显异常 1e:术后病理镜下可见滑膜纤维组织增生，少许炎细胞浸润，见多灶成熟软骨及钙化 1f:术后第1 d X线片示右肩关节病变滑膜切除并游离体摘除术后改变，少许游离体残留；1g:术后第3个月X线片示右肩关节滑膜病变术后，未见明显复发 1h:术后第6个月复查，右肩关节滑膜病变术后，未见明显复发