郑钧予 荣 辉

（1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北 武汉 430014；2.武汉市中医医院老年病科，湖北 武汉 430014）

荣辉教授，湖北省武汉市中医医院老年病科主任，从事中医心血管、急诊、老年病的临床、科研、教学工作近30载，临床治疗病症经验丰富。在老年患者中尤为常见。对于汗症，荣辉教授临床辨证论治，用药灵活，临床疗效颇佳。本人有幸跟随荣教授临证抄方学习，现将其治疗经验总结如下。

关于汗证的记载，追溯于《黄帝内经》，《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗”，汗为心之液，通过人体阳气蒸化而使津液气化，分清泌浊，经过“玄府”新陈代谢，又可以保证人体体温的恒定、调和营卫、滋养皮肤，亦是驱邪外出的四大出路之一[1]。若汗出异常则为汗证，究其病机不外乎阴阳失调、腠理开阖失常[2]。因有诸内必形于诸外的说法，可根据汗出部位的不同，对应其病机所在脏腑，对临床诊疗起重要作用，清代王燕昌《王氏医存·即汗处知其虚处》有云：“五脏皆有汗，不独心也。汗皆为虚，心虚则头汗，肝虚则脊汗，肾虚则囊汗，肺虚则胸汗，脾虚则手足汗”。根据汗出部位不同，分辨脏腑病变，对临床久病汗证起到指导作用。

1 盗汗（肝虚脊汗 调肝和中）

患者男性，80岁，于2020年3月就诊。诉夜间汗出2个月，清晨三点后胸前区、背部出汗身凉，不能入睡。纳食一般，大便结，小便频，夜3次以上。形瘦，有原发性高血压病、冠心病病史，近期口服降压药、抗血小板药。10年前胆囊切除术。舌暗红，苔黄，脉弦。方用柴胡疏肝散、二陈汤、乌贝散加减：陈皮6 g，法半夏6 g，枳实6 g，茯苓10 g，柴胡10 g，白芍10 g，浙贝母6 g，益智仁6 g，金荞麦15 g，川楝子6 g，厚朴6 g，莱菔子10 g，海螵蛸20 g，瓦楞子20 g，丹参15 g，鸡内金6 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。二诊夜间仍有汗出，但可入睡，大便偏干，在上方基础上，厚朴加至10 g，服法同前。三诊夜间只少许汗出，饮食渐佳，大便尚可，夜尿减少，在二诊方基础上，加五倍子10 g，服法同前。后继续调理2个月，症状已基本消失。

辨证分析：本案主诉为夜间汗出。《素问·上古天真论》：“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。肝藏血肾藏精，患者耄耋之年，肾脏衰肝气竭，多有阴虚血虚，且望之形瘦苔黄，此义正合《黄帝内经》之叙述：“瘦人多盗汗，以其多阴虚有火也”。阴血不足，肝失所养，肝虚则脊汗；再者患者在新冠肺炎疫情期间长期在家隔离，情志不畅，肝气郁结；肝又主疏泄，患者年迈肝气衰，气机疏泄失司，则腠理不固，迫津外泄，致使夜间汗出[3]。木郁克土，加之患者长期服用降压、抗血小板等药物损伤中焦脾胃，使得脾土虚弱，脾胃升降失调。《婴童百问·盗汗骨蒸》：“盗汗出者、乃睡而自汗出，肌肉虚也”。脾虚肌弱则汗出身冷，胃气不降则大便秘结。所以整体病机为肝胃不和，肝郁脾虚，气机升降疏泄失调。

立法处方：本案证属肝郁脾虚证，治当调肝和中，方用柴胡疏肝散、二陈汤、乌贝散加减。柴胡、白芍、茯苓、川楝子调肝补脾，陈皮、法半夏、枳实、厚朴理气和中，海螵蛸、瓦楞子、浙贝母养肝和胃，鸡内金、莱菔子消食，兼用益智固精缩尿等，全方共奏调肝和中，理气和胃之效。

按语：睡去则汗出，觉后即汗止者，谓之盗汗。临床上常用滋阴类药物治疗盗汗，然中医辨证讲究三因制宜，即因人因时因地制宜。认为疾病的发生、发展与转归受多方面因素的影响，如时令气候、地理环境，以及患者性别、体质、年龄等。考虑患者年龄体质，盗汗多因虚而亡阴，亦有内热。发病时间具有特殊性，正处于新冠疫情期间，《黄帝内经》曰：“惊惶恐惧，汗出于肝”。发病部位在脊进一步印证病位在肝，所以治疗从肝入手，旨在调畅气机，且收效甚佳。

2 自汗盗汗（心虚头汗 养心调肝）

患者女性，74岁，于2020年4月中旬就诊。自诉头颈汗出5个月，症见头颈汗出，晨起重，汗后身凉，畏寒，消瘦，神疲乏力，心烦多梦，纳食欠佳，寐差，大便干，小便调。无特殊病史。舌淡红，苔黄，脉细。方用生脉散、四逆散、二陈汤加减：沙参15 g，麦芽10 g，五味子6 g，陈皮6 g，法半夏6 g，枳实6 g，茯苓10 g，柴胡10 g，白芍10 g，黄芩6 g，益智仁6 g，浮小麦15 g，川楝子6 g，甘草6 g，谷芽10 g，桔梗10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。二诊汗出稍好转，畏寒减轻，仍有心烦多梦，纳食好转，在上方基础上继续养心健脾调肝，适当加减，7剂调服。三诊时患者汗出减，饮食、二便正常，心烦多梦好转，夜寐稍安。

辨证分析：醒而出汗曰自汗。《难经》云：“心之液为汗，凡自汗出者，皆心之所主也”，心主于汗，心虚心失所养则无力敛汗，致使汗出异常[4]。年老体弱，阳气本虚，阳虚卫外不固，则汗液外泄；“阳虚阴必乘，故发厥自汗”，所以汗后身凉、畏寒。汗出日久，阳损及阴，耗伤阴血，阴损虚火内生，虚火扰及心神则神疲乏力、失眠多梦；久困家中，情志忧虑，肝气郁而不畅，横逆客伐脾土，则胃纳不佳。脾虚卫气化生乏源，卫气虚则肌肉不温，皮肤不充，腠理不肥，津液无拘，为之妄泄。《类经》曰：“心主血，汗者血之余”，思虑太过，损伤心脾，造成血虚失养，因汗为血之余，血不养心，汗液外泄太过，则引起自汗。整体病机为心血不足，肝郁脾虚。

立法处方：该病病机总属心血不足，肝郁脾虚；选用生脉散养心敛阴，四逆散、二陈汤疏肝理脾。方中沙参、麦芽、五味子养心敛阴；陈皮、法半夏、枳实、茯苓、谷芽、益智仁健脾理气；柴胡、白芍、川楝子疏肝解郁、调补肝气；浮小麦入心经，敛汗之余清心中烦热。全方旨在养心敛阴、调肝和中。五脏既济相调，心神安和，则病症渐去。

按语：本案为患者长时间自汗，久汗虚人，属阴阳俱损之证。再者考虑患者高龄，虚不受补，大补大敛之品恐邪气壅遏体内，故采用疏解调和之药。本方巧妙之处在于立法处方中除养心健脾外，加用了调补肝气之药。因肝气和则脾土安，气机通畅，水谷之精，灌溉四旁，五脏冲和而汗自止；《医学正传》：“心虚冷汗自出者，理宜补肝，益火之原，以消阴翳也”，补肝气益火之原，消心之阴翳，助阳消阴，正元气，阳气周流一身，病自愈。调肝之法表面与本案主诉无关，实则有一举两得之效。

3 自汗（脾虚手足汗 扶脾和中）

患者女性，24岁，于2020年4月就诊。因手足汗出一月就诊，诉手足部汗出，甚则穿拖鞋打滑，手掌出汗如珠，消瘦，面少华，平素不吃或很少吃米饭，以吃菜为主，大便溏，寐一般，月经量少。舌赤苔白脉细弱，因近期准备结婚就诊。无特殊病史。方以四君子汤、参苓白术散、乌贝散加减：太子参10 g，白术10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，枳实6 g，浙贝母6 g，海螵蛸10 g，贯众10 g，鸡内金6 g，厚朴6 g，白扁豆6 g，柴胡10 g，白芍10 g，桔梗10 g，益智仁10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。二诊稍进食，主动吃主食，出汗减，大便可成形，在原方基础上继续扶脾和中，上方适当加减。通过1个月调理，患者手足汗出明显好转。

辨证分析：《素问·太阴阳明论》言：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”。水谷清阳之气由脾输布，充养四肢，四肢的功能活动，与脾有密切关系。患者汗出部位系于手足，其病位在脾。新冠疫情期间居家多，看手机多，活动少，长期饮食不吃主食，脾胃运化之功受损，胃为水谷之海，《素问·太阴阳明论》有“脾为胃行其津液”之功，仓廪因饮食失常之侵损，化汗之源则不保[5]。脾胃虚弱，精微化生不足，正气不足，腠理不固则见手足汗出，脾胃虚弱，气血生化乏源，面少华、消瘦、大便溏、月经量少。

立法处方：其病机总属脾胃虚弱，治宜扶脾和中，故当以四君子汤、二陈汤、乌贝散加减扶脾和中，方中太子参、白术、茯苓益气健脾，陈皮、枳实、浙贝母、厚朴、白扁豆理气运脾，柴胡、白芍调肝，益智仁补益肝肾，桔梗、炙甘草补气，全方健脾益气，调肝和胃，治脾虚之本以达敛汗之标。

按语：面色萎黄，肌肉消瘦，气力难支，古时名为蓐劳。凡疗疾者，必当先调理其脾胃，使饮食强健，能胜药力，然后调其荣卫，补其虚损，始能痊愈。既合《黄帝内经》“治病必求于本”之意。

4 小结

历代医家对于汗证有“阳虚自汗，阴虚盗汗”之说，但在临证时则不尽然，阳虚盗汗者有之，阴虚自汗者亦有之[6]，凡能导致机体阴阳失调津液外泄的病变都可致病理性汗出。新冠疫情期间因为生活习惯的改变，有些慢性病患者因为平素某脏气虚，表现为因虚出汗的症状，中医在治疗汗证方面从五脏出发，结合出汗部位，辨别汗出对应病变脏腑，辨证论治，通过补虚调理脏腑起到了很好的作用。从验案中可看出，人们因为疫情期间的饮食情志失常导致因虚出汗，汗证与起居也有所关联，故此，除了中医的治疗之外，预防和调护也有重要作用，保持起居有常、饮食有节、心情愉悦对治疗汗证起重要作用。