丁会莲,赵玉玲,陈 瑞

（甘肃省武威医学科学院，甘肃 武威 733000）

我国糖尿病患者的数量已经突破1.14亿，到2030年预计将超过1.3亿[1]。糖尿病及其并发症的致残性和致死性已成为威胁人类健康的基础疾病之一，如果不能很好地对糖尿病进行健康管理，将严重影响糖尿病患者的工作、生活质量和生存质量[2]。对糖尿病患者而言，在接受规范临床治疗时联合相关的护理措施，能进一步提高糖尿病患者生活质量[3]。在改善患者出院后生活质量的大环境下，延续护理已成为最紧迫和契合需求的话题之一[4]。延续性护理是将院内护理转移至院外，是连接医院护理和家庭护理的纽带，在患者出院后通过随访接受专业人员的健康指导，使护理得到延续性，从各个方面满足患者康复护理的需求[5-6]。糖尿病病程长并发症多，延续护理有助于提高患者和家属自我护理能力，降低并发症的发生率，实现糖尿病的规范管理和控制。奥马哈系统（Omaha system）[7]，是一种标准化护理语言，是一个以解决问题为导向的系统，分为问题分类系统、干预系统、效果评价组成，在国内外社区、健康照顾部门以及医疗机构广泛应用。为更好地促进糖尿病患者健康生活行为方式的依从性和维持治疗效果，甘肃武威医学科学院病区对2018年6月—2019年6月经治的108例糖尿病患者进行了基于奥马哈系统的个性化延续性护理模式应用研究，取得了满意的效果。现汇报如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用随机对照研究的方法将甘肃省武威医学科学院区2018年6月—2019年6月经治的108例糖尿病患者随机分成参照组和实验组，见表1。

表1 2组患者一般资料

2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）参照组在患者住院期间常规给予糖尿病专科指导，如给予纸质健康教育处方、口头健康宣教，在患者出院时进行一般情况评估，包括：体重指数、用药情况、并发症情况、饮食情况、运动情况、血糖达标情况等，出院后1周、1个月、3个月、6个月分别对患者认知、行为、状况进行随访评估。

（2）实验组患者住院期间常规给予糖尿病专科指导，如给予纸质健康教育处方、口头健康宣教；在患者出院时，用自制表格进行一般情况登记，内容包括体重指数、用药、并发症管理、饮食、运动、血糖达标情况等，并在出院后进行基于奥马哈系统的延续性护理干预，出院后1周、1个月、3个月、6个月对患者认知、行为、状况进行随访评估。

（3）基于奥马哈系统的个性化延续护理实施。

①科室组建延续护理小组，由医生、营养师、康复师、糖尿病专科护士组成，进行分工合作查阅文献资料，学习糖尿病饮食、运动、睡眠、血糖监测、胰岛素的注射、低血糖应急处置、心理疏导等，确定宣教的方式方法，然后制作健康教育内容PPT和二维码，小组分工明确又有专人负责推送内容，专人负责解答患者随时提出的问题和针对性推送相关宣教二维码。

②入院时由责任护士口头健康教育宣教的同时给予纸质的专科健康教育处方，指导糖尿病患者根据自己情况选择学习内容，扫描健康教育二维码自学相关知识，责任护士根据患者学习掌握的情况及时给予个体化补充和指导，使患者基本掌握糖尿病相关饮食、运动、睡眠、血糖监测、低血糖应急处置、安全注意事项等。

③出院前一天或者当天结合临床资料对患者进行奥马哈系统问题分类导向自制问卷整体综合评估，包括患者一般状况和专科情况、用药情况、疾病知识、生活方式、行为认知等，通过量化指标评估发现的问题及时给予专业的护理干预，必要时针对性给予二维码专科指导和专科知识微信推送。落实出院指导并邀请患者加入糖尿病健康教育延续护理群，出院后接受基于奥马哈系统的个性化延续护理。

④出院后1周由责任护士通过微信群随访评估，在随访的过程中应用自制奥马哈系统量表再次评估患者，及时发现患者出院后存在的各类问题，如用药、饮食护理、运动依从性低，运动方式不合理等，对存在的问题，基于奥马哈系统模式干预，首先进行问题分类，分析原因，结合马斯洛生理需要层次，分层次和先后针对性的提出护理干预指导，同时向患者推送一些相关预警性事件的案例，通过身边事警示身边人，从而提高患者依从性。

⑤出院后随时咨询和定期随访。患者出院后加入微信群有问题随时提问，微信管理由经验丰富的专科护士管理，对患者的诉求随时给予指导和帮助，对不能解决的问题及时联系医生或者康复师、营养师，以满足患者多方面的健康需求；患者出院后1周、1个月、3个月、6个月分别进行评估和动态指导，依据自制奥马哈系统评估量表，主要针对患者疾病知识水平、服药合理性、合理饮食、生活方式、血糖达标率和按时复诊依从性几个方面着手进行评分和评价，根据评价结果分析存在的问题，针对性给予指导和督促。同时护士定期或不定期发布糖尿病健康教育相关知识，在群里随访评估，依据奥马哈系统程序对患者健康相关问题和注意事项动态给予督促和指导，在督促中不断评估和提高患者健康依从性，随时解答患者疑问，同时鼓励患者和家属参与共同评估患者状况、鼓励共同参与干预措施的实施和干预效果评价，给予糖尿病患者和家属治疗、糖尿病管理和预防并发症的信心。通过不间断的评估和动态指导，提高了患者用药、饮食、运动等的依从性，减少了患者并发症，降低了复诊率，提高了生存质量，延伸了患者的就医体验，建立了良好的医护患关系。

1.3 效果评价

2组患者分别在患者出院后1周、1个月、3个月、6个月进行随访和自制量表评估，就患者糖尿病知识水平、合理用药依存性、合理饮食依从性、健康生活方式依从性、血糖达标率和按时复诊依从性几个方面着手进行评分，通过5个大项38个小项和5个状况分值进行效果比较。

1.4 数据统计处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，2组干预前后患者疾病知识水平、服药合理性、合理饮食、生活方式、血糖达标和按时复诊依从性评分比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过基于奥马哈系统的糖尿病延续护理，实验组患者疾病知识，合理用药、合理饮食、健康生活方式、血糖达标率和按时复诊依从性明显高于参照组；合理用药多用或者少用、每1次统计为1例；合理饮食指统计患者有饮食食谱或者知道糖尿病饮食注意事项视为合理，随访1人为1例；生活方式指每日活动、运动和休息根据病情规范、规律视为合理，随访1人为1例；血糖达标率根据糖尿病诊疗指南空腹血糖和餐后2 h血糖的数值在正常范围内随访1人为1例；复诊指患者根据出院指导要求按时在当地或者来院复查1人为1例。参照组失访5人，其中出院3个月失访2人，出院6个月失访3人；实验组失访2人均在出院后6个月。2组患者数据值在出院后1周没有明显的统计学差异（P＞0.05），但在出院后1个月、3个月、6个月效果比较2组有明显统计学差异（P＜0.05）；同时结果显示出院1周评价观察组和实验组数据无明显差异（P＞0.05），随着患者出院时间越长参照组患者各评价指标的依存性越低与朱艳玲等结果相似[8]，参照组和实验组2组评价内容数据的差异性也越大（表2—表5）。

表2 2组患者出院后1周随访情况比较 [例(%)]

表3 2组患者出院后1个月随访情况比较 [例(%)]

表4 2组患者出院后3个月随访情况比较 [例(%)]

表5 2组患者出院后6个月随访情况比较 [例(%)]

3 讨论

糖尿病管理在全球范围也是一项比较棘手的公共卫生管理项目，由于病程较长，存在着治疗周期长并发症较多，难以彻底治愈的特点，患者在医院接受规范治疗和护理病情得到缓解之后，还需要在家持续长时间治疗和维持管理[9]。由于糖尿病患者的文化、年龄及生活环境、家庭经济等的不同，大多数患者对自己的疾病认识和了解程度不高，在经过医院治疗病情缓解回家后，用药护理、饮食、运动、健康生活方式的依从性降低，运动方式方法不合理，影响了疾病的预后，而且患者疾病管理能力和自我效能明显下降，所以延续性护理就显得尤为重要[10]。延续护理作为整体优质护理的重要组成部分，使出院患者确保院内护理和健康依存的延续性，同时延续护理也为患者提供多渠道的院外护理和健康指导[11]，糖尿病延续护理服务成为糖尿病管理中一项重要的护理干预措施，本研究结果显示通过基于奥马哈系统的糖尿病延续护理模式在患者出院后6个月或者更长时间的动态指导，实现糖尿病的规范管理和控制。通过不间断的评估和动态指导，提高了患者用药、饮食、运动等的依从性，减少了患者并发症，提高了生存质量，降低了复诊率，延伸了患者的就医体验，降低了医疗费用，建立了良好的医护患关系。

本研究通过临床实践，切实解决了糖尿病患者出院后的延续护理问题，但是本研究还存在一定的局限：①对随机对照组的安全、具体落实实施程度记录和描述不够全面，基线资料不明确；②目前关于延续护理我国还处于起步阶段，延续护理内容没有统一的质量控制和考核标准，也没有标准的管理制度和流程。今后在此基础上，将研究的方案做得更加细致，方法学质量进一步提高，在工作中更深入、广泛、长期性地开展研究，从多方面探索开展糖尿病患者延续护理服务，找出适合我们医疗资源现状的糖尿病延续护理模式，规范糖尿病延续护理服务，提高糖尿病患者满意度和健康依从性，减少糖尿病并发症，提高专科护理服务质量，以提高糖尿病患者的生活质量。