符碧峰，霍路遥，冯天笑，苏瑾，3，张君涛，高玉萍，王平，3

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床研究中心，天津 300381；3.国家中医药管理局区域中医骨伤科诊疗中心，天津 300381）

腰椎间盘突出症（LDH）患者常以腰痛及下肢放射性疼痛为主要临床症状表现，与劳累、寒凉、体位改变、腹压增高等危险因素有关，甚者可出现大小便功能障碍及截瘫，严重影响了患者的日常生活、学习和工作。LDH症状累及腰椎、椎间盘、腰臀部肌肉及周围软组织、大小腿周围肌肉及软组织、足部周围肌肉及软组织、相关神经组织。经筋具有组成人体、保护全身各组织器官，抵御外邪入侵，濡养脏腑经络的功能，并可反应脏腑的功能和病候。

1 经筋理论的溯源

经筋理论起源于石器时代，在当时恶劣的环境中人们运用砭石敲打痛处，以痛为腧，这为经筋理论的形成奠定了一定的基础。从长沙马王堆出土的古书上记载来看，经筋理论形成于秦汉之际。随着历朝历代的医学家不断地总结与发现，晋代的皇甫谧《针灸甲乙经》、隋朝的巢元方《诸病源候论》和杨上善《黄帝内经太素》、唐代的孙思邈《千金要方》、宋代的王执中《针灸资生经》对经筋理论进行了完善和补充。至明清时期，张介宾对十二经筋及其循行、分布的特点进行了概括与总结，杨继洲《针灸大成》是对整个针灸学的再一次总结，整个经筋理论的认识及其临床应用日趋完善，继承发展并沿袭至今。

“经筋”是中医人体结构观中重要的基础概念，目前对经筋的认识尚无统一的标准[1]。《说文解字》载：“经，织也”，意为织布机上的纵线；“筋，肉之力也。从力从肉从竹。竹，物之多筋者。凡筋之属皆从筋”，意为“筋”，是具有竹节样外形并可产生力量的组织，可能与现代解剖学角度中肌肉、肌腱、腱膜等组织相当[2]。经筋具有明显的力学特征，《素问·痿证》载，“宗筋主束骨而利机关”，人体经筋可束节络骨，联缀四肢百骸，维周全身，固定内脏，并可通过屈、伸、收、展、旋转等活动实现骨的运动与位移，以司一身之运动。

3 “经筋”的结构与功能

3.1 经筋与肌肉软组织系统 经筋即是肌肉软组织系统被很多学者所认可。有学者认为经筋就是以经脉为纲，对现代医学中的骨骼肌及其附属组织高度总结和概括，并以此对于经筋理论、刺灸法及针具进行探讨和议论[3]。元永金等[4]认为经筋是中医学对肌肉及肌腱、韧带、滑膜等软组织的概括，并基于此采用毫针刺法治疗膝骨疾病，取得良好的疗效。袁海洲等[5]将经筋看作为肌腱、筋膜、韧带及关节周围软组织，并且提倡运用经筋疗法治疗相关内、外科疾病。

3.2 经筋与神经 金星等[6]认为，在《黄帝内经》中所描述的经筋的实质是神经。他从解剖、治疗定位的灵活性、症状的一致性、五行的统一性及临床验证五方面论证了经筋是以周围神经的躯体神经为主，包含人体周围神经中少部分的中枢神经和植物神经功能。“经筋的实质是神经”概念的澄清与回归，无论是对中医的继承和创新，还是对中西医结合的发展，乃至医学科研、临床应用都有举足轻重的意义。葛磊[7]、刘乃刚等[8]、刘涛等[9]认为：现代经络研究之中，经筋行走路线与神经的关系最为密切，并从不同角度论证了经筋在经筋实质的探究中不可忽略神经的重要意义。

3.3 经筋与肌筋膜链 著名手法治疗大师Mayers在其著作《解剖列车》中详细论述了肌筋膜理论。他认为肌筋膜分布于人体的各部位，是一个整体性的存在，人体以骨骼为支架，联络肌肉、韧带和筋膜等软组织而形成肌筋膜经线，把单一的肌肉作用纳入整个肌肉体系统里。人体结构中最常见的肌筋膜经线有12条[10]。方燕平等[11]、于洋[12]通过经筋与肌筋膜链的比较发现，两者有着密切的关系，足太阳经筋与后表线、足阳明经筋与前表线、足少阳经筋与体侧线、足三阴经筋与前深线循行所经过的大部分肌肉组织相重合。魏子耿等[13]认为经筋的主要解剖结构是肌筋膜复合体（肌筋），它们之间的相互联系组成了中医学的“十二经筋”。有研究发现，8条肌筋膜经线在循行路线上与中医的9条经脉相互吻合[14]。这种筋膜的骨骼和肌肉韧带联系类似于中医学说中的“宗筋主束骨利机关”，经筋的气血不荣必然影响到骨正筋柔，从而使骨与肌肉的杠杆力学平衡失调。

3.4 经筋与肌骨系统 张雨薇等[2]更进一步指出，要完成一系列动作，则基于一个完整的经筋动力结构，包括肌纤维、筋膜、筋腱及相关的神经、血管，学者称之为“经筋复合体”，认为只有这些神经、血管、筋膜等组织同时连在一起，又同时分离，运动传递、加强与制约实现多层次的平衡与融合才能完成运动。可见从功能上来看，“经筋”不仅仅包括软组织，而是一个包括软组织、骨骼、关节和空腔结构的更加广泛的系统。吕嘉戈等[15]、林星星等[16]指出“经筋靠经脉之气濡养，主要起着把人体四肢百骸连结起来及人体运动力量的功能作用。由于经筋的功能是连接骨骼及人体运动之动力……”从论述中更加肯定“经筋”系统的功能是“运动”，而不仅仅是“连结”。如刘荣波等[17]研究指出的，从软组织、骨骼系统、关节、神经、淋巴、腺体甚至是筋膜加总，不以单独一个解剖的部位，或者单以某个组织来理解，而是以运动系统来理解经筋。笔者认为是目前最佳的解释。

4 经筋理论与LDH的病机联系

4.1 经筋—肌筋膜链与LDH 中医学根据LDH的症状特点将其归属于“腰痛”“腰痹”的范畴，发病部位常累及足三阳、足三阴经筋。其病因主要为劳累及急慢性损伤所引起经筋的病变，使气血运行不畅，经筋失养，临床症状多表现为为局部的疼痛、筋挛、聚结等[1]。《黄帝内经》中记载的“五劳学说”指出：劳累过度及慢性长期劳损是造成经筋损伤的重要原因[3]，若复感风寒湿邪，导致脉络瘀阻，气血运行不畅，筋脉气血不和，不通则痛，长期反复的经筋损伤可致导致粘连、斑痕[3]，所以在临床中，LDH患者常可出现腰臀部及下肢肌肉韧带的压痛，并可触及局部僵硬、肥厚、条索状、结节状的反应点。Janet Travell提出了肌筋膜疼痛触发点，也称激痛点、扳机点的概念，在查体时可触及肌肉内存在结节或条索，或仅仅是局部紧张，按压这些部位时，可产生局部疼痛反应甚至远隔部位的疼痛反应[1]。美国研究人员Simons指出，肌肉过度劳累的损伤导致局部运动终板功能失效，使肌节缩短和肌张力增高，形成结节样紧张带，临床检查中可以触及[11]，称为肌筋膜触发点（MTrPs），可引起自发性疼痛（活跃的MTrPs）或由结节压迫而引起疼痛（潜伏的MTrPs）[18-19]，因而临床上LDH病人常伴有腰肌紧张、痉挛或可触及紧滞的紧张带或条索样结节，这与肌筋膜的激通点病理状态基本一致。

4.2 经筋—神经与LDH LDH的发病与腰椎结构、功能密不可分。一方面，随年龄增长椎间盘内部结构和组成会发生变化，这与中医里的“女子七七，男子八八”有着相同之处，随着年龄增长，机体精气神、气血开始衰败，宗筋束骨之力减弱，就如现代医学认为是椎间盘组织水分丢失，髓核、纤维环内部结构断裂，Ⅰ、Ⅱ型胶原纤维比例变化等，这便是退行性椎间盘病变（DDD）[20]。退变后的椎间盘脆性增加，承压后易变性，髓核水分的丢失以及胶原纤维的改变使髓核所受应力大大减少，椎间盘上的应力分布不均匀[21]，进而在总应力变化不大的前提下纤维环所受应力相应增加，尤以内层和中层纤维环为主[20]。原本应力集中的后侧和后外侧纤维环在这种应力环境下，则更容易产生裂隙和破裂。临床上纤维环破裂、髓核突出也常见于后侧和后外侧，突出物压迫神经，产生一系列根性症状。

4.3 经筋—肌肉生物力学与LDH 当腰椎间盘发生退变，椎间盘的后部结构及周围小关节结构应力水平发生改变，应力上升，周围韧带所受牵拉力也随着增大[22]。这使得脊柱肌主动肌和拮抗肌的比值失衡，张雨薇等[2]认为人体经筋是个整体张拉结构，为维持结构的完整性，经筋内部交织的总张力与相对的总收缩力达到平衡，有研究证明：主动肌与拮抗肌之间的肌力比值失衡是导致运动损伤的主要力学因素[23]。李松等[24]认为人体的运动是由肌肉收缩牵动其连结于骨骼上的起止点而产生的，损伤先出现在一端，后经反复、长期的肌肉收缩使两端应力点均受损。有学者基于生物力学的研究思路，提出了一个新的疼痛概念——张力性疼痛[25]，认为疼痛的发生是基于主动肌与拮抗肌之间力量失衡所引发。董福慧[26]认为当肌肉紧张时，肌张力会随之增高，肌筋膜表面张力也会增高，然通过其间的神经末梢就会承受和分担一部分相应的张力，从而引起疼痛、麻木、无力等症状。于栋等[27]指出曲度循行是人体软组织中血管、神经的一种运行状态，是指血管、神经受到一定的外力时，血管、神经可以通过曲度形态的改变来抵消外力所引起的挤压。然而，当正常的周围软组织出现一系列的挛缩、黏连等病理变化后，这种曲度形态也会随之消失。故临床上LDH病人除了神经病理痛之外，常有腰部的弥漫性疼痛或刺痛，查体可见腰部压痛，便是肌紧张、痉挛的继发改变。

4.4 经筋—肌骨系统与LDH 随着针刀疗法的临床应用推广，以及理论体系的不断完善，张强等[28]结合现代物理学的力学知识，提出了人体弓弦力学系统，即人类骨与软组织之间存在的一个完整的力学系统，这一人体弓弦系统实现了西医解剖学纵向研究（单一系统、单一结构）向多系统联系的横向体系转变，此处引入弓弦力学系统的概念，这与一部分学者把筋膜看做是一个“肌骨复合体”的思路有异曲同工之处。在腰椎间盘突出症患者中，引入的弓弦力学系统是以腰椎椎体为弓，以连结腰椎的前后纵韧带、黄韧带、棘间韧带等周围软组织为弦，形成一个完整的弓弦力学系统，这一力学系统对维持脊柱的生理曲度有着重要作用。张强等[28]指出脊柱骨骼前、后软组织损伤是引起脊柱生理曲度变化的始发原因，当软组织这一“弦”张力改变，则骨骼这一“弓”也会随之发生变形以达到弓弦力学的平衡。当腰椎椎间盘发生退变，脊柱周围肌群的力学平衡被打破，根据前文所述脊柱后面肌群尤其如此，肌肉长期处于不平衡的力学环境中，久而久之骨性结构因肌肉牵拉力而发生改变。临床上LDH患者影像学检查常常可以见到腰椎生理曲度变直、椎间隙变窄，可由此解释。

5 讨论

综上所述，笔者认为把经筋看做是一个人体的运动系统整体，不以单独一个解剖的部位，或者单以某个组织来理解，而是以运动系统来理解经筋是比较理想的。经筋是人体运动的动力来源，即人体的运动全仰赖于筋，它既有保护人体的作用，又是力量的源泉，而人体内、外的经筋组织依赖于结构系统的信息传递，以期达到经筋结构整体观的协调统一与阴阳平衡[16]。《素问》有“筋”为刚，“肉”为墙之说，就是此理。这也就能解释为何一部分腰推间盘突出症手术疗效不佳的原因，因为腰椎间盘突出症的发生是一系列因素共同作用产生，而手术往往是从单一的角度出发，中医讲究整体观，把筋膜看做整个“肌骨复合体”，正所谓牵一发而动全身，腰椎的活动不单纯是腰椎椎体的运动，而是包括腰椎周围的神经刺激、血液供应、肌肉收缩、骨骼支撑等多种系统协调运动，是一种复合式运动，故把筋膜理论看做是一个复合体来解释腰椎间盘突出症发生发展是一种比较符合中医整体观念的阐述。