秦志新，孙麟，李季声，王志强，邓黎，邓晨

山西医科大学第三医院 山西白求恩医院 山西医学科学院 同济山西医院骨科，太原 030032

退行性脊柱侧凸是指在成年后出现的脊柱侧凸，脊柱冠状面的Cobb角＞10°且需要除外继发的脊柱椎体器质性病变导致的侧凸，本病多累及腰椎，常伴有椎体的旋转、滑脱、以及脊柱矢状面失衡等［1-2］。临床症状通常为腰背痛、间歇性跛行、神经根性疼痛及随着病情不断进展所致的脊柱外观畸形［3］。在保守治疗无效的情况下，进行外科手术治疗显得尤为重要。传统矫正退行性脊柱侧凸的主要治疗方式是开放式、长节段松解、截骨、融合，达到延缓或阻止脊柱侧凸畸形持续发展的目的。虽然开放手术能最大限度的矫正冠状畸形，但存在严重的并发症（大量失血、神经根损伤等），且对糖尿病、高血压等基础疾病患者会提高其发生潜在并发症的风险。微创技术的主要方式有微创椎间盘切除、韧带松解和椎体间融合、骶前固定以及多节段经皮椎弓根螺钉植入，具有软组织损伤小、出血量少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短及并发症少等优点［4］。因此，将微创技术应用于治疗退行性脊柱侧凸既可达到开放手术相似的矫形效果又达到微创的目的。故本文对成人退行性脊柱侧凸的微创手术治疗技术进行综述。

1 微创经椎间孔入路腰椎融合术（MIS-TLIF）

MIS-TLIF时患者取俯卧位，在病变椎体处采用正中或双侧小切口并通过扩张器行微创入路，进行减压、植入的椎间融合器通常位于凹侧，以恢复腰椎前凸，对侧进行同样的技术进行内固定和减压；双侧置入腰椎椎弓根螺钉，进行凸侧加压、凹侧牵引，达到矫正畸形的目的。

该技术可用于治疗主要症状为神经根性疼痛或神经源性跛行的单节段腰椎狭窄的退行性脊柱侧凸，可联合经皮椎弓根钉内固定行长节段融合术纠正脊柱侧凸等。ZHAO等［5］对22例退行性腰椎侧凸患者进行术后随访，患者腰背及小腿疼痛视觉模拟法（VAS）评分明显降低，疼痛显著缓解，Oswestry功能障碍指数评分亦降低，术后2年平均腰曲及腰椎前凸明显改善；而且与开放手术相比，MIS-TLIF具有失血量少、住院时间短和围手术期费用低等优点［6］。

MIS-TLIF在术中通过插入扩张器可实现手术视野的最大化，同时保留了自然的后路张力，使用管状牵开器进一步减轻同侧棘旁肌肉的损伤减轻术后疼痛；能够通过小关节切除术，进行直接减压，放松了神经根、肌肉和韧带，有利于畸形矫正；使用可扩展的融合器达到矫形的目的，改善了患者的平衡能力［7-8］。但是熟练掌握该技术较困难，手术时间较常规腰椎融合术长，难以使用单侧入路治疗双侧症状，而且与常规腰椎融合术相比有更多的辐射暴露。

此外，单门静脉内窥镜下腰椎后外侧椎间融合术属于MIS-TLIF的另一种手术方式，该技术使用内窥镜而非扩张器置入用于开放式或管状显微镜下经椎间孔腰椎间融合手术的椎间融合器，用于治疗轻、中度退变性脊柱侧凸［9］。该技术具有安全系数高，早期临床疗效好，有效改善冠状面Cobb角等优点，可作为成人退变性脊柱侧凸短节段植骨融合术的另一种选择。

2 微创腰椎外侧入路腰椎间融合术（OLIF）

OLIF时患者取侧卧位，行微小切口至病变椎体侧方，充分暴露手术视野，处理病变椎间盘，将较大融合器植入椎间隙，然后进行双侧椎弓根螺钉固定。

该技术经腹膜外入路进入病变椎体，行双侧环松解，大的横向插入的融合器为冠状面不对称椎间盘空间提供了强有力的矫正［10］，能显著改善成人退行性脊柱侧凸患者的冠状面畸形，用于较低的腰椎节段效果最好［11］。此外，在矫正矢状面平衡相对保存良好及有明显矢状面失衡的患者中可增加结构刚度、恢复前柱连续性和融合面积，并降低融合器植入和矫正失败的风险。CAPUTO等［12］连续随访30例成人退行性腰椎侧凸患者，其术后多项X线参数均有明显改善，腰椎Cobb角及整体前凸亦有较好的矫正效果。与开放手术相比，该技术所导致的感染、内脏损伤、神经损伤、输血等并发症发生率较低［13］。

微创经侧方入路腰椎融合术是一种可在多种腰椎疾病中实现外侧腰椎融合的安全及有效的方法，可替代腰椎前路椎体间融合术（ALIF）［14］，是治疗退行性脊柱侧凸的常用工具。结合前柱松解重建技术（ACR）可替代椎弓根椎体截骨术（PSO），促进脊柱畸形的矫正。该技术结合了ALIF生物力学和生物学优势，与背部椎间手术相比破坏性小；经腹膜外侧入路，既不破坏小关节，也不破坏前后韧带结构；无需长期复杂的培训学习即可掌握此技术；放置可恢复椎间盘高度和前凸的大型椎间融合器，可抵抗融合器下沉和促进椎体融合及神经的间接减压与脊柱对齐［8，14-15］。然而，该技术在脊柱凹侧使用易发生腰神经丛损伤及附近血管损伤；在手术中通道构建时腰大肌肌纤维断裂导致大腿疼痛和髋屈肌无力易与患者的根部病变相混淆，手术过程中损伤股神经导致大腿感觉异常［16］；患者采用侧卧位后，如术者对解剖结构不熟悉会导致更多的辐射暴露。

3 微创腰椎前路椎体间融合术（MIS-ALIF）

MIS-ALIF时患者取仰卧位，在透视控制下实施腹膜后前外侧入路，采用微创技术进入腰椎进行广泛的椎间盘切除后，将椎间隙凹陷部分打开，去除软骨终板，将融合器置入椎间隙，保持矫正。

MIS-ALIF应用于腰骶部可最大限度地减少融合器的下沉，促进椎体间融合，增加腰骶节段前凸，采用渐进式矫正，恢复了腰椎的自然曲度，因此其适用于中到重度的矢状面畸形，特别适用于腰4～骶1之间腰椎前凸丧失。该技术通过切除前纵韧带及椎间盘切除达到减压双侧椎间孔的效果；用于植骨的椎间隙允许置入较大的椎间融合器促进矫正；腰椎前凸的矫正允许通过完全椎间盘切除进行直接减压和间接减压，同时避免损伤后部肌肉张力带；经腹膜后前外侧入路有较小的周围组织损伤、充分暴露整个椎体及椎间盘、不破坏后柱结构等［17］。但是腹膜后前外侧入路因邻近大血管致椎体暴露困难，需要特殊拉钩以保证手术进行。此外，与多节段融合相比，部分退行性脊柱侧弯的患者通过单节段或双节段MIS-ALIF治疗虽然可减轻患者腰腿痛，提高患者的生活质量，但未明显矫正脊柱畸形，且可能不适用于治疗多节段腰椎不稳。

4 微创椎弓根椎体截骨术（MIS-PSO）

MIS-PSO时患者取俯卧位，在预定水平从上方的椎弓根至下方的椎弓根进行暴露，切除对应节段的棘突、椎板和小关节，双侧椎弓根，通过PSO部位上方和下方的经皮椎弓根螺钉来实现对脊柱的控制后完成三柱截骨术，椎间融合和经皮骨螺钉完成融合和固定PSO节段，最后使用4杆悬臂结构矫正脊柱侧凸。

该技术对手术技术水平的限制较小，而且术中不需要重新更换体位，是一种有效但高风险的脊柱矫正矢状面和冠状面畸形的手术方法［18］，可应用于脊柱的几乎所有节段，而且，该技术可用于治疗严重的成人退行性脊柱侧凸，是严重的固定角后凸和正矢状面不平衡大于10 cm患者的理想选择。WANG［19］通过术后随访16例患者，VAS评分及OSwestry残疾指数评分由明显降低，冠状位及矢状位畸形显著改善，腰椎Cobb角、腰椎前凸及骨盆倾斜亦明显改善，因此，MIS-PSO能够显著改善术后冠状面和矢状面畸形，减轻软组织破坏、术后疼痛及减少镇痛药物的使用，促进早期活动［20］。

MIS-PSO结合了传统微创手术和PSO开放手术矫正畸形的优点，其主要优势是直接控制PSO部位的神经及附件，避免潜在的损伤，提高手术的安全性及术中的止血效果；通过四杆技术实现对脊柱的控制而达到较强的畸形矫正，显著降低螺钉拔出的风险，而且暴露范围有利于神经的直接减压及保护重要的神经结构［19-20］。其局限性则表现在畸形严重的情况下，该技术的应用需要多节段与分期进行手术，涉及软组织包膜损伤和大量失血以及畸形纠正程度较开放手术可能较差，而且严重依赖促进融合与促进成骨的药物。

5 微创前柱松解重建技术（MISACR）

MISACR是侧方经腰大肌入路手术中技术要求最高的手术之一。该技术经外侧入路，进行完全椎间盘切除，并松解前纵韧带和环部，然后将高度前凸的椎间融合器放入椎间盘间隙，通过侧凸转位治疗矢状面不平衡。

MISACR适用于脊柱相邻节段疾病、腰椎前凸的丧失、腰盆不匹配以及腰椎侧弯伴有较大的Cobb角，该技术在较低节段水平的手术矫正可获得更全面的矢状面矫正。当联合后路截骨术时，ACR可有效改善腰椎Cobb角，而且治疗效果优于单纯应用侧方腰椎间融合术。该技术具有维持和改善脊柱整体对齐的优点，同时最大限度地减少失血和组织的过度剥离［21］。与传统开放手术相比，该技术与不同方式的后路截骨术相结合可达到传统开放三柱截骨术相似的畸形矫正效果［22］。

MISACR是治疗复杂成人脊柱畸形的一种有效的技术，具有显著的矢状面矫正作用；能提供腰椎节段的高度活动度，在保持间接减压和微创入路优点的同时，能有效恢复腰椎前凸，从而显著改善脊柱骨盆倾角［23-24］。该技术的局限性则表现在治疗复杂的固定畸形的能力有限；技术复杂、学习周期长，且术中必须的神经监测；股神经和腰丛损伤可能导致感觉和运动障碍以及较多的辐射暴露；放置大型过前凸的椎间融合器可能会增加终板上的应力导致椎间下沉和节段矫正丧失。

6 环状微创技术（CMIS）

CMIS是指完全应用微创技术而不需要任何传统的开放手术来矫正脊柱畸形。该技术通过充分评估患者的基本情况后联合上述多种微创矫正技术同时或分期进行手术，从而达到矫正脊柱侧凸的效果。ANAND等［11］对111例退行性脊柱侧凸患者采用环状微创技术治疗，术后随访显示腰椎前凸、椎体矢状位和骨盆倾斜度均有明显改善。与传统开放性手术相比，该技术显著增加脊柱前凸，降低再手术率，减少失血量和缩短住院时间，且不会影响临床结果［25］；有效改善脊柱冠状面Cobb角及骨盆脊柱参数，且无严重并发症，即使有严重的矢状面不平衡，该技术仍可提供安全有效的策略来治疗脊柱畸形［26-29］。结合脊柱导航技术在3D扫描下提高了微创手术的准确率，降低神经系统并发症的发生率；可置入更大直径的螺钉增加整个结构的生物力学强度，降低内固定失败或假关节的发生率；在多节段手术中，可最大限度地减少辐射暴露［30］。该技术缺点：各种微创技术相结合导致学习周期较长；多种技术应用导致的手术时间与治疗成本升高。

退行性脊柱侧凸患者的临床表现各不相同，需要的治疗方式与达到的治疗效果亦不相同。故应对患者进行精准治疗，解决症状而不是过度追求恢复脊柱畸形矫正，同时充分考虑微创和开放技术的优缺点，提供以患者为中心的真正个性化的解决方案。此外，随着许多新技术的问世，如机器人脊柱手术，通过机器人辅助放置椎弓根螺钉亦显示良好的效果，与任何新技术一样，机器人手术有一个相对艰难的学习过程，但将机器人技术集成到脊柱手术会以更加安全、高效和可预测的方式推进微创手术。未来，人工智能、5G技术与机器结合将更好地帮助脊柱外科医生改进术前规划、手术执行，并优化患者选择，以保证术后结果和患者满意度。毫无疑问，微创技术的发展开启了脊柱外科治疗的新纪元，随着经验的积累，治疗方案的改进和技术的进步，脊柱外科医生会越来越多地使用微创技术来治疗成人退行性脊柱侧凸。