梁毅 申颖

(1.广西医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，南宁 530021；2.广西医科大学全科医学院，南宁 530021)

肺孢子菌(Pneumocystisjiroveci，PJ)在环境中普遍存在，人类接触PJ及抗PJ免疫发展在人类发育早期就已经发生。PJ主要引起肺部机会性感染，目前绝大多数HIV相关的PCP主要出现在未确诊的HIV患者中[1]，易感的非HIV感染患者数量不断增加，包括实体恶性肿瘤、实体器官移植和造血干细胞移植受者、接受自身免疫和炎症疾病免疫抑制治疗以及遗传性原发性免疫缺陷疾病的患者[2-3]。肺外PJ感染的报道也逐渐增多，肺外PJ感染多被看为是PCP的并发症，但部分患者无PCP也有肺外PJ感染，绝大数多为个案报道，其中对于HIV阴性的宿主而言肺外PJ感染诊断更容易漏诊、误诊，延误治疗从而影响预后。本文主要综述PJ肺外感染的临床表现及诊治。

1 肺孢子菌肺外感染的发病率

在HIV流行前肺外PJ感染罕见，之后，不管是否存在HIV感染，肺外PJ感染率也都很低。低CD4细胞计数、PCP、HIV感染等是肺外PJ感染的高危因素，肺外PJ感染可单独存在也可视为PCP的并发症。Valerie等[4]曾对1997年以前肺外PJ感染的病例做过总结，提示肺外PJ感染的发病率其实难以估算及确定，Cohen[5]曾经计算约80 000例HIV感染的患者，其中不到50例肺外PJ感染的患者，患病率仅有0.06% 。Raviglione[6]对PJ感染的回顾中统计，同期940个PCP患者中，只有5例肺外PJ感染，发病率约0.53%。Cote[7]研究统计161名AIDS患者，发现其中4人有肺外PJ感染，发病率约2.5%。随着联合抗逆转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy，HAART)的应用及对PJ的预防后，PCP感染率已下降，但宿主肺外PJ感染仍不断有个案报道出现。近年来，因免疫抑制人群逐渐增多，PJ感染再次引起临床医生重视，同时也因患者肺外PJ感染率偏低及常规培养阴性，在诊断上更容易忽略肺外PJ的可能。

2 肺孢子菌肺外感染的临床表现

眼、耳部系统感染 局限于眼、耳部感染的HIV感染的患者预后较好，Valeriel[4]报道的患者中2例局限于外耳道和7例局限于中耳，临床表现可有听力丧失，耳道多部位有息肉样肿物，耳漏或疼痛，鼓膜突出，有1例通过鼓膜，延伸至乳突，破坏听骨，确诊通过耳道息肉活检发现PJ孢子或滋养体，其中4例患者之前从未合并PCP或接受过其他预防性治疗，这些患者接受复方磺胺甲基异恶唑(TMP-SMZ)治疗后症状和肿物几乎完全消失；累及眼部的12例患者可出现视野缺损或“飞蚊症”，病变通常局限于脉络膜层，常规的眼底检查提示眼底有特征性的病变，眼内其他结构没有炎症的情况下，脉络膜深层可见多个局灶性的乳白色圆形或椭圆形病变；其中1例就诊前从未合并PCP，7例曾有PCP，还有4例不能确定是否合并PCP，脉络膜病变通过静脉或口服TMP-SMZ治疗后是可以好转的。

内分泌系统感染 甲状腺感染的患者有3例[4]，表现为颈部肿物，其中1例患者就诊时仅做细针穿刺颈部肿物行抗酸杆菌检测，6周后因PCP和小肠穿孔返院，尽管小肠穿孔已手术，患者仍在7d后死亡，尸检报告提示甲状腺、肺、肝、脾、肾、腹腔淋巴结及小肠壁均可检测出PJ；2019年报道了1例HIV阴性但合并糖尿病的患者[8]，因发热原因不明做PET/CT提示双侧肾上腺肿大，影像提示病灶中央坏死，周围增强，经超声引导下针吸活检后确诊PJ感染，先后使用TMP-SMZ、伯氨喹及克林霉素并接受口服糖皮质激素治疗后好转。

消化系统感染 脾脏感染2例主要以脾肿大为表现，而报告肠道感染的患者1例表现为腹泻，累及盲肠、降结肠及乙状结肠，使用TMP-SMZ不耐受，改用喷他脒，治疗时间共21 d，用药过程中发现眼部症状也随之好转[4]。2015年报告1例HIV阳性的PCP患者，在疾病过程中出现腹泻，后经肠黏膜活检提示PJ感染[9]。

肌肉、神经、骨骼系统 有1例表现为右大腿肌肉痉挛、疼痛，大腿肿胀，病变区域活检提示肉芽肿性炎及PJ感染，经过TMP-SMZ治疗后症状缓解，5个月后死于播散型鸟分枝杆菌复合群感染，而累及神经系统的1例患者同时合并隐球菌性脑膜炎和脑膜、大脑皮层肺孢子菌感染，迅速死亡，感染病原菌由尸检结果提供[4]。2014年报道1例患者有发热、腹部压痛，没有明显肺部病变，首次HIV检测阴性，同时患者腹部CT提示肝脏、脾和胰腺多发低密度病灶，左侧胸腔积液，有椎体病变及椎旁脓肿，颅骨受损，行椎体活检及脾脏病灶针吸检测均提示肺孢子菌感染，再次复查提示HIV阳性[10]。2007年还报道了1例HIV阳性患者合并非小细胞肺癌，同时发现多处骨骼病变，后经治疗无效死亡，尸检发现胸骨活检细胞学涂片可找到PJ[11]。提示骨骼、肌肉病变除了原发基础病累及外，免疫受损的患者还应该进一步排除机会性感染的可能，有时候感染的病原体可能不止一种。

淋巴系统、胸膜感染 之前报道的HIV阴性、肺门及气管旁淋巴结感染PJ的5例患者均有严重的基础疾病[4]。1998年又报道了1例经过纵隔镜淋巴结活检确诊感染的HIV阳性患者，经克林霉素和伯氨喹等治疗后好转[12]。2001年报道1例接受过HAART的女性，胸部CT提示肺门阴影及胸膜肿块，经胸腔镜活检确诊，患者病情持续恶化，经机械通气后静脉使用TMP-SMZ，症状逐渐好转[13]]。2007年报告1例HIV阳性9岁男孩出现发热、皮疹及全身淋巴结肿大，无PCP表现，经淋巴结针吸活检确诊[14]。2005年也报道了1例HIV阳性39岁的男性，胸膜肿块，经穿刺活检后确诊[15]。2018年Kim等[16]报道了2例胸膜PJ感染及1例淋巴系统PJ感染：第1例表现为肺内多发结节性肉芽肿伴空洞形成，经肺泡灌洗液及胸腔镜活检确诊，第2例患者因右侧胸膜疼痛就诊，胸部CT表现为近胸膜的肿块影，经活检后确诊，第3例患者除了PCP外PET/CT提示肝结节、腹内淋巴结肿大和弥漫性空肠壁增厚，活检提示坏死性肉芽肿，患者经磺胺或克林霉素及伯氨喹后治疗后好转。淋巴结及胸膜肿块多为病灶直接播散，病理以肉芽肿样改变，容易误诊为结核、非结核分枝杆菌、其他真菌感染，在临床上要警惕PJ感染可能，避免误诊误治。

血液、骨髓或其他多系统感染 2019年报道了1例HIV阴性但有膜性肾病的患者在使用糖皮质激素、环磷酰胺及利妥昔单抗后出现发热、两肺弥漫性结节性病变，肺泡灌洗液找到PJ，同时持续血液涂片找到PJ，患者经过10个月复方磺胺甲噁唑治疗后肺结节明显减少，血液涂片找肺孢子菌阴性，此后6个月仍继续服用复方磺胺甲噁唑，每周3次，病情稳定[17]。HIV阳性患者中报道累及骨髓仅有1例，表现为全血细胞减少，治疗效果差，30 d后死亡[4]。HIV阴性合并严重基础疾病的肺外PJ感染16例[4]，其中8例感染两个或多个非连续器官或部位，如脾脏、胸腺、肝脏、骨髓、脑、肾脏、胃肠道、心脏、甲状腺等，骨髓感染患者表现为全血细胞减少。16例患者中，10例在确诊2个月后死亡(平均22.3 d，范围2～56 d)，6例患者诊断至死亡的时间没有报道。血液或多器官受累的患者多为血行播散，提示除局部感染部位活检或病原学检测外还需注意持续外周血寻找PJ。

肺外PJ感染临床症状并无特异性，临床确诊往往取决于受影响部位获得的组织标本的病原学检测，这是建立诊断的重要因素，必要时还要多次重复取活检。2021年修订的新版EORTC/MSGERC指南对肺孢子菌病定义中指出肺外肺孢子菌病确诊需要通过显微镜和PCR检测受影响组织中的微生物[18]。

3 肺孢子菌感染实验室诊断

目前PJ仍不能常规培养，阻碍了PJ感染诊断和研究的发展，2014年有研究利用CuFi-8气道上皮细胞系形成的三维气液界面培养系统，首次成功地从肺泡灌洗液(BALF)中直接培养和繁殖PJ，也提供真菌药敏试验的潜在可能，但因为需要细胞培养而限制其在普通实验室的应用[19]。PCP除纤支镜取BALF，目前非侵入性PCP检测也受到推荐，取样部位包括诱导痰、鼻咽抽吸液、口腔冲洗液和血液，检测方法分别为细胞学染色、荧光抗体、PCR和乳酸脱氢酶法，诱导痰细胞学染色敏感度为50%[20-21]，肺外PJ感染获取组织标本难度较PCP更大，穿刺取组织镜检发现特征性的滋养体或包囊，即可作为诊断依据，病原体染色有吉姆萨染色和六胺银染色。常规染色筛选可以被使用抗PJ的单克隆抗体的免疫荧光所取代，目前大部分研究只针对包囊，建议常规染色和/或免疫荧光的结合来研究PJ的包囊和滋养体[22]。血清学检测上，总淋巴细胞计数应该被确定，淋巴细胞低于正常值的10%与较差的PCP预后相关，患者需要关注淋巴细胞及CD4+T淋巴细胞计数[23]。乳酸脱氢酶(LDH)>500 U/L提示与PCP相关，在一项关于HIV感染和非HIV感染队列研究中，LDH的敏感性和特异性分别为100%/47%和63%/43%，表明在HIV感染队列中，阴性结果可以用来排除疾病，但阳性需要验证性检测[24]，患者血清1,3-β-D葡聚糖(G试验)敏感性高但特异性低，非HIV患者的敏感性(85%)比HIV患者敏感性(92%)更低，可能与HIV患者感染PJ的生物负担更重相关[25]，下呼吸道标本PCR结合G试验可以更好区分患者PJ是定植还是感染[26]。血清学检查的数据均来自PCP患者，对肺外PJ感染仅有一定的参考意义。在分子诊断技术上，巢式PCR对肺孢子菌感染检测敏感度可达到100%[27]。有文献报道典型影像表现为PCP的55例患者肺泡灌洗液甲苯胺蓝染色均为阴性，但巢式PCR仍有65.5%的阳性率[28]，巢式PCR极容易污染造成假阳性，定量PCR则克服普通PCR和巢式PCR不能定量和假阳性等缺点，在区分PJ定植和感染更有优势[29]。此外，有研究表明外周血DNA检测可做为无创检测方法提高PCP的诊断，研究比较了全血、血凝块、血清及富含血小板的血浆的DNA检测，证实血液中PJ的DNA检测对PCP诊断的潜在有效性，其中全血标本最为合适[30]。而二代测序技术可快速、完整地测定病原微生物的基因序列，在临床上适用于检测患者BALF、全血及活体组织的样本。张为等[31]通过对临床非HIV患者PCP的回顾性分析提示使用二代测序技术诊断PJ感染可行。在影像学方面，FDGPET/CT异常摄取有助于发现PJ感染的部位，CT则可以用于追踪和预后判断[8,32]。临床上应对长期服用糖皮质激素、LDH增高、CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL的患者进行监测或筛查，及时诊断治疗[2]。

4 肺孢子菌感染的治疗

大剂量复方新诺明是一种治疗选择，对于严重的疾病可选择静脉注射20 mg·kg-1·d-1，分2～4次剂量，对于不耐受和难治性病例可使用伯氨喹加克林霉素。肺外PJ感染的治疗方案相似，在治疗过程中患者可能反应缓慢，并可能在治疗的头几天发生临床恶化，在治疗的第一周内，不能盲目地评估患者无反应[25]。当然也有病例报告提示1名AIDS患者诊断肝脏及脾脏肺外PJ感染，静脉使用TMP-SMX2个月仍未能缓解，改静脉使用喷他脒3周后症状改善，推测患者对TMP-SMX存在耐药[33]。DHPS突变与死亡率和不良预后之间的关系尚不清楚，含有DHPS突变体的PCP患者中，使用TMP-SMX治疗剂量治疗仍有成功的结果，这表明死亡率主要与潜在疾病的严重程度和PCP的初始严重程度有关，报道在4例DHPS基因突变患者中，1例患者对TMP-SMX治疗无效，1例患者对TMP-SMX预防无反应，提示可能存在相关性[34]。Ponce等[35]研究PJ突变体的患者提示DHPS基因突变的PJ感染患者，在使用TMP-SMZ治疗后比未出现DHPS突变的患者更容易出现不良反应, 并且呼吸衰竭后需要维持机械通气的时间更长，提示对TMP-SMZ治疗的反应欠佳，TMP-SMX耐药成为临床棘手的问题。PJ的细胞膜主要是胆固醇而不是麦角固醇这个经典抗真菌药物的共同靶点[36]，因此依赖于麦角固醇的两性霉素B及三唑类抗真菌药临床无效，卡泊芬净通过抑制肺孢子菌细胞壁1,3-β-D葡聚糖的合成，干扰PJ包囊细胞壁形成，但值得注意的是PJ滋养体不具备1,3-β-D葡聚糖，故该药只能杀灭包囊，无法根治PJ感染[36]，需和其他药联用。PCP疗程通常为3周，但肺外PJ感染的疗程目前无明确说法，按患者病情调节用药疗程。

综上所述，肺外PJ感染由于在临床上症状不典型而容易误诊，HIV阳性患者可合并肺内外的PJ感染，肺外PJ感染可独立于PCP单独存在。随着器官移植患者及免疫抑制使用患者的增多，这些患者的肺外PJ更不典型，应该引起临床的重视，可以积极地结合显微镜检、分子生物学技术及二代测序技术，使得患者获得早期诊治，TMP-SMX的耐药问题也需引起临床的重视，如效果欠佳应及早监测患者DHPS基因突变及更换药物。