钱 虹

（广东省中西医结合医院，广东佛山 528200）

指导：粟 漩

失眠是指在有良好环境及充足时间的情况下，患者仍然有入睡困难、睡眠持续时间短或睡眠质量差等问题，从而导致日间功能受损的一种主观体验[1]。由于生活节奏加快，受失眠困扰的人越来越多，2003年在北京城乡地区开展的一项抽样调查显示：15岁以上人群失眠症的患病率为9.2%[2]。有研究发现，成年人的睡眠质量逐年下降，20～39岁成为失眠的高发年龄段[3]。失眠不仅影响工作、学习状态，还可诱发情绪障碍、降低机体免疫力甚至引起其他脏器功能失调[4]。目前治疗失眠的主要方法有药物疗法和非药物疗法。药物疗法中，西药虽然疗效确切，但副作用明显，容易产生依赖性。非药物疗法中，针灸因操作简单、安全性高、疗效显著，成为很多失眠患者的新选择。临床上，针灸治疗失眠的方法很多，疗效各异。粟漩教授诊治失眠偏向于选用具有调神健脾功效的穴位，通过针刺、艾灸、耳穴压豆或揿针等组合治疗手段，达到疏通经络、调节脏腑、调和阴阳的效果。笔者深入学习此疗法，并将其运用于顽固性失眠的治疗，屡获良效，现介绍验案2则如下。

1 心肾不交案

江某，女，43岁。2020年4月2日初诊。

主诉：失眠5年余。患者于5年前开始出现睡眠欠佳、入睡困难、多梦易醒、醒后难再入睡的症状，每天夜间睡眠约5 h。患者曾于外院就诊，口服中药治疗（具体不详）后症状稍有改善，后因疗效不稳定未继续治疗。既往有子宫腺肌症病史，因月经量多已行子宫切除。于外院行头颅CT检查未见明显异常。刻下：神疲，精神一般，面色暗黄，眠差，多梦易醒，伴双眼干涩、分泌物偏多，双下肢畏寒，偶有头昏胀感，口干，纳一般，二便调，舌尖红、苔薄白，脉沉弦细。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐（心肾不交证）。治法：调神健脾、滋阴降火、交通心肾。予针刺、穴位放血、耳穴压豆治疗，选穴：

针刺取百会、印堂、中脘、下脘、气海、关元及双侧合谷、天枢、大横、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、太冲、行间、内关、神门；穴位放血取双侧心俞、胆俞；耳穴压豆取神门、脾。

针刺操作方法：患者取仰卧位，印堂平刺，百会斜刺，余穴直刺，根据患者体型调整针刺深度，太冲、行间行提插泻法，三阴交、关元行捻转补法，余穴平补平泻，留针30 min，治疗期间嘱患者闭目休息。穴位放血操作方法：针毕，患者取俯卧位，用一次性无菌注射针头（0.45 mm×16 mm）迅速点刺双侧心俞、胆俞穴位数下，深度约3 mm，取一次性无菌塑料罐吸附于放血部位，留罐5 min，嘱患者注意局部勿受凉。耳穴压豆操作方法：患者取坐位，将王不留行籽压在一侧神门、脾，嘱患者每日自行按压数次，两侧交替治疗。针刺和耳穴隔日治疗1次，每周治疗3次，放血每周1次。治疗期间嘱患者减少使用电子产品的时长，规律作息，劳逸结合，放松心态。

2020年4月10日二诊：治疗1周后，患者睡眠明显改善，入睡时间缩短，发梦减少，晨起头昏胀感减轻，双眼分泌物减少，下肢怕冷无明显变化，胃口较前佳，二便可，舌稍红、苔薄白，脉弦细。针刺加双侧太溪、照海，平补平泻，余针刺选穴及耳穴同初诊方案。停放血疗法，改为麦粒灸，取穴分3组，分别为双侧脾虚、肾俞，关元、双侧涌泉，气海、双侧膈俞，每次选1组穴位，3组穴位交替。操作方法：患者取俯卧位，穴位局部涂少量万花油，将麦粒大小艾炷置于穴位上，用线香点燃，当病人感灼痛时迅速去掉艾炷，每穴灸5壮，隔日1次，每周3次。

2020年4月25日三诊：治疗2周后，患者入睡可，偶有梦，夜间睡眠时间可达6.5～7 h，晨起无头昏胀感，双足怕冷缓解，纳可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉弦细。麦粒灸改为每周1次，余同二诊方案继续治疗1周。

治疗结束1个月后随访，患者诉睡眠可，余症状无复发。

按：本案患者经四诊合参，辨为心肾不交证。患者既往有子宫腺肌症病史，长期月经过多，耗损阴血，《景岳全书·不寐》曰：“血虚则无以养心，心虚则神不守舍”，心失所养、心神不安而失眠多梦。加之患者平素工作压力大，多思虑，气郁化火，心火炽盛，不能下交于肾，精血同源，血不足则精亏，肾水不足，不能上济于心，最终形成心肾不交之证。下肢畏寒则说明肾阴亏虚已累及肾阳。人之寤寐，受心神控制，而心所藏之神还能调控各脏腑功能，正所谓心为君主之官，乃“五脏六腑之大主”，脑为髓海，主管人的思维意识，为“元神之府”，故睡眠与心、脑所藏之神关系密切，正如《景岳全书·不寐》曰：“盖寐本乎阴，神其主也。”《灵枢·营卫生会》有云：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”，可见营卫二气运行正常是睡眠正常的前提条件。而营气、卫气皆来源于脾胃运化的水谷精微，五脏六腑亦皆有赖于脾胃滋养，故睡眠与中焦脾胃也有密切关系。基于中医整体观，以调神健脾为治疗大法，可以整体调理脏腑气血阴阳平衡。故针对本案患者阴血不足、阴阳俱损、心肾不交的证型特点，重点选心经原穴神门、心包经络穴内关以调心神，选用百会、印堂以通督脉、安脑之元神；中脘配合下脘可疏调中焦气机，气海所纳之气关乎百脉运行，关元乃元阴元阳交关之所，此四穴名为“引气归元”穴组，针之有调理脾胃、培元固本之功；天枢为大肠募穴，配合脾经大横穴可促进胃肠蠕动、精微物质吸收；阴陵泉为脾经合穴，也是健运脾胃的要穴，脾胃功能强健，则气血化生有源；补三阴交既可健脾补肾，又可养肝之阴血。患者初诊时多梦易醒、双眼干涩分泌物多、头昏胀，提示虚火上扰，故配合谷、太冲、行间、阳陵泉以平肝降火；佐以心俞、胆俞放血以泻心、肝之火，宁心安神；配合耳穴神门、脾，以延长刺激，巩固调神健脾之功。二诊时患者睡眠改善，但双眼仍有分泌物，下肢怕冷仍明显，考虑虚火虽减，但肾阴肾阳仍有不足，故以调神健脾、调补肝肾为主，辅以滋阴降火，针刺加用肾经原穴太溪、八脉交会穴照海以滋补肾阴。麦粒灸穿透力强，能让患者在短时间获得针刺样温热感，施灸结束仍能对穴位产生物理、化学刺激效应[5]，故选用脾俞、肾俞、涌泉、关元、气海、膈俞等穴位交替施加麦粒灸，以达到健脾补肾、引火归元、益气活血的治疗目的，患者气血通畅，则肢体、经络得以濡养。三诊时患者睡眠进一步好转，下肢怕冷缓解，水火既济、阴阳调和，故减少麦粒灸频次，针刺、耳穴治疗守前方以巩固疗效。本案以调神健脾为基本治疗法则，切中病机，灵活运用针刺、麦粒灸、耳穴、放血相结合的方法，因而临床疗效显著。

2 肝肾阴虚案

高某，男，83岁。2020年3月2日初诊。

主诉：失眠6年，加重1周。患者6年前开始失眠，夜间睡眠约4 h，平素服用氯硝西泮助眠，1周前失眠症状加重，服药亦不可入睡，遂来我院针灸门诊就诊。既往有冠心病病史，长期服药，血压正常。刻下：神疲，精神一般，眠差，昨夜彻夜未眠，轻微头晕，记忆力减退，口干，腰膝酸软，纳一般，夜尿3次，大便调，舌稍红、苔薄白，脉弦细。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐（肝肾阴虚证）。治法：调神健脾，滋补肝肾。予针刺、麦粒灸、耳穴压豆治疗，选穴：

针刺取百会、印堂、中脘、下脘、气海、关元及双侧风池、天枢、阴陵泉、足三里、三阴交、太溪、太冲、内关、神门；麦粒灸取双侧涌泉；耳穴压豆取心、神门、脾、肝、肾。

针刺操作方法：患者取坐位，风池穴向鼻尖方向刺入20 mm，扶患者慢慢平卧，印堂平刺，百会斜刺，余穴直刺，根据患者体型调整针刺深度，太冲行提插泻法，太溪、三阴交行捻转补法，余穴平补平泻，留针30 min，治疗期间嘱患者闭目休息。麦粒灸操作方法：患者取仰卧位，于双侧足底涌泉穴灸5壮，灸毕涂以万花油。耳穴压豆操作方法：患者取坐位，将王不留行籽压在一侧指定耳穴，嘱患者每日自行按压数次，两侧交替治疗。

2020年3月4日二诊：针灸等治疗1次后，患者当晚即可入睡，睡眠时长约3 h，无头晕。麦粒灸改用双侧肝俞、肾俞和双侧太溪、涌泉2组穴位交替，每穴灸3壮，每周2次。针刺、耳穴为隔日治疗1次，每周3次。

2020年3月13日三诊：治疗10 d后，患者夜间睡眠时间可达4 h，偶发梦，余症缓解，舌淡红、苔薄白，脉弦细。麦粒灸改用命门、双侧脾俞交替，每穴灸3壮，每周2次。针刺、耳穴选穴及治疗同前，隔日1次，每周3次。

巩固治疗2周，随访疗效稳定。

按：本案患者经四诊合参，辨为肝肾阴虚证。患者年逾八十，形老体衰，脏腑功能减退，尤以肾之精气亏虚为甚，《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓”，《素问·五藏生成》有载：“诸髓者，皆属于脑”，肾精不足，髓海失养，则脑之元神无所依，表现为失眠、记忆力减退。肾阴不能上济于心，则心神不宁。肾藏精、肝藏血，虽然肝阴由肝血化生，但肾阴肾阳为五脏阴阳之根本，故肝阴也需要肾阴的滋养，老年人肾阴不足必累及肝阴，水不涵木，形成肝肾阴虚之证。故本案患者除失眠外还伴有口干、腰膝酸软等症状，虽然其发病以肝肾阴虚为主，实则与五脏虚损、气血不足皆有关联，病位涉及多个脏腑，《灵枢·营卫生会》也提及：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”许多学者对老年失眠的病机亦有相同观点，即肾虚是核心病机，多脏腑虚损是病理基础[6-7]。先天之精有赖后天水谷精微的充养，如《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”其他脏腑也需要中焦脾胃化生的营养物质不断滋养，从而保证发挥正常生理功能，《素问·玉机真藏论》曰：“中央土以灌四傍。”故本案以调神健脾为基本治法，同时注意滋补肝肾。百会属于督脉穴，是百脉、百神朝会之处，印堂亦为督脉循行所过，督脉入络脑，故此二穴具有健脑调神之功，风池位于脑后，配合使用可起到清利头目的作用；选用心经的原穴神门以养心安神，内关乃心包经的络穴，与阴维脉相关联，针之可宁心助眠；中脘、下脘、气海、关元四穴能固本培元，足三里和阴陵泉分别是胃经、脾经的合穴，针之可加强脾胃运化功能，使精、气、血化源充足；天枢为中焦之枢机，能调脾胃升降之气，使补而不滞；太溪为肾精原穴，补之能滋补肾阴；而三阴交属于脾经，又是肝、脾、肾三经交会之处，脾经分支上注心中，故补之具有健脾补肾、滋阴柔肝、养心安神的功效；太冲为肝经原穴，泻之有平降肝阳的作用；涌泉位于足底，乃肾经井穴，患者初诊时已彻夜未眠，故重灸涌泉以激发肾经经气，滋补肾阴，引火归元，使心肾既济，阳入于阴而得寐。耳穴主要也是从调神健脾、调补肝肾入手，取心、神门、脾、肝、肾，以巩固疗效。二诊时患者睡眠虽改善，但根据年龄、体质特点，仍需滋阴补肾，故调整麦粒灸穴位，增加肝肾之气输注背部的肝俞、肾俞穴及肾经原穴太溪，配合涌泉穴以加强滋补肝肾的力度，使阴阳相济，神归其位。缘患者年龄偏大，相对皮薄肌少，故麦粒灸每穴灸3壮、每周灸2次即可，针刺同前。三诊时患者症状较前明显改善，故继以调神健脾之法，兼顾益阴固肾，缓缓调补。针刺继守前方；命门为督脉穴，位于两肾之间，是五脏六腑之本，生命之源，脾俞乃脾气输注背部的穴位，能积精秉气、助于运化，麦粒灸选命门、脾俞，则有补后天以养先天之功。本案以调神健脾为基本治法，同时注意滋补肝肾之阴，以针、灸、耳穴相结合，诸穴合用，患者阴液渐复，元神得养，虚阳潜降，治疗效应持久，故失眠可愈。

3 结语

失眠可归属于中医学“不寐”范畴，对于其病因病机，各医家的认识虽然不尽相同，但总结起来大致分为以下几个方面：思虑伤脾，心脾两虚；气郁化火，心肝火旺；嗜食肥甘，痰热扰心；阴血不足，虚火扰神；水火不济，心肾不交；心胆气虚，心神不宁。针对顽固性失眠，从心神统领五脏六腑、形神一体观、脾土灌溉四脏的角度出发，选用具有调神健脾功效的穴位，通过针、灸、耳穴等组合治疗手段，可达到调整体质、调和阴阳的治疗目的，而健脾一法与大部分医家重视的“胃不和则卧不安”、主张和胃安神的治疗思路也是一致的。临证多从脑、心、肝胆等脏腑入手以调神，常用印堂、百会、合谷、太冲、阳陵泉、神门、内关、心俞、胆俞等穴位，顾护脾土则重用腹部任脉引气归元穴组及脾经、胃经的特定穴，如足三里、三阴交、阴陵泉以及背俞穴如脾俞、大肠俞等，再根据急则治其标，缓则治其本，心肝火旺或痰热明显则结合背俞穴放血疗法，标实既去，固本善后则活用麦粒灸，同时联合耳穴或揿针以加强调神健脾的治疗作用。基于调神健脾针灸法，接诊失眠患者时要注意望神，了解患者的性格特点、生活习性，必要时辅以情志疏导；治疗时，医患双方都要集中精神、治神守气，这也是提高临床疗效的重要细节，不可忽略。基于调神健脾法针灸治疗失眠的主穴虽然基本相似，但针对不同证型的失眠患者，配穴及综合治疗手段稍有不同，需根据具体证型灵活选用。