杨丽丽

失眠是睡眠的质量或者时间不能满足正常生理需要，进而影响白天社会功能的一种主观体验，导致失眠的原因包括入睡和(或者)睡眠维持困难，是临床工作中最常见的睡眠障碍性疾病[1]。在中医学体系中，失眠被称为不寐、目不瞑、不得卧等，以经常不能获得正常睡眠为特征。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。病因包括情志失常、饮食不节、劳逸失调、病后体虚[2]。

在临床工作中，因为失眠就诊的患者比例很高，他们饱受疾病的折磨，日常工作生活和身心健康遭受了巨大的影响，经过中医药的脏腑辨证论治，多数患者疗效显著。脏腑辨证，是在认识各脏腑生理功能和病理变化的基础上，综合分析四诊取得的临床资料，判断疾病的病因病机，进而确定脏腑证型的一种辨证方法，是中医临床辨证论治的核心内容[3]。笔者广泛检索并阅读各位医家治疗失眠的文献，归纳整理中医药从脏腑论治失眠的研究概况，现总结如下。

1 从肝论治

肝具有主疏泄和主藏血的生理功能，前者体现为疏通、畅达全身的气机；后者体现为贮藏血液、调节血量、防止出血。如果肝的疏泄功能正常，气机调畅，机体阴阳平衡，疾病无从可生，则为寐；如果肝主疏泄功能异常，气机逆乱，肝不藏血，气血逆乱，则为不寐。

马云枝教授认为，肝体阴不足和肝用阳失常为失眠的主要病机[4]。肝体阴之性以虚者为多，或为肝血亏虚， 或为肝阴不足，治疗需要兼以祛邪。如果肝血亏虚，以酸枣仁汤或归脾汤加减；如果阴虚阳亢，伴有头晕目眩，舌体和双手震颤者，用天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加减。肝用阳失常，病机复杂，临床表现多变，治疗需要兼顾他脏，随证进行加减。如果肝郁气滞，用柴胡疏肝散加减；如果郁久化热，用丹栀逍遥散加减；肝与胆具有互为表里的密切联系，如果胆郁痰热，用黄连温胆汤加减。武艳慧[5]论述了疏肝法在治疗失眠时的重要地位，根据临床表现把失眠划分为不同的证型，包括肝郁气滞证、肝郁化火证、肝郁脾虚证和肝郁血瘀证，应用较为频繁的药物包括郁金、柴胡、薄荷、香附、青皮、佛手、合欢花、香橼等，并且着重强调，必须重视调畅患者的情绪，这样才能事半功倍。刘晓萌等[6]采取循证医学方法，对运用疏肝法治疗失眠的文献进行系统性评价，结果表明“肝主疏泄”与失眠的发生发展具有紧密的联系，“疏肝法”是中医药治疗失眠的一种有效措施，可以单独使用疏肝法，或者配合使用其他方法治疗失眠。彭建中教授认为，肝血亏虚，阴液亏少，肝脏缺乏濡养，虚热上扰心神，魂不能守舍，导致失眠[7]。许良等[8]运用统计学方法对90例肝郁瘀阻型失眠症伴记忆力减退患者进行研究，结果显示平肝活血方(煅牡蛎30 g，葛根15 g，柴胡6 g，丹参30 g，茯神15 g，合欢皮15 g，首乌30 g，益智仁9 g,根据不同的临床表现进行辨证加减) 可以提升此类型患者认知能力，临床疗效明显。李晓东[9]对326例失眠患者进行回顾性分析，主要运用了平肝潜阳、养血安神的治疗原则(主要药物为天麻10 g，石菖蒲10 g，远志 10 g，白芍15 g，郁金 15 g，钩藤15 g，柴胡15 g，合欢皮30 g，丹参30 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，葛根30 g。根据不同的临床表现进行辨证加减)，研究数据表明从肝论治失眠可以获得良好的临床效果。

2 从心论治

心具有主血脉和藏神的生理功能，前者体现为主血(心气推动和调控血液的运行，输送营养物质到各脏腑形体官窍)和主脉(心气推动和调控心脏的搏动和脉管的舒张收缩，维持脉道通利)；后者体现为心统领人体的生命活动和主宰意识、思维等精神活动；两者的生理功能和病理变化关系密切，若心血不足，心神失养，可以导致心神异常，出现精神恍惚、心悸失眠等临床表现；心神失常，可以影响心主血脉的功能。

张星平等[10]将失眠分为4个证型进行治疗，临床疗效良好。若心阴不足，可以用生地黄、麦冬、知母、夜交藤等治疗；若心血不足，可以用当归、熟地黄、丹参、党参、酸枣仁等治疗；若心火过盛，可以用黄连、淡竹叶、莲子心、大黄、木通等治疗，佐以生地黄、麦冬、玄参养心阴；若心血瘀阻，可以用川芎、桃仁、红花、丹参、当归、赤芍等治疗；若风痰阻心，可以用清半夏、陈皮、茯苓、枳壳、桔梗、石菖蒲、远志等治疗。严石林[11]从虚实治疗失眠，实证包括邪热扰心证、痰热扰心证、瘀血内阻证，分别使用栀子豉汤、温胆汤、血府逐瘀汤加味进行治疗；虚证包括心气虚证、心阳虚证、心血虚证、心阴虚证，分别使用安神定志丸、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、养心汤、天王补心丹进行治疗。张光昇[12]应用温胆汤治疗痰热扰心证型的失眠，结果表明中药组和地西泮组的治疗效果均等，可是中药组没有不良反应和戒断反应。潘园园等[13]将60例心胆气虚证型的失眠患者分为观察组和对照组各30例，对照组进行常规的西医治疗，观察组则在此基础上用自拟养心健脾汤(白芍20 g，茯神 15 g，栀子10 g，炒酸枣仁15 g，柏子仁12 g，甘草8 g，生牡蛎25 g，牡丹皮10 g，生龙骨5 g，合欢花12 g，远志12 g，磁石30 g，郁金10 g)治疗心胆气虚证型失眠，统计学结果显示从心脾论治心胆气虚证失眠可以明显提高患者的睡眠质量，调节TSH、T3、T4和5-HT的水平。

3 从脾胃论治

脾具有主运化和主统血的生理功能。机体生命的维持及其所需的精气血津液等物质，都依靠于脾(胃)运化所产生的水谷精微，所以脾(胃)被称为“后天之本”“气血生化之源”。如果脾胃的功能出现异常，气血来源不足，血液不能正常运行，水液代谢失常，神无所依，心无所养，可以出现失眠等临床表现。

田芬兰教授认为失眠应当责之于心，但是探究其缘由，是由于心血不足，心神失养导致的，再进行深入分析，发现是由于脾脏虚弱，运化异常，气血生化乏源，不可上奉于心，心失所养导致的，运用自拟“养心汤”(药物包括黄芪、太子参、白术、当归、茯苓、炙甘草、远志、酸枣仁、香附、浮小麦、莲须、制何首乌、杜仲、女贞子、墨旱莲)治疗失眠，疗效显著[14]。徐峰教授指出病情轻的失眠患者可分为虚实两类，虚证从脾进行论证，实证从肝进行论证，并且虚证所占比例较大，病程长，迁延日久可由虚转实，或虚实夹杂；强调从脾论治失眠应当灵活应对，多用四君子汤为基础进行加减治疗；在诊治过程中，引导患者饮食有节，固护脾胃[15]。王邦才教授遵从李东垣论述的“内伤脾胃，百病由生”观点，结合多年临床实践，认为就诊的失眠患者多数是由于饮食不节，尤其是常食肥甘厚味，情志过极，导致脾胃功能失调，痰湿自内而生，郁久化热，虚火上乘，内乱心神，导致失眠[16]；总结出从调理脾胃角度治疗失眠的4个方法，包括消食和胃法、疏肝解郁法、清化痰热法、补益心脾养血安神法，分别运用保和丸、丹栀逍遥散、黄连温胆汤、归脾汤加减进行治疗；将黄连温胆汤、酸枣仁汤、半夏秫米汤三方合用治疗失眠，根据病情辨证加减，效果良好。高荣林教授认为可以运用4个方法调理脾胃以治疗失眠，包括补脾、运脾、和胃、通腑，脾胃功能恢复正常，则失眠得治[17]。补脾，使用四君子汤；运脾，使用六君子汤；和胃，使用平胃散、半夏泻心汤一类方药；通腑，多用酒大黄、焦三仙、莱菔子、火麻仁等药物。

4 从肺论治

肺具有主气司呼吸、主行水、朝百脉、主治节的生理功能，体现为治理调节呼吸运动、一身之气的运动、血液的运行和津液的输布运行。

曾凡玉[18]从情绪变化、阴阳五行理论、卫气营血运行角度论述了肺脏与失眠的密切联系，表明肺脏在失眠的发生发展过程中发挥重要作用。赵晓阳[19]以五脏一体观作为探讨的理论基础，论述了肺与心、肺与肝、肺与脾、肺与肾的密切联系，说明肺脏功能失调，可以通过上述关系间接影响机体的睡眠，所以治疗失眠应该谨守五脏一体观，将调节气血阴阳作为重点，全面兼顾各脏腑。高荣林教授认为肺气亏虚，可以通过多种机制导致失眠，对此可以运用补肺、养肺、宣肺、肃肺、调和营卫的方法治疗[17]。补肺，运用保元汤治疗；养肺，运用百合地黄汤治疗；宣肺，运用白牛宣肺汤治疗；肃肺，运用苏子降气汤治疗。

5 从肾论治

肾为“先天之本”“封藏之本”“五脏阴阳之本”，主藏精，主水，主纳气。肾所藏先天之精，与生殖密切相关，是人体生命之本原；肾精化肾气，肾气分阴阳，肾阴和肾阳可以资助、协调全身脏腑的阴阳。

高荣林教授论述了肾导致机体失眠的机制，可以采取补肾、温肾、清肾、交通心肾的治疗原则：补肾，运用六味地黄丸、杞菊地黄汤；温肾，运用右归丸、金匮肾气丸；清肾，运用知柏地黄丸；交通心肾，运用交泰丸[17]。成杰辉等[20]阐述了慢性失眠与肾虚失调的重要相关性，总结主要病机包括“肾阴不足，心肾不交；肾阳不足，虚阳上浮；精血不足，神不守舍”，治疗原则分别为“滋阴安神，交通心肾；温阳补肾，潜阳安神；补益精血，固肾安神”。谷晓红教授灵活运用温病学理论治疗失眠，归纳失眠的病机为营分受病，心肾失调，心神失养；创立了调神的药对，丹参、玄参、远志以交通心肾，临床疗效良好[21]。张鹏鹏[22]论述了王世民教授在治疗肾虚失眠之时，可以酌情加入补肾的药物，因为附片、肉桂等过于燥热之药有碍于涵养阴血，所以在温补肾阳时，王世民教授常用缓补平补药物，逐渐增加到合适剂量，逐渐恢复肾精肾气，进而使诸脏渐平，阴阳调和[22]。

人是一个有机的整体，肝、心、脾、肺、肾5个生理系统之间，相互促进，相互制约，共同维持机体生命活动的正常进行。在诊治失眠患者时，医者应该根据患者的病情，不仅重视各脏腑的生理功能，而且注意脏腑之间的病理影响，从主脏论治，兼顾他脏，酌情辨证加减，方可收获良效。