王玲玲 马 静

哈孝廉教授为哈氏妇科流派第四代传人，从事中医临床60余载，精通中医理论，享誉杏林，善治妇科月经病，重视肝、脾、肾的辨证论治，临床疗效显著。本人有幸跟从哈老门诊学习，获益匪浅，并读《哈荔田妇科医案医论选》[1]后对哈老从肝脾肾论治月经病有了进一步认识，现将哈老的诊治月经病经验阐述如下。

1 哈氏妇科对月经病的认识

月经病是临床上最常见的妇科病，以月经周期、经期、经量异常为特点[2]，病症复杂，表现不一，故而治疗方法众多。诊治月经病，当先了解月经的生理变化。《素问·上古天真论》记载：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下,故有子”。《血证论》言:“故行经也, 必天癸之水至胞中, 而后冲任之血应之, 亦至胞中, 于是月事乃下”。说明天癸是月经来潮的物质基础。《哈荔田妇科医案医论选》[1]月经病讲到天癸为肾中精气充盛所产生的具有生殖发育的精微物质，肾中精气盈满，天癸才能激发，冲任通畅，月事可顺时而至。随着天癸的阴阳消长转化、动静升降的节律性活动，女子月事应时而下[3]。哈氏认为天癸与脏腑功能密切相关，月经的产生离不开肝、脾、肾的调节。《素问·上古天真论》:“肾主水, 受五脏六腑之精而藏之, 故五脏盛乃能泻。五脏皆衰……天癸尽矣”。可见五脏六腑之精藏于肾，化为天癸，又需后天脏腑的濡养来维持消长升降。肾藏精，为天癸之源，肾气盛，总司天癸开阖, 控制天癸的释放。哈氏还强调脾脏与月经的关系，脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化水谷精微，濡养机体，正如《医宗金鉴·调经门》所言:“先天天癸始父母, 后天精血水谷生”，脾气健运，气血生化有源，血海充盈，为天癸的到来提供物质基础。肝与天癸关系极为密切，叶天士有言“女子以肝为先天”，肝藏血，冲任之脉会于此，肝血充沛，下注血海，血满则溢而为经，肝主疏泄，喜条达，气机调畅，冲任协调则月经畅通无阻。只有肝、脾、肾协调，互根互用，气血充胜，胞宫充盈，冲任调畅，故月事可顺时而下。若其中一脏功能失常，则气血冲任失调，月经病由此而生。因而哈孝廉教授在治疗月经病时，继承哈氏理论之精华，善于从肝、脾、肾辨证施治，用药独具匠心，在调治月经病方面临床经验丰富。

2 重视肝脾肾的调理

2.1 补肾为本“经水出诸肾”，月经的产生以肾为主导，调经应以补肾为本。《傅青主女科》中“肾中火旺而阴水亏”及“肾水火太旺”是月经病的病因，哈氏有言“调经养血莫如滋水养火”，即指肾之阴阳如同水火，当火旺水亏或水火过旺，都会月经失常，惟滋养肾之阴阳，阴平阳秘，经水才能如常。哈老认为月经病的主因在于肾，治疗上以肾为本，培补肾元，滋养肾阴，阴阳调和则经自调。依据月经周期的变化及肾中阴阳的消长，擅用调经Ⅰ、Ⅱ号方循时调经，于经前温补肾阳，经后滋补肾阴，经间期注重阴阳转化，使阴生阳长，肾气充盛，经血聚旺。经前阳气不足，无力推动气血运行，宜温补肾阳，常用鹿角霜、淫羊藿、山萸肉、菟丝子、杜仲、补骨脂、巴戟天等，经后血海空虚，气血不足，宜滋阴化源，常用女贞子、墨旱莲、熟地黄、枸杞子、白芍等。

2.2 调肝为先《灵枢·五音五味》曰:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也”，妇人一生经带胎产，皆需以血养之。女子以肝为先天，肝藏血，肝不足则血亏，失于濡养，经血不调。气有余在火，妇人常因忧思愤怒而情志不舒，易肝气郁结或肝火旺盛，肝郁则气机失调，肝旺则冲气上逆，导致冲任不畅。正如“调经肝为先，疏肝经自调”，哈老认为调经需先调肝，肝性喜条达，调肝在于通调气机，以开郁行气为主，佐以养肝柔肝，使肝气得疏，肝血得养，血海蓄溢有常，则经病可愈。临床辨证在气、在血、在火、在风，分别以疏肝、养肝、清肝、平肝四法[4]。哈老疏肝擅用逍遥散和柴胡疏肝散，以香附、柴胡、枳壳、当归、川楝子、百合等为主。养肝血常用四物汤或定经汤，以熟地黄、杭白芍、当归、山药、黑芥穗、何首乌等为主。清肝以丹栀逍遥散或龙胆泻肝汤为基础方，以栀子、黄芩片、柴胡、夏枯草、牡丹皮等为主。平肝时常在逍遥散方的基础上加钩藤、菊花，佐以玄参、生地黄、白芍以平肝柔肝。

2.3 扶脾为要程若水曰：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”。《经脉别论》云：“食气入胃，其清纯津液之气，归于心，入于脉，变赤而为血。血有余，则注于冲任而为经水”，脾土居中，为后天之本，以水谷精微化生经血，为女子所用。脾胃功能关系到女子月经的正常与否，正如《女科经纶·月经门》言:“妇人以血为主, 脾胃虚弱, 不能饮食, 荣卫不足, 月经不行, 寒热腹痛, 或崩带证, 皆脾胃不足所生病”。因而调理月经，当先调理脾胃。张景岳言“调经之要，贵在补脾胃以滋生化之源”，哈老强调“调经养血必先扶脾保胃”，以扶脾为要，健固脾胃，生化有源，气血充沛，经水自来。再者脾可统血，升举阳气，补脾可使经血充沛而不妄行，阴血生而阳气长，阴阳平衡，经行有道，如崩漏、带下失约之症者需遵此调之。哈老临床常用四君子汤、归脾汤以健脾益气养血，中药以山药、茯苓、白术、党参、黄芪、太子参等为主。

实则月经病复杂，关系到多个脏腑功能，不可一脏论治，刘完素《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中云：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”。肝脾肾功能失常是月经病发生的重要原因，脾胃为气血生化之源，气机升降出入之枢纽, 气血津液运行之主导，肝藏血且主疏泄, 肾藏精而司天癸开阖, 都依赖于脾胃的健运，故调经者需肝、脾、肾同调。

3 验案举隅

3.1 经期延长吴某，女，42岁。已婚，孕3产2，2021年3月2日初诊。主诉：经期延长半年余。患者既往月经周期7/28 d，近半年月经周期12～13/28 d，月经后半期色暗，量少，淋漓多天方净，痛经(±)，血块(+)，LMP：2021年2月12日，患者面部暗斑明显，平素情绪急躁，寐欠安，易醒，纳可，二便调。舌暗苔薄白，尺脉细弦。辅助检查：2021年1月7日查B超：内膜1.14 cm，剖宫产切口憩室，盆腔积液。诊断：经期延长；辨证：肾虚肝郁证；治则：补肾调肝，化郁调经。处方：柴胡10 g，炒蒲黄20 g，香附10 g，桑寄生30 g，白芍20 g，海螵蛸20 g，女贞子10 g，五灵脂10 g，当归10 g，茜草 10 g，墨旱莲20 g，鹿角霜(先煎)30 g，熟地黄20 g，炒杜仲10 g，炙甘草10 g。14剂，水煎服，早晚分服。2021年3月16日复诊。LMP：2021年3月12日，未净，经量较前稍多，色鲜红，纳可，寐安，二便调。舌淡苔薄白，脉沉细。予中药7剂，前方加海螵蛸30 g，荆芥穗炭10 g，地榆炭10 g。2021年3月23日三诊。LMP：2021年3月12日，8 d干净，量中，色红，血块减少，寐安，舌淡苔薄白，脉沉细。予中药7剂，首方加补骨脂10 g，金樱子10 g，覆盆子10 g，丹参30 g。嘱继续中药调之，放松心情，禁食寒凉，注意饮食。

按：本案患者平素性情急躁易怒，恚怒伤肝，导致肝气郁结，气滞血瘀，可见月经延长，色暗，量少，有血块，面部暗斑明显，寐欠安，舌暗苔薄白，尺脉细弦等症，瘀阻冲任胞宫，血不循经，可致经期延长；患者经期延长半年有余，淋漓多天方净，必耗伤阴血，致元气不足，肾虚不固，加重症状。故哈老认为患者属肾虚肝郁之证，治疗上以补肾调肝，化郁调经为主，如《傅青主女科·调经》记载：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣……肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣”，方用逍遥散合二至丸合失笑散加减，柴胡疏肝解郁，白芍、当归养血柔肝，香附疏肝解郁，理气调中止痛。二至丸滋养肝肾而止血，加以熟地黄滋阴养血，杜仲、桑寄生、鹿角霜补益肝肾，温肾助阳。失笑散活血化瘀止痛，配海螵蛸、茜草收敛止血，使活血不动血，化瘀不伤正。全方以活血化瘀、疏肝理气、补益肝肾为主。二诊患者药后月经量稍多，色鲜红，舌淡苔薄白，脉沉细。恰逢月经来潮，前方海螵蛸加量，加荆芥穗炭10 g，地榆炭10 g以收敛止血。三诊患者月经8 d即净，经期明显缩短，量中，色红，血块减少，疗效显著。哈老考虑患者处经后期，应培元固本，调理肝肾，故首方加补骨脂、金樱子、覆盆子补肾壮阳，固精止崩；丹参活血调经，祛瘀止痛，除烦安神。后期随诊患者经期7 d左右，月经量色尚可，血块消失，疗效满意。

3.2 月经过少朱某，女，45岁。已婚，孕1产1，2021年3月23日初诊。主诉：月经量少3年，伴周期不规律半年。患者自诉近3年，月经量较前明显减少，不及以前月经量的1/2，近半年月经周期不规律，既往6/28～30 d，现时有提前，时有延后，PMP:2020年11月,量少，2 d即净，LMP：2021年2月，量少，褐色，3 d即净，痛经(-)，血块(-)，腰酸腰痛，大便稀，经常腹泻，乏力，面部暗斑明显，情志不舒，纳可，寐安，小便调，舌暗苔薄白，脉沉细。辅助检查：2020年11月查甲功:T4：16.23 pmol/L，TSH：4.68 IU/ml,ATPO：>1300 IU/ml。诊断：月经过少；辨证：脾肾两虚，肝经郁滞证；治则：健脾补肾，化郁疏肝。处方：柴胡10 g，丹参20 g，益母草30 g，炒枳壳30 g，白芍20 g，茯苓20 g，淫羊藿10 g，台乌药20 g，当归10 g，白术10 g，熟地黄10 g，太子参30 g，香附10 g，山药10 g，炙甘草10 g，鹿角霜(先煎)10 g。14剂，水煎服，早晚分服。2021年4月6日复诊。LMP：2021年4月1日，4 d即净，量较前增多，色红，腹泻减少，腰酸腰痛缓解，舌淡苔薄，脉沉细。前方加党参20 g，黄芪20 g。继调半个月，变化随诊。

按：本案患者处围绝经期脾虚肝郁，肾气不足的状态，此时天癸渐竭，肾气不足，精亏血少，故月经量少、腰酸腰痛；脾虚经血乏源，脾胃运化不足，也会造成慢性腹泻、便溏、乏力之症；患者面部暗斑明显，情志不舒，舌暗苔薄白，脉象沉细略弦浮，为肝郁的表现，气滞血瘀，冲任瘀阻，血行不畅。《女科证治准绳·调经门》：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之”，故当健脾补肾，化郁疏肝，活血调经，方用定经汤加减。柴胡、香附、枳壳疏肝理气；白芍、当归养血柔肝；淫羊藿、鹿角霜、台乌药温肾助阳，顺气止痛，配以熟地黄滋补肝肾；丹参、益母草活血祛瘀调经；白术、茯苓、太子参健脾益气，养血调经；甘草调和诸药，全方重视肝、脾、肾的调理，调补脾肾不忘疏肝，活血不忘养血。复诊时患者经量较前增多，诸症较前均有好转，哈老认为后期重在健脾，故加党参、黄芪健脾益气，气血有源，经血才能充沛，并嘱患者饮食多吃山药、薏苡仁、糯米、红枣等，药食同补，疗效显著。

3.3 崩漏赵某，女，38岁。已婚，孕2产1，2020年3月30日初诊。主诉：月经淋漓不净半年余。患者自诉2019年9月28日开始月经淋漓不净，后于院内查B超示内膜增厚，内膜10 mm，2019年10月9日行诊断性刮宫术，术后病理结果未见异常，开始口服地屈孕酮治疗，但月经仍淋漓不净，故2020年3月1日自停用地屈孕酮，至今仍出血不止，出血量较前明显增多，伴下腹部疼痛，2020年3月28日因疼痛加剧，查B超：子宫内膜增厚，回声不均匀，内膜22.2 mm，盆腔积液。血常规：HGB：85 g/L，余值无异常。现面色萎黄，出汗多，全身乏力，腹痛，伴腰酸腰痛，纳可，寐差，二便调。舌淡苔薄白，脉沉细略弦。诊断：崩漏；辨证：肾虚肝郁证；治则：补肾调肝，化郁调经。处方：生黄芪30 g，炒蒲黄20 g，阿胶珠10 g，女贞子10 g，杭白芍20 g，五灵脂 10 g，荆芥穗炭10 g，墨旱莲20 g，生地炭30 g，海螵蛸20 g，五倍子10 g，炒杜仲(先煎)20 g，秦当归10 g，地榆炭10 g，炙甘草10 g，三七粉(冲服)3 g。7剂，水煎服，早晚分服。2020年4月6日复诊。患者出血量明显减少，复查血常规：HGB：101 g/L，诸症好转，以前方继调半个月，后电话随访患者，末次诊治后至今行经正常。

按：本案患者月经长期淋漓不尽，诊为崩漏。患者长期工作压力较大，劳伤血气，脏腑损伤，导致肾虚肝郁。肾虚不固，阴血耗伤，肝郁气滞，瘀阻冲任，旧血不去，新血难安，发为崩漏。哈老认为“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。且患者因出血时间过长，面色萎黄，出汗多，全身乏力，中度贫血，气血俱虚，故益气止血，补血养血为第一大法，以定经汤合失笑散加减为主，方中重用生黄芪健脾益气，补益气血，当归、阿胶珠补血止血，三药合用，还可纠正贫血[5]。治崩者应当“急则治其标，缓则治其本”，方中生地炭、地榆炭凉血止血；海螵蛸、荆芥穗炭、五倍子味涩，以收敛止血为主。哈老在本方中用到失笑散，起到活血止血的目的，患者本有肝郁气滞，气血瘀滞不通，故不能一味地止血，须活血化瘀，止血调经。三七粉冲服既可活血，又可补血。患者伴见腹痛，腰酸腰痛，为肝郁肾虚导致，故止血后须固本善后，调补肝肾，二至丸配合白芍、炒杜仲疏肝补肾，滋阴养血，气血同调，经水自调，祛邪扶正兼顾。同时嘱患者调情志，减轻生活压力，避免劳累过度，注意生活调摄，临床上取得了很好的疗效。