陈晓哲 刘景峰

胃痛又称胃脘痛，临床上其主要症状为上腹疼痛不适。情志异常也是导致胃脘痛的重要病因之一。情志失调会导致脏腑的功能紊乱进而引发一系列的疾病。“胃脘痛”这一病名出现较早，可追溯至《黄帝内经》[1]，因其疼痛部位与心窝处接近，在唐宋以前，人们多把胃脘痛混同于心痛。宋代医家对于胃脘痛和心痛有了初步的区分，金元时期医家又把胃脘痛和心痛的概念进一步进行了划分。到了明清时期，又明确了胃脘痛与心痛的差异。早在春秋时期的《礼记》中就记载了相关的情志信息，后在《黄帝内经》中对于情志又有了详细介绍。到了隋唐、金元时期，详细记载了情志因素致病的案例、治疗理论依据和治法。到了明清时期，医家汇总了前朝情志因素致病的相关理论，建立起了较为完整的体系。

1 中医对于胃脘痛的认识

胃有受纳和腐熟水谷的作用，是人体消化吸收食物的重要脏器。如果胃的生理机能出现问题，胃中的食物难以消化，食积胃中，影响气血的正常运行而导致胃脘疼痛。胃脘痛的病因病机大体分为4类，即外邪犯胃、饮食伤胃、脾胃素虚及情志不畅导致脾胃失和，胃气不得降，进而导致胃痛。早期的胃痛为实证，多由外邪、饮食、情志所伤侵犯胃络所致，其迁延不愈到后期多发展为虚证或虚实夹杂。关于胃脘痛的病因病机分类: 以朱丹溪为代表，提出的“气滞血瘀”致使胃痛，此为实证；以李杲为代表，提出的“素体脾胃虚弱”导致胃痛，属于虚证。

气、血、痰、火、湿、食六郁均在朱丹溪的《丹溪心法·六郁》被提出，此六郁皆可导致胃痛。其中气郁所致胃痛因肝气郁滞，气机不畅，阻碍中焦，致使胃痛发作。气郁所致胃脘痛者，中药以柴胡、陈皮、佛手等调畅气机，疏肝和胃，胃痛得解。血瘀所致胃痛因气滞不行，瘀血停于胃络。血瘀所致胃脘疼痛者，中药以三七、川芎、郁金、益母草等活血化瘀止痛，瘀血消散，胃痛得止。《药性论》中记载藕汁能消散胃中瘀血，同样适用于瘀血所致的胃痛。痰郁所致胃痛因痰湿阻滞胃脘，致使胃痛，当以半夏、瓜蒌、陈皮等理气除湿化痰，痰郁得消，胃痛可止。火郁所致胃痛因实火或气虚及阴虚导致的虚火灼伤胃络致使胃脘疼痛。实火所致胃痛当以大黄、黄芩、黄连、黄柏、石膏等清热泻火。虚火所致胃痛当使麦冬、玄参、石斛等轻清降火，滋阴泻火。湿郁所致胃痛因脾胃素虚或嗜食肥甘厚味者，易致气血津液运化失调，水湿停聚，聚湿成痰，日久化热，致使胃痛，中药以苍术、砂仁、佩兰、藿香等芳化湿浊，治疗胃脘痛。食郁所致胃脘痛因饮食不节，摄入无度致使肠胃损伤、胃气运行不畅导致胃脘疼痛，当以山楂、神曲、鸡内金等消食解郁，治疗胃脘痛。这6种郁证可兼加和转化，在治疗这几种郁证所导致的胃脘痛时需兼用6种解郁法配合治疗使脏腑功能恢复[2]。

李杲在《脾胃论》中强调脾胃在人体生命活动中的重要作用，提出调治脾土为中心的观点。李杲重视脾胃，探究胃脘痛的病因病机，强调脾胃气虚，元气不足，阴火内盛，升降失常是产生胃脘痛的病机。基于此，李杲提出了治疗胃脘痛的治疗方法，大体分为4类。①温中益气法。胃的受纳、腐熟水谷依赖于脾胃中的阳气，如寒邪侵犯胃络，内伤脾阳导致胃脘痛。方用温胃汤，温补脾阳，益气除寒。②升阳益气法。脾胃素虚，阳气不升致使中气虚弱，李杲以补中益气汤治之，用人参、黄芪、甘草、白术等药补益脾胃之气，胃气复则胃痛止。③泻阴火。肝火、肾火、胃火、虚火、五志火等阴火，多由饮食所伤或失治误治导致脾胃运化失常，清阳不升，阴火不得敛降，阴火乘土之位，导致胃津亏损，胃络失于濡养而痛。李杲施以补脾胃泻阴火升阳汤治之，方中人参、黄芪、白术、炙甘草补益脾胃；黄芩、黄连、石膏泻阴火；柴胡、升麻、羌活升发阳气，使阴火得降，阳气得升，胃痛得愈。④调理升降。人体气机的升降枢纽是脾胃，脾胃升降功能失常，脾气不得升，胃气不得降则会引起胃脘痛。李杲用柴胡以升发阳气，使精微物质布散全身，泽泻降泄浊阴[3]。

2 中医对于情志的认识

在中医学理论中情志因素对于人体也有着重要的影响。最早在《黄帝内经》中就记载了对情志方面的认识及对人体的影响。但真正如实记载情志病的是在张介宾《类经》中[4]。脏腑的精气与人体的情志活动之间互相影响。精、气相通，精藏于五脏之中，化为气后随着外界环境的变化而产生相应的情志活动，正如《素问·阴阳应象大论》所记载：肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐[5]。中医认为情志之所以会对人体产生影响，是因为扰乱了人体的气机平衡。如大怒影响肝脏的疏泄功能，导致疏泄太过使肝气上逆，过喜则心不藏神导致心气涣散；过思则致使脾气郁结；过悲则耗伤肺阴，肺气易郁；过恐则致肾气损耗，精气下陷；过惊则心神无所依，气机逆乱；过忧则使气机凝重。 在中医理论中，五志与五脏是相对应的，五志情绪活动依赖于脏腑产生的精气。五志之间的关系正如中医五行之间相互克制的关系，基此可得悲胜怒；恐胜喜；怒胜思；喜胜悲；思胜恐。这也为情志病的治疗提供了理论依据。

情志之间的关系。《黄帝内经》写到在志为怒、喜、思、悲、恐，这说明“志”是它们的统称。提到情志，常常都是2种同时或相继发生，例如悲喜交加、乐极生悲、喜忧参半、惊恐不安、忧思过度等。《灵枢·口问》中记载：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”[6]，这是因为情志发生的物质基础是脏腑精血，而肝、心、脾又是情志发生的重要脏器。其中心主情志，因心主血脉和藏神，血又是神志活动的物质基础之一，心是情志的主宰也是生命活动的最高主宰；肝畅情志，因肝主疏泄，调畅全身的气机，肝气得以正常疏泄，血液正常运行，如肝气的疏泄功能失常则气机郁滞，易生郁怒或肝气亢逆，易生暴怒；脾调情志，因脾胃是气机升降的枢纽，又是气血化生之源，为情志活动提供了物质基础，使情志正常运行。

“思出于心，而脾应之”，可协助君主之官决定意志，人们日常的行为活动、心理活动都离不开“思”，在《黄帝内经》中单独把“思”提出来进行论述，“思”顾名思义是思考、思索、思量的意思，脾在志为思。简而言之，在感受外界的客观事物刺激后，经过“思”的融合后进而产生一系列的情绪[7]。由于社会的现代化普及的越来越快，自然环境和社会环境也随之改变，人们的心理问题越来越多，情绪起伏也随之越来越大。情志失常影响身体气机的正常运转，导致气血、津液运化失常，进而产生一系列的疾病。

2.1 情志致病的特点

2.1.1 直伤内脏七情异常则伤及相应脏腑，“大怒易伤将军之官、过喜易伤君主之官、过思易伤谏议之官、过悲易伤相傅之官、过恐易伤作强之官”。七情异常伤及心神，可出现心悸、发慌、失眠、健忘等症状。肝、脾是人体的重要脏腑，在生理、心理活动中起到至关重要的作用，损伤肝脏可出现两胁胀痛、太息等症，脾脏损伤可出现不思饮食、肢体沉重、乏力、大便不成形等症。

2.1.2 影响脏腑气机在情志活动中，脏腑的气机产生了重要的作用，其气机升降功能异常则会出现对应的症状。《素问·举痛论》写到：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”[8]。怒则气上，指人过怒导致肝气上逆，而使气血亢逆于上，临床可见面红耳赤、头胀痛，甚至吐血、晕厥等。喜则气缓，指人过喜导致心气涣散，神不守舍，出现疯癫打骂、不时大笑等神志异常表现。思则气结，指人过于思虑，脾气郁结而不运化水谷，水液停聚，临床症见不欲饮食、纳呆、痰多，便溏等症状。悲则气消，指人过于悲伤，肺脏受损致其宣降失常，肺气耗伤，临床症见精神萎靡、乏力气短、懒言等症状。恐则气下，指人恐吓过度，肾脏受损以致肾气失固下陷，临床症见听力减弱、腰膝酸软、小便失禁、遗精等症状。惊则气乱，指人突然受到惊吓，心神受损，气机逆乱，临床症见惊恐不安、不分亲疏、惶惶不可终日等症状。

2.2 情志因素的两面性情志因素在治疗疾病的过程中有利有弊，如若情绪乐观向上，不过怒、不过喜、不过悲，则病情会向好的一面发展。如若情绪消极悲观，七情反应不当，过怒、过喜、过悲，可使疾病发展迅速及诱发新的疾病。适当管理好情绪，有助于把控病情的发展，对于进一步治疗有重要的指导意义。

3 情志因素与胃痛的关系

《黄帝内经》中提到忧思过度会损伤脾脏，脾脏受损，气化不利，津液输布失常，水湿停聚而成痰；暴怒伤肝，肝气郁滞，气郁不行导致血行不畅，积而成瘀，痰瘀互结，胃气不下，导致饮食难下；肝气郁结，横逆犯胃，导致肝胃不和，气机失常，久而成郁，气郁化火，灼伤阴液，伤及胃络，症见胃痛，吐血等症状。忧思郁怒不仅可以致病，而且往往使病情加剧，很多胃痛患者，一旦检查为胃病，立即惶恐不安、忧心忡忡，食欲明显减退，全身无力，悲观害怕，使自身意志消沉抵抗力下降，更易导致其他疾病的发生。二者联系甚密，陈无择在《三因极一病症方论·九痛叙论》亦认为情志因素与胃脘痛关系密切，认为人体由于情志问题导致气结中脘，气血相搏则导致疼痛。情志变化无常影响脾胃气机的正常运动，从而导致胃脘痛。

3.1 过怒导致的胃痛证型

3.1.1 肝气犯胃证过怒导致肝气上逆，横乘胃土致脾气不升，胃气不降，从而导致胃痛。在五行相克关系中，肝属木，脾胃属土，木来克土，肝脏的功能失常导致脾胃的功能产生相应的异常，脾胃会出现相应不适的症状，临床可见胃脘痛痛连两胁、呃逆等[9]。肝气犯胃型胃脘痛，中医治法：疏肝解郁、理气止痛。常用代表方为：柴胡疏肝散。

3.1.2 肝胃郁热证过怒导致肝郁化火，日久灼伤胃络，导致胃痛，临床可见胃痛反酸、口苦咽干等。其中医治法：平逆泄热、和胃止痛。常用代表方为：化肝煎。

3.1.3 气滞血瘀证过怒导致肝失条达，胃气阻滞，血行不畅，瘀血停于胃络导致胃痛。临床可见胃脘部阵阵刺痛，痛处固定不移，按之尤甚，甚至出现吐血、黑便等症状。中医治法为：理气和胃、化瘀通络。常用代表方为：失笑散合丹参饮

3.2 过思导致的胃痛证型此种最常见的是饮食积滞证。过度思虑导致脾气郁结失于运化，消化食物功能异常，不能为胃的腐熟水谷提供能量导致食物消化不良停于胃中而胃痛，临床可见胃脘部疼痛、口吐不消化食物、胃中反酸、便秘等。中医治法：消食导滞、和胃止痛。常用代表方为：保和丸。

3.3 过度忧思导致的胃痛证型此种最常见的是痰气郁结证。过度思虑导致脾气郁结，脾的运化功能失常，水液不能正常运化，久而化为痰饮水湿，郁结胃中，胃的腐熟与消化功能受到影响，临床可见食后胃脘胀痛、口吐痰涎等。中医治法：燥湿化痰、舒畅气机。常用代表方：二陈汤。

4 小结

自古人们对于胃脘痛原因的认识大体可分为外邪犯胃、饮食伤胃、脾胃素虚等，但随着社会的快速发展，人们的生活质量日渐提高，生活节奏也在不断加快，情志因素致使胃脘痛成为主要因素，愈发引起人们对于此病的注意，此文主要从七情中的怒、忧、思几种情志来探讨情志因素与不同证型的胃痛的联系，为后续的治疗提供理论依据。