韩东丽 赵苏鑫 郭建赟 郝丽霞

中国是世界上中风发病率最高的国家之一[1]，据最新数据显示，40岁以上人群的中风患病率高达2%，其病死率和伤残率也居高不下，医学界对中风的防治面临着严峻的考验[2]。中风患者多数在积极救治后均能存活，但却常遗留有单侧肢体运动障碍、偏身感觉异常、语言、心理、情感、认知障碍等后遗症[3]，在中风患者当中约有33.33%的患者会出现不同程度的认知功能障碍[1]。中风后痴呆是中风常见并发症之一，指中风后3～6个月内出现的善忘、思维缓慢、缄默少语、计算不能、判断力下降等呆、傻、愚、笨的症状，其主要强调呆、傻、愚、笨的临床表现由中风所引起[4]，具有起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程较长、治愈率较低的特点。此病易被家属及临床大夫忽略，往往不能像肢体运动障碍、感觉障碍、语言障碍一样获得及时的干预治疗，如不及时干预病情会不断发展，影响患者整体病情的康复，降低患者的生存率，加重家庭及社会的负担[5]。中医学对痴呆有较多的研究，如《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”；已有对痴呆病机的认识。清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛·中风》中提出了“中风后善忘”的观点，明确指出了中风与痴呆之间的关系。

郝丽霞，山西中医药大学附属医院康复科主任医师，长期从事神经康复及科研工作，研读经典，贯通中西，在中风病的康复治疗方面积累了丰富的经验，擅长应用中药、针灸等方法治疗中风病，尤其对中风后痴呆的诊治有独到的见解，其自拟填精益髓方在临床上取得了确切的疗效，获得了众多患者的信赖[6]。笔者有幸侍诊，受益良多，现将郝师治疗中风后痴呆的临床经验介绍如下。

1 病因病机

中风后痴呆的病名是邓振明针对中风后患者出现“呆、傻、愚、笨”的临床特点所提出的。郝师认为其病位在脑，与心、肝、脾、肾等脏腑功能失调有关，其中与肾的关系最为密切；痴呆症状继发于中风之后，其病因病机与中风有着密切的关系。首先，两者有共同的年老体衰，脏腑功能减退的体质因素，脾肾亏虚，先后天不足，髓海失充；其次，中风遗留的痰浊、瘀血病理产物直接损伤脑髓，元神受蒙。简言之，此病总属本虚标实，以先后天不足为本，以痰浊、瘀血浊蔽元神为标。

1.1 脾虚肾亏 神明失养肾为先天之本，藏精生髓，郝师认为人体的生长发育受肾精盛衰的调控，如《黄帝内经》中以女子七七、男子八八来论述肾中精气对人体生、长、壮、老、已的调控，肾精充盛，随血脉上充于脑，滋养脑髓，如《黄帝内经》称脑为髓海，为聚髓之所，非生髓之处，究其根本，实由先天肾精气化合而成。人至中年，脏腑功能减退，肾中精气不足，不能生髓充脑，进而出现善忘，如《医林改错》提到：“年高无记性者，脑髓渐空”；脾为后天之本，气血生化之源,气血是维持人体生命活动的最基本物质,五脏六腑皆赖气血所滋养，先天之精气的充盈亦依赖于后天气血的滋养。郝师认为人体只有在先后天的相互资助下气血精气才能得以充盛，脏腑才能发挥其正常生理功能；脑为髓海，亦为元神之府，神机之源，一身之主，患者至脾肾亏损之年，精血乏源，神明失养则精神涣散，神情呆滞，脑髓空虚神无所依，则动作笨拙、反应迟钝。

1.2 痰浊瘀蔽 元神失聪郝师常强调此病继发于中风之后，中风后产生的痰浊、瘀血等病理产物，是中风后痴呆发病的直接病因，即痰浊瘀血既是病理产物，也是致病因素。痰浊瘀血盘踞于脑，一方面直接损伤脑髓，蒙蔽神窍，脑为清净之府，喜通利而恶闭塞，元神主导神明而统管全身，协调人体完成各项功能及神志活动，元神受痰瘀蒙蔽，则神明失聪，出现神情呆滞、健忘等表现。如清代名医唐容川《血证论》所言：“血在上则浊蔽而不明矣……本有久瘀，故令善忘”。另一方面痰浊、瘀血停滞，脑脉瘀阻，气血运行不畅，肾所藏先天之精气与脾所化生的后天之精微难以上输髓海，脑髓失充，元神之府失养，出现痴、傻、愚、笨的临床表现。郝师认为痰瘀盘阻于内贯穿疾病始终，不仅会使神明失用、气血运行障碍，还会进一步导致气血生成障碍，最终致痴呆症状渐进加重。

2 临证经验

2.1 基本治法郝师根据此病本虚标实的特点，提出补肾健脾、填精益髓、活血通络、醒神开窍为治则治法。肾为先天之本，生髓充脑，脑主神明以统全身。郝师常用制何首乌、山萸肉、熟地黄等补益肾精。脑有主思维、记忆、意念、运动、任物等作用，如清代王清任提出：“灵机记性不在心在脑”，气、血、精、液的充盛是脑发挥正常功能的物质基础，脾为后天之本，气血生化之源。郝师常用药物有人参、黄芪、白术、茯苓等健脾益气、运化水谷、充养精血。脑为清净之府，最恶痰瘀之扰，临床上佐以化痰通络、活血化瘀的药物，使用石菖蒲、远志、益智仁化痰开窍、醒神益智，川芎、桃仁、地龙、蜈蚣等散瘀化痰、通经活络。郝师自创填精益髓方治疗中风后痴呆，并强调方与证相合，多根据“证”和药物的性味及功能主治而选择药物。

2.2 自拟方的临床应用基本方：制何首乌20 g，山萸肉10 g，党参15 g，生白术10 g，茯苓15 g，远志10 g，石菖蒲15 g，川芎10 g，丹参10 g，蜈蚣5 g，地龙9 g。该方补虚益智，即在补益脾肾、填精益髓的基础上，佐以活血化瘀、豁痰开窍通脑脉之品。方中制何首乌味苦甘而涩，性平和，平补肝肾益精髓，既能大补先天之真阴，又能补养后天之营血；山萸肉味酸涩而性微温，既可助阳，又可益精，平补肝肾，与制何首乌共为君药，精血同源，肝肾同补，精血充盛以养脑髓。党参味甘，性平，补益中气、健脾养血；白术味苦、甘，性温，健脾益气、燥湿利水；茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经，利水渗湿，使脾健运而能化水谷，可促使气血的生化与充养，同时茯苓为阳中阴药，故能由阳入阴，在益气的同时发挥去粗存精以助肾精封藏的作用[7]。远志味辛、苦，性温，归心、肾、肺经，具有祛痰开窍、安神益智、交通心肾之功。如《神农本草经》云：“补不足，除邪气，利九窍，益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力”。石菖蒲为芳香走窜之品，善于推动血气，化痰开窍，除邪辟秽，醒神益智。远志与石菖蒲配伍增强化痰开窍，交通心肾，醒神益智之功，有研究表明，远志与石菖蒲合用可改善痴呆患者学习记忆能力，是临床上治疗痴呆常用的对药[8]。丹参味苦，性微寒，既可凉血散瘀、除烦安神，又可制诸药之温燥；川芎味辛，性温，芳香走窜，为血中之气药，可行气活血，善通利血脉，能升能降，善于上行头目，同时为使药，引诸药上达于脑，使脑络通畅，精得上行而充髓，血得上行而养脑。现代研究表明川芎嗪能扩张脑血管，减低血管阻力，显著增加脑血流量[9]。地龙、蜈蚣力专走窜，行走周身上下，以推动药力达全身，并能逐瘀通络。诸药相伍，共奏填精益髓、散瘀化痰通络、醒脑益智之功。此方药性平和，寒热相宜，动静结合，补而不滞，有水到渠成之功，使气血充盛，经络疏通，上养于脑，神明得复，呆证自除。此病迁延日久者，会致阴损及阳，加肉桂、肉苁蓉等；肝阳上亢者加天麻、钩藤；心肾不交失眠者加酸枣仁、柏子仁等；痰湿较甚者加陈皮、半夏等；痰热较甚者加胆南星、瓜蒌、天竺黄等。郝师在临床上以填精益髓方为基础方，根据患者体质偏颇及临床证型、症状的不同，随证加减药物，体现个体化诊疗。

3 验案举隅

刘某，女，63岁。患者主因“中风后出现思维迟缓伴记忆力下降3个月余，加重1周”前来就诊。症见：思维迟缓，记忆力下降，神情呆滞，沉默少言，面色晦暗，腰膝酸软，纳眠差，小便可，大便溏薄，舌质紫暗，有瘀点，苔薄腻，脉细涩。辅助检查：头颅MRI示：左侧基底节区、侧脑室旁急性期脑梗死，双侧侧脑室周围脱髓鞘病变。中医诊断：中风后痴呆 脾肾亏虚，痰瘀内阻证。予自拟填精益髓汤加减，患者大便溏薄，生白术易炒白术，眠差加酸枣仁15 g。15剂，水煎400 ml,日1剂，早晚分服。嘱家属多与患者交流，训练患者的记忆及思维能力，督促患者多进行家务料理，提高患者的日常生活能力，继续脑卒中二级预防。

二诊：患者精神改善，腰膝酸软缓解，纳眠可，大便溏薄改善。继上方15剂。医嘱同前。

三诊：患者记忆力较前明显提高，表情自然，无腰膝酸软，纳眠可，大便正常，舌暗，脉细缓。患者睡眠佳上方去酸枣仁，加五味子9 g收敛气阴，加益智仁10 g增强补肾益智之功。

四诊：患者思维较前大有改善，问诊配合，表情自然，可帮助家人料理家务，未有其他不适。守上方7剂巩固治疗。

3个月后随访，患者精神良好，与家人沟通能力、记忆力明显改善，能积极料理家务，无其他不适。嘱患者多锻炼，调情志，多交流，坚持脑卒中二级预防，不适随诊。

按：脑为元神之府，由精髓汇聚而成，赖气血滋养，精髓充实以发挥其功能。髓海不足，痰瘀蒙蔽，则思维迟缓，健忘，神情呆滞，肝藏血，肾藏精，肝血同源，腰为肾之府，膝为筋之府为肝所主，其府失养则腰膝酸软，制何首乌、山萸肉平补肝肾，益精养血，既可荣养腰膝之府，又可填精益髓，远志、石菖蒲，化痰开窍，醒神益智；脾气亏虚，运化无力则纳差，大便溏薄，生白术易为炒白术，增强燥湿健脾止泻之功；气血生化乏源，心神失养则入夜不寐，党参、炒白术、茯苓、酸枣仁健脾益气，养血安神；舌质紫暗，有瘀点，苔薄腻，脉细涩为有痰瘀内阻之象，丹参、川芎行气活血，佐地龙、蜈蚣达活血通络之功。此病病程较长，加五味子收敛气阴。本方可使脉络通畅，气精血充足，上输脑髓，元神得养，呆证自除。

4 小结

中风后痴呆病因与中风有着密切的关系，两者有共同的年老体衰的体质因素。所谓“年过四旬，阴气自半”，脏腑功能减退，脾肾亏虚，先后天不足，脑髓失于濡养，元神失于对人体功能活动及神志的调控。中风后所产生痰浊瘀血，既是病理产物，又是使病情进一步加重的病理因素。痰瘀久滞不去，新血不生，气行不畅，是疾病渐进加重缠绵难愈的关键。在对本病的治疗上郝师从其本虚标实入手，补益先后天之不足，消痰瘀之凝滞，标本兼顾，使气足血充，脉道通畅，脑髓得充，元神获养，不仅可以减缓病情的进展，还可使痴呆症状改善，甚至好转如常人。

郝师经过多年临床实践认为此病胶固缠绵，单一的中、西药疗效果有限。除中药干预治疗外，郝师常常强调，基于脑功能的可塑性，有条件的患者通过体育锻炼、轻松愉悦的广场舞、中国传统功法(八段锦、太极拳)等运动来协助恢复身体。并建议患者在家属的监督下进行日记记录、生活计划的制定，这样能大大提高患者的生活能力。对于中、重度痴呆患者，需要不断地进行引导简单生活的执行。对于有精神情绪异常的患者，要积极予以心理疏导等。此病容易进展且易复发，治疗原则以控制病情进展，预防病情复发，提高患者自主生活能力，减轻家庭负担为主。