穆成龙 王 岩 吴孟花 任顺平

功能性便秘(Functional constipation, FC)是指具有排便困难、排便次数减少或排便不尽感症状，且不符合便秘型肠易激综合征的诊断标准[1]，但其临床表现不能完全用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释的一种功能性肠病。属于中医学“便秘”“后不利”“大便难”“脾约”“秘结”等范畴。有研究显示，普通人群慢性便秘患病率为3%～17%[2]，功能性便秘的发病机制较为复杂，现代医学研究认为可能与肠神经系统病变、Cajal 间质细胞分布与功能异常、激素神经递质异常、胃肠动力障碍等有关。药物治疗是目前功能性便秘的主要治疗手段。临床上常用药物有泻剂(容积性泻剂、渗透性泻剂、润滑性泻剂、刺激性泻剂)、促胃肠动力药物、促分泌药物及微生态制剂等[3]。这些药物对功能性便秘的缓解虽有一定疗效，但在预防复发方面疗效不够理想。

任顺平教授，山西中医药大学附属医院脾胃科主任，山西省名中医，硕士研究生导师，从事消化系统疾病临床及研究30余载，积累了丰富的临床经验，对此病的诊断治疗具有独到的见解，临床治疗效果卓著。从升降角度入手，在辨证基础上调拨气机，重视木土关系，强调肝木对脾土的克伐，主张上消化道疾病应和肝胃，下消化道疾病则调肝脾[4]，恢复胃肠的通降之性。笔者有幸侍诊于侧，现将任顺平教授治疗功能性便秘经验总结如下。

1 病因病机

中医对便秘的认识历史悠久，历代有关便秘的文献不胜枚举。《黄帝内经》称便秘为“后不利”“大便难”。《伤寒杂病论》称便秘为“阴结”“阳结”，《重订严氏济生方·秘结论》说：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也，往往皆令人秘结”。《四圣心源·便坚根原》云：“阳主开，阴主阖，阳盛则隧窍开通而便坚，阴盛则关门闭涩而便结”。《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见(2017年)》建议运用病因病机结合的方法将其分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘7个证型进行辨证论治。任老师勤求古训，博采众方，结合其 30 余年的临床实践，总结出功能性便秘的病位在大肠，病性多为虚实夹杂，基本病机为大肠传导失司，腑气不通的经验。

1.1 中焦气滞 升降失常引发便秘的病因病机与脏腑联系紧密。《素问·六微旨大论》言：“无出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有”。脾胃为后天之本，脾运化水谷，胃受纳腐熟水谷，化生气血，濡养五脏六腑是其主要的生理功能。脾胃为全身气机升降枢纽，脾主升清，胃主降浊，同居中焦，太阴脾土性湿，阳明胃土性燥，燥湿相济，协同调控饮食物的消化吸收。大肠主要生理功能为传化糟粕，生理特性以降为顺，以通为用。《素问·录兰秘典论》曰: “大肠者，传导之官，变化出焉”。 《素问·五脏别论》曰: “六府者，传化物而不藏，故实而不能满也”。胃肠同属阳明，大肠的传导功能实为胃降浊功能的扩展，亦与脾升清功能密切关联。肺与大肠相表里，朱丹溪[5]曰：“金耗则土受木伤，脾失转输，肺失传送，宜大便秘而难”；唐容川[6]云：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”，说明肺失肃降，肺气不能下达，则大肠传导和吸收津液的生理功能紊乱，浊气不降，津液布散失常，体内清浊相干致大便艰涩难行。经络循行“肝脉绕后阴”，肝藏血，主疏泄，胆主决断，肝胆相济，则气机顺畅，情志和调。现代社会竞争激烈，人们精神负担沉重，忧虑抑郁导致情志失调，正如《四圣心源》中说:“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九。木气抑郁而不生，是以病也”。肝体阴而用阳，肝血充足濡润肠腑，肝气条达推动肠道，方能保证大肠传导功能正常。忧愁思虑易致脾气结，胃失和降；或抑郁恼怒致肝郁不解，肝旺乘脾土，则肝郁脾虚，腑气郁滞，升降反作，传导失职，结肠运动功能障碍，糟粕内停不得下行，或欲便不得，或虽出不畅，常见于慢传输型功能性便秘。

1.2 脾胃积热 湿瘀互结随着生活水平不断提高，现代人以肉食为主，养成酗酒、喜食辛辣肥腻等饮食生活习惯，加之人们长期久坐少动，脾胃受伤，功能减弱，酿湿生痰蕴结肠腑，痰湿不化，湿浊阻滞气机，损伤阳气进而影响水液代谢，津液不得布散，腑气不通而大便难；阳明气机不畅，经气郁滞则从阳化热，耗散真阴，津液亏少，肠道干涩失润，便质干燥，努挣难出，故大便燥结；或火热耗气煎灼津液化炼成痰，痰阻血脉则瘀血渐生，最后湿阻瘀停则谷反为滞，肠道传导失司，糟粕内停，见大便黏腻，质干或不干，排便不畅、不尽感，并可伴有腹部胀痛，纳食不佳等胃肠症状。清代薛雪在《湿热论》[7]中概括：“湿与热合，如油裹面，热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速”。外感风、寒、暑、燥、火诸邪气中，单一邪气侵犯人体皆易施治，唯独与湿邪结合，甚为棘手难治。因湿邪为阴邪，其性重浊黏滞，不论风湿、寒湿，抑或暑湿、湿热，湿邪贯穿疾病始终，祛湿宜采用宣散、渗利、芳化、苦燥之法分湿导浊，一旦湿邪得去，它邪无所依附，势单力孤，可逐一祛除。湿热胶着势必影响气机的升降出入，气为血之帅，气行则血行，气滞日久化瘀，正如《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤入络”，随着病程进展，病变由浅入深，病情由轻到重，瘀阻脉络，肠道运行受阻，导致湿、热、瘀三者相互搏结成浊毒，蔓延肠腑，闭塞不通，自然便难。

2 治则治法

任教授深谙董建华院士对脾胃病“生理上以降为顺，病理上因滞为病，治疗上以通祛疾”的认识[8]，主张从“木土关系”论治功能性便秘，即以健脾化湿、降气和胃、疏肝解郁大法为主，配合宣降肺气、清肠通腑两法，以“通降”理论为轴线贯穿辨证论治的始终，明辨虚实，补虚通滞。根据便秘的起病缓急，大便颜色、形状及患者全身症状等，就诊于脾胃病科的便秘患者临床常见肠道气滞证、湿热蕴肠证、阴虚肠燥证。

2.1 肠道气滞证症状：大便干结不畅，欲解不得，甚则腹中作胀，嗳气频作，肠鸣矢气，情志抑郁，舌淡红，苔薄腻，脉弦。治法：降气导滞，运脾通腑。选方：枳术丸合旋覆代赭汤加减。药用柴胡疏肝解郁，升阳透热；枳实破气消积；生白术益气健脾，通利大便，《本草正义》说：“白术……最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也”。任教授善将生白术、麸炒枳实二药相伍使用，白术和枳实的比例为3∶1。认为大剂量生白术(20～40 g)有较好的通便效果。白术、枳实两药一升一降,可调拨中焦之气，补而不滞,消而不伤,彰显了“健脾贵在运而不在补”之意。质轻沉降之旋覆花与重坠沉降之代赭石为伍，平肝镇逆，降气驱浊；陈皮、香附、厚朴调肝健脾，理气除满；桔梗宣肺开结，为“诸药之舟楫”；姜半夏、紫苏子、枇杷叶肃肺和胃，降逆通气；炒火麻仁、玄明粉软坚散结，润肠通便。全方上下并治，共奏导滞通腑之功。“久病必瘀”，见腹痛，痛处固定不移，舌质紫暗、脉涩者，可加桃仁、丹参、莪术破血行气，祛瘀止痛。

2.2 湿热蕴肠证症状：大便头干不下、黏腻不爽，排便不尽感，伴口苦，脘腹痞闷，渴不欲饮，时感体倦，舌淡红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热燥湿，通降肠腑。选方：柴平汤合三仁汤化裁。药用柴胡、黄芩一升一降，开郁泄热；姜半夏、厚朴辛通苦燥，降逆宽中；藿香、佩兰辛香上行，芳化湿浊，《本草经疏》云：“肺主气，肺气郁结，则上窍闭而下窍不通……兰草辛平能散结滞，芬芳能除秽恶”。 党参、茯苓渗湿益脾；黄连、竹叶泻火燥湿；滑石、槟榔行气利水，缓泻通便。全方辛温升散与苦寒泄降合用，健脾化湿与清热通腑兼顾，清升浊降分消湿热。任老师临证根据湿与热的主次，酌情调整清热药与祛湿药的比例：若湿重热轻，以排便不畅，大便黏腻，纳呆，舌苔腻而微黄为主，可加杏仁、白豆蔻仁、生薏苡仁、苍术等健脾祛湿；若热重湿轻，以大便秘结，口苦咽干，心烦易怒，夜寐差为主，可加合欢皮、郁金、龙胆草、栀子等清热解毒。

2.3 阴虚肠燥证症状：大便干结，状如羊屎，口干少津，心烦少眠，潮热盗汗，爪甲淡白，舌质红，少苔，脉细数或细弱。治法：滋阴养血，润肠通便。选方:增液汤合小承气汤损益。药用玄参、麦冬、生地黄滋阴润肠，生津通便；山药、沙参养阴益胃；黄芪、当归益气生血；炒火麻仁润肠通便，现代药理研究证实火麻仁可增加肠道乳酸菌、丁酸梭菌等菌群数量，使其产生的短链脂肪酸增多，降低肠腔内pH值，并可修复损伤的肠黏膜进而促进肠道蠕动以改善便秘[9]；木香、砂仁芳香悦脾，开胃助运；枳壳宽肠下气；大黄用量小至3～6 g以缓泻通便。全方甘寒凉润，动静相合，以达滋阴通塞之效。食滞胃肠者，可加神曲、谷芽、麦芽消食健胃。

3 预防调护

①调理饮食：应注意调理饮食，便干量少者，适当多食富含纤维素的粗粮、蔬菜、水果，避免辛辣和肥甘厚腻等刺激性食物，养成定时排便的习惯。②适度运动：增加体育锻炼，辅以腹部按摩，避免久坐少动。③心理开导：临床上多数功能性便秘患者都伴有不同程度的焦虑或抑郁状态。应给予心理开导，积极帮助患者卸下思想负担，要求患者保持心情舒畅，戒忧思恼怒。

4 验案举隅

郭某，男，47岁。2020年10月15日初诊。主诉“间断排便困难3个月余”。患者3个月前因情志不畅出现排便困难，曾服用“当归芦荟胶囊”治疗便秘，疗效一般。平素性格急躁易怒，至任顺平主任门诊就诊。现症见：大便5日1行，状如羊屎，黏滞不爽，排便费力，排便不尽，小便正常。伴嗳气、反酸、口苦、咽干、纳谷不香、不寐。舌淡，苔薄黄腻，脉弦。既往有“慢性浅表性胃炎”病史1年。辅助检查：2020年8月1日于山西中医药大学附属医院做检查，结肠镜示：结直肠黏膜未见明显异常。中医诊断：便秘，辨证为肝气郁结，湿热蕴肠证。治法：清肠化湿，降气通腑。处方：藿香12 g，紫苏梗10 g，柴胡9 g，黄芩9 g，黄连3 g，姜半夏9 g，党参10 g，厚朴10 g，枳实10 g，生白术30 g，旋覆花(包煎)15 g，代赭石(先煎)20 g，远志15 g，石菖蒲12 g，合欢皮30 g，生薏苡仁20 g，六神曲30 g，炒麦芽30 g，炒谷芽30 g，生姜3 g。7剂，水煎，日1剂，早晚分服。口服以抑酸护胃。

2020年10月28日二诊。患者来诉大便改善，大便2～3日1行，大便仍干，舌脉如前。上方加砂仁(后下)9 g，黄连6 g，竹叶10 g，枇杷叶10 g。14剂，服法同前。

11月19日三诊。服药后大便1日1行，大便黏滞。舌红，苔薄白，脉沉。上方加生薏苡仁至30 g，大黄(后下)3 g。14剂，服法同前。

12月14日四诊。患者已无明显不适，排便通畅，考虑其病程较长易复发，遂守方治疗。嘱其饮食、生活调理等注意事项。

按语：患者脾胃虚弱，平素情志不畅致肝旺乘脾犯胃，肝胃郁热下移肠道，湿浊久羁中焦，致脾胃纳运失职，大肠传导失常，津气不通而致糟粕内停，大便干结，黏滞不爽。气机郁滞日久化热，肝失疏利畅达之性，胃气通畅下降受阻，肝木横犯胃土，火炎气逆，故患者可见口苦咽干、嗳气、反酸、纳谷不香、不寐。方中白术、枳实一升一降,可动转中焦之气，生白术益气健脾，大量使用可通便，基于网络药理学分析也发现生白术参与胆碱能突触、钙信号通路、肌动蛋白细胞骨架的调控、神经活性配体-受体相互作用、cAMP信号通路、PI3K-AKT信号通路共6条信号通路以达到防治便秘的效果[10],枳实破气消积，化痰散痞，二药相伍以补而不滞,消而不伤。以质轻之旋覆花与重坠之代赭石为伍降气驱浊，共为君药。柴胡疏肝解郁，清透郁热；黄芩、黄连苦寒直折，泄热燥湿；厚朴、姜半夏燥湿化痰，和胃降逆，共为臣药。党参益气养血；藿香、生薏苡仁化湿利水；生姜、紫苏梗行气畅中；焦神曲、炒二芽消食健胃；合欢皮、远志、石菖蒲化湿和胃，解郁安神，共为佐使之药。后用苦微寒之枇杷叶清降肺胃火气，恢复大肠通降之性；竹叶、砂仁清热利尿，化湿行气；生薏苡仁重用导湿热之邪从小便而去；大黄减至3 g意在缓泻通便，防止峻下损伤正气。

5 结语

任教授认为脾胃疾病的发生与脏腑功能失调密切相关，治疗的根本原则在乎一个“通”字，脾胃病既要脾胃分治，又要胃肠同治。功能性便秘的发生往往是胃气不降、脾虚不运、肝气郁结、肺失宣降、肠腑不通等病机单一或相兼发生的结果，核心是胃气不降，但“非独胃也”，合理利用“以健脾化湿、降气和胃、疏肝解郁大法为主，配合宣降肺气法、清肠通腑法”的治疗策略。任教授常强调便秘“胃为起病之源，肠是受病之所”。“欲降胃气，先通腑气，腑气得通，胃气乃降”。其在脾胃病的诊疗过程中始终贯穿着“以通为用”“以降为顺”的“通降”学术思想。通降法不单纯是泻下法，诚如高士宗《医学真传》所言：“单通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣”。任教授在临证时强调辨证地运用“通降”法来治疗功能性便秘，力求审证求因，因势利导，倡导辨病、辨证、辨人三者相结合来治疗此病。实证以通滞为主，降气攻邪，从不滥补；虚证以清补为主，补中寓通；虚实夹杂之证，则补虚通滞，通补并用。具体症状是“标”，证候病机是“本”，对症治疗以理标，辨证论治以治本，标本兼治，使便秘得愈而不易复发。