王佐明 宋海军△ 霍 燕 罗玲玲 魏晓鹏 孙 静 史会娟 王玉娟 崔彩霞 孙婷婷 翟丽娜 李星星 田新宇 乔丽娜

随着现代生活节奏加快、饮食方式改变及社会压力增加，中国冠心病患者的发病率和病死率逐年增加，是心血管疾病中病死率最高的疾病之一[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗冠心病的常用临床手段，特别是对急性心肌梗死是最有效的再灌注措施，也是首选的治疗方式，由于PCI创伤小、风险低、花费少、血管的开通率高、时间短、并发症相对较少且效果显著，成为胸痛中心、学科建设的基础。但客观上PCI仍存在一定的创伤性，现代临床研究表明[2]，冠心病支架植入术后会导致患者产生不同程度的生理及心理应激反应，并发情志障碍的风险也随之升高，并呈现越来越年轻化的趋势，心理障碍在CHD患者中非常普遍，其中以焦虑、抑郁情绪障碍最为常见，与CHD互为因果，相互影响，严重影响疾病的预后及转归，但是，在临床工作中患者的情绪障碍问题往往没有引起临床医生的足够重视。随着人们生活水平的提高，疾病后的生存质量愈来愈受到重视，关注PCI术后患者的情志障碍显得日益重要。抑郁、焦虑常常会伴随发生于同一患者，抑郁、焦虑症可以导致多种疾病的发生，影响疾病的疗效，甚至使病情恶化，是多种疾病的危险因素。冠心病特别是支架植入术后患者会在一定程度上会增加抑郁症、焦虑症的发病率、复发率和自杀率。同时抑郁、焦虑会影响冠心病的疗效，增加冠心病患者的康复所需的时间，严重的可能会导致患者死亡。研究冠心病合并抑郁、焦虑的中医体质，根据不同体质的患者，配合中医辨证论治，以达到辨体质及辨证相结合，是现代中医治疗的关键之处[3]。关注PCI术后患者的情志障碍显得日益重要。

中医的情志调理方法有多种, 情志相胜法, 又称以情胜情法、情志移遣法、五志相胜法, 是指运用中医五行学说相生相克的关系, 利用情志相互制约的关系, 克服不良精神状态, 即有意识地采用一种情志活动去战胜和调节某种情志刺激而达到治愈的一种心理治疗方法[2]。

情志障碍疾病的根源就是心神被扰，因心主神明。神明含义有二：一就是神志或精神，二是日月星辰等现象及规律，在此是指一而言。《黄帝内经》中最早记载及描述有关“心主神明”的含义。如《素问.宣明五气篇》记载：“心藏神，肺藏魄，脾藏意，肾藏志”。《类经》记载：“心为脏腑之主，而总统魂魄，兼赅意志”。故各种原因导致的情志障碍疾病均可以认为是因心神被扰而发病。

中医学的“心”是系统的心和功能的心，比西医学心脏的概念有更丰富的内涵和更宽广的外延。“心主神明”是指其主管生命活动和精神情志思维活动。明代医家李时珍在《本草纲目》中明确指出：“脑为元神之府”。清代张锡纯认为：“心与脑共为神明之府，神明之功用，在脑与心相辅相成，心是神明所出之根，脑是神明流注之所”。故无论是从中医角度还是从西医角度来讲，各种原因导致的心神被扰是情志障碍的发病核心机制[3]。

1 中医五行学说对PCI术后情志障碍的认识

五行是指木、火、土、金、水五种物质的运动和变化，中医的情志包括七情和五志。七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊；五志即怒、喜、思、悲、恐，分别对应五行木(肝)、火(心)、土(脾)、金(肺)、水(肾)。五行的相生即木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，相克即木克土、土克水、水克火、火克金、金克木，即正常的相互制约、互根互用。如果这种平衡被打破，出现反常的现象，即称为相乘、相侮。相乘即相克太过，超过一方过于强盛或被克方虚弱导致相克太过，五行中任何一方不足，使原来克它一方乘虚而入，使之更不足叫相乘或五行中任何一方过于强盛，而原来被它克制的一方正常，在这种情况下平衡被打破，出现过度克制，也叫相乘。相侮是五行中某一行过于强盛使原来克制它的一方不但不能制约，反而被它所制，即反克，也叫反侮，或五行中某一行过于不足，无法克制而被反克。支架植入术后患者情志障碍的理论依据，考虑为五行中金过盛，而正是由于金的强盛，平衡被打破，导致以上相侮、相乘等的情况出现，而表现出一系列相关的情志障碍疾患，故以此作为理论依据进行探讨。

1.1 相乘五行中的“金”广义讲是指凡具有沉降、肃杀、收敛等性质或作用的事物和现象，归属于金,包括现在的金属。金过盛，则克木，表现为肝的升发、疏泄功能被抑制，正如《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉；胆者，中正之官，决断出焉”。若这2种功能被抑制，则患者多表现为不能很好地谋略、思维、计划，脾气暴躁、无法保持平静，做事犹豫不决、拿不定主意等。

1.2 相侮金反克火，导致心火被抑制，则出现以下几种情况：心火温煦、积极向上功能被抑制后导致人产生惰性，对生活失去信心，出现抑郁自杀等倾向，正如《灵枢·本神论》中指出：“心气虚则悲”，悲从中生；《灵枢·本神论》曰：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意……因虑而处物谓之智”“任物者为之心”，即对外界事物都能接受为正常之功能，反之对什么事都是稀里糊涂，无法接受外界的任何事物，消极对人，消极待物，产生抑郁倾向；《素问·灵兰秘典论》中称“心者,君主之官，神明出焉”(张介宾《类经》注释说：“心为一身之君主，禀灵虚而含造化，具一理以应万几，脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之”)，故如果心火被抑制，其他脏腑的神志也会受到影响；《黄帝内经》曰：“随神往来者谓之魂”“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也，神藏于心，故心静则神清，魂随乎神，故神昏则魂荡”，故会出现梦多、不寐、甚至幻觉等异常情志表现。

1.3 制约失衡患者支架植入后即金属植入人体内，根据中医学类比推理思维，相当于五行“金”而“金”对应五行属“肺”，而“肺”对应七情五志则属“忧”“悲”，心火无法制约过多之金，故患者临床表现多为过度悲伤，时不时悲伤欲哭，无法按捺自己的哀伤情绪。由于金反克火，导致水火之间制约失衡，水脏胜火，表现出肾的情志，“肾”在七情五志多表示为“惊”“恐”，故患者遇事则多表现为恐惧、胆小、害怕等异常情志表现。

心火被抑制，火不生土，导致土脏即脾病。脾主思，导致患者过度思虑，如一直在忧思植入体内的支架会不会掉出来，会不会再堵，会不会再破裂等情志方面的异常未现。

2 应用削金解郁法治疗PCI术后情志障碍

2.1 音乐疗法五行音乐疗法是根据五音入五脏、五行生克制化的原理，利用音乐曲式、音频、节奏等和人体经络产生共振，通过经络的传导，协调气血津液和脏腑功能，达到宁心安神的目的[3]。五行音乐疗法具有辨证施护和个性化的独特优势，是治疗心身疾病的重要康复手段[1]。根据相生相克法则，根据五脏对应的情志关系，心在志为喜，肺在志为悲，即喜胜悲。根据此种情况多建议患者以欢快的歌曲来调节情志。结合出生在不同年代的人给予选择不同的歌曲，如出生在革命年代的，可选择《东方红》，出生在改革开放时期的,可选择《春天的故事》,出生在21世纪的,可选择《走进新时代》，让患者产生共鸣，有强烈的时代感，激起积极的情绪，并结合天干地支时辰表，以午时(11时～13时)为主要听歌时间，以达到助火削金，调畅情志，即喜胜悲的方法。

2.2 运动疗法以运动为核心的心脏康复已被广大的心血管医务工作者及患者所重视[2]。运动疗法不仅可以增强内脏机能，改善心脏泵血功能，还可以缓解精神压力、提高机体的代谢能力，达到改善心血管疾病患者生活质量的目的[3]。支架置入后主张适当开展康复治疗，最重要的就是运动疗法，动则腠理开，动则阳气运，使人体产生热量，达到以火削金来调畅情志的目的，再有通过肺的宣发肃降功能，排出体内的浊气，通过浊气的排出，以此调节体内多余的金，以此来调节情志。八段锦作为传统的内功健身术，以身体运动、呼吸练习和意念形式为主要练习手段，其锻炼强度依据练习者的要求而定，八段锦功法对人体气血经络、五脏六腑进行整体调节，同时对肌肉耐力和躯体柔韧性、呼吸肌群进行锻炼，是机体内外全面调养的健身功法[4]。总之，动则阳运，热自内生，以火削金，呼之浊气内出，浊金外排，达到五行相互制约平衡，气机畅达，心情愉悦的效果。

2.3 饮食药物疗法如莲子心加栀子豉汤，莲子心味苦，苦入心，助火克金，同时亦可养心安神。根据患者不同的病情及体质，配合不同的药物以达到助火克金的目的，在不同的季节根据患者体质亦可通过加用宣降肺气的药物如桑叶、杏仁之类来削金，达到改善抑郁悲伤情绪的目的。

3 讨论

从现代医学看，冠心病是一种高发的危害性大的身心疾病，临床中手术治疗及药物治疗虽可以改善患者的病理体征，改善患者的健康，但随之可能出现的焦虑、抑郁、紧张、惶恐、烦躁不安等负面情志，大大影响了患者出院后的生存质量。因此, 既要注重冠状动脉支架植入术后常规治疗, 更要重视抗焦虑、抑郁的治疗。在目前的生物-心理-社会医学模式下，医学心理学尤为重要，多数支架植入术后的患者都会出现一定程度的情感障碍，他们表现为不可控制的焦虑、抑郁、紧张、害怕、等状态[9]。而早在宋代，陈无择的《三因极一病证方论·内所因心痛证治》曾指出:“真心痛皆脏气不平，喜怒忧思所致，属内所因”。可见，情志疾病与冠心病互为因果，相互影响，关系十分密切，但西医治疗此类疾患药物如氟西汀、奥氮平等抗焦虑、抑郁西药疗效显著, 但此类药物阻断多种递质受体, 常引发诸多不良反应，且容易使患者产生依赖性，而中医学博大精深，中医学在这方面恰恰有其独立的优势，接受中西医结合治疗的患者症状改善明显,中药可以减轻西药不良反应;中医治疗心疾病有其独特优势, 疗效明显, 与西药相比，中药在改善中医症状及减少脏器功能损害等不良反应上具有优势[10]，合理地结合中西医优势，将造福更多的冠心病支架植入术后的患者，大大提高患者的生活质量。然而中医诊疗标准不一, 且有待根据病因病机研发更好的防治双心疾病的新药, 同时临床上缺乏综合中医、西医、心理、运动等进行治疗的研究, 亟待开展。本文通过中医的五行学说理论来指导冠心病支架术后患者情志障碍心理治疗及康复，为改善术后患者生存质量提供了思路与方法。五行情志相胜法基于中医情志理论, 是中医独特的心理治疗方法, 其特色鲜明, 治疗简单, 运用时掌握其度寸, 效果明显, 对心血管疾病乃至各种疾病的单纯情志调理及疾病辅助治疗中均具有很好的应用价值, 应用中医五行学说理论提出削金解郁法治疗支架植入术后情志障碍是一种可行的临床治疗方法，值得临床推广使用。