万雪影 刘瑶萍 何燕铭※ 杨宏杰△

罹患糖尿病的人口数量呈逐年上升趋势，而癌症更是当今世界严重危害人类生命健康的一种疾病，发病率逐年升高，结肠癌是其中之一。许多研究证明，糖尿病和大肠癌的发病有着密不可分的联系，糖尿病有升高癌症患病率的风险，并成为其独立危险因子之一[1]。余中贵等[2]的研究表明，糖尿病与大肠癌的分化程度，病理组织类型上可能并无明显相关性，但另有研究表明，糖尿病与结直肠癌肿瘤分期明显相关[3]。不可否认的是糖尿病确实是结肠癌发病的相关危险因素。糖尿病，即中医学的消渴病，其“上消”的发病离不开肺宣发肃降、通调水道的功能，许多医家基于“肺与大肠相表里”这一理论也作出了大量研究，认为不管是中医学还是现代医学，肺与大肠在生理病理上形成密不可分的联系。肺的功能失调，亦会引起肠道功能紊乱，进而逐渐发展为大肠癌。

1 简介

1.1 糖尿病糖尿病是胰岛素绝对或相对分泌不足和(或)胰岛素利用障碍引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱性疾病，实验室检查可表现为血清血糖升高、糖尿、葡萄糖耐量减低以及胰岛素释放试验异常等。糖尿病是一种多发病，其患病率在2013年就已达到10.4%[4]。消渴病，最早见于《黄帝内经》，其将本病归属为“消渴”范畴，是由体质因素、忧思郁怒、外感邪毒、劳倦损伤、嗜食等多种因素所致。《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。其中尤以阴虚体质最易罹患。长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，久而化热，火热内燔消灼肺胃阴津而发为消渴，正如《临证医案指南·三消》说“心境愁欲，内火自燃，乃消证大病”。《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，认为饮食不节，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，则易发为消渴。《外台秘要·消渴消中》：“房劳过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”，认为劳欲过度，亦是引起消渴的病因。《黄帝内经》根据病机及症状的不同，还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载，《素问·气厥论》认为“心移寒于肺，肺消者，饮一溲二”，寒主收引，肺为寒束，失宣肃之功，不能布化宣散气血津液于四脏及全身，而使水津直趋于下，发为“肺消”。本病病机一般认为以阴虚为本，燥热为标，是以燥热阴伤、肺不布津而成上消，燥热所伤、胃火炽盛而成中消，肾阴亏虚、虚火内生而成下消，或兼有阳虚之证。消渴日久，则易发生阴损及阳，阴阳俱虚及病久入络，引起血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，也是结肠癌发病的关键。

1.2 结肠癌结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化系统恶性肿瘤，全球发病率位于第3[5]。结肠癌至中晚期主要以腹痛、肠梗阻、贫血为主要临床表现[6]。结肠癌并非中医病名，古代文献中也无“结肠癌”病名的记载，而是根据其临床症状及体征，将其归纳为“肠风”“肠蕈”“脏毒”“锁肛痔”等[7]，其相关论述亦散见于“肠积”“积聚”“癥瘕”“下痢”等病证中。中医学理论认为结肠癌是因其脏腑组织发生异常增生形成，以排便习惯、粪便性状改变，腹痛，肛门坠痛，里急后重，甚至腹内结块，体型消瘦等为主要临床表现。结肠癌的病位在肠，与脾胃密切相关，发病多由于正气内虚、感受邪毒、情志怫郁、饮食损伤、宿有旧疾等因素，使脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等病理变化，并蕴结于脏腑组织，相互搏结，日久积渐而成的一类恶性疾病。《类证治裁·郁证》中记载“七情内起之郁，始而伤气，继必伤血”，七情郁结，久而导致气滞血瘀，或气不布津，久则津凝成痰，血瘀，痰浊互结，渐而成块。《读医随笔·承制生化论》载有“气虚不足以推血，则血必有瘀”，说明正气亏虚，易致血瘀，而脾失健运，不能升清化浊，敷布运化水湿，则痰湿内生。正如《医宗必读·痰饮》所说：“脾土虚弱清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”。《医宗必读·积聚》说：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，久病体衰，正气亏虚，而致血瘀。正气内虚，脏腑阴阳气血失调，则是罹患此病的主要病理基础。此病多为本虚标实，本虚以脾肾双亏，肝肾阴虚为多见，标实以湿热、瘀毒多见。正如裴正学教授所认为的大肠癌的发病之本为脾肾亏虚，正气不足，以湿邪、热毒、瘀滞为标[8]。

糖尿病与结肠癌的病因均包括禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲损伤，两者均可与气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等病理变化相关。孟晓嵘等[9]研究认为痰湿质、血瘀质、气郁质可能是糖尿病合并肿瘤的易感因素。在现代研究中，中心性肥胖、体力活动缺乏、饮食中低纤维素精碳水化合物，三者为糖尿病与结肠癌共同的危险因素。孙小莉等[10]对宝鸡地区80例患者病史资料进行分析，得出糖尿病、高血压病、结肠癌家族史及低膳食纤维饮食是当地结肠癌患病的主要风险因素。据美国WebMD医学新闻网报道显示，糖尿病患者的大肠癌癌前病变(腺癌)风险可能会增加，硏究人员比较278位糖尿病患者与相同例数的非糖尿病患者的大肠镜检査结果发现,有29%的糖尿病患者至少有一颗腺瘤；无糖尿病者是21%，糖尿病患者的腺瘤数目也较非糖尿病患者多，而且多为末期的腺瘤，但并未说明糖尿病会造成或直接引起腺瘤生长或大肠癌[11]。邵琦等[12]研究结论也支持糖尿病患者发生结直肠癌的危险性比非糖尿病患者大。邱俊霖等[13]认为糖尿病增加结肠癌发生风险可能与胰岛素及胰岛素生长因子1和晚期糖基化终产物受体及其配体有关。高糖环境会诱导结肠癌上皮-间质转化并导致结肠癌细胞的转化、增殖、迁移和侵袭[14]，李黎等[15]认为糖尿病会导致肿瘤的发生，对胰腺癌、肝癌、大肠癌影响最大，主要与高血糖对能量代谢的影响及对DNA的氧化损伤、胰岛素及胰岛素样生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子、降糖药物等相关。陈静等[16]认为肠道菌群失调亦会导致代谢异常的发生，从而引起糖尿病的发病。

1.3 肺与大肠相表里的理论研究“肺与大肠相表里”这一理论源于先秦时期《黄帝内经》中“脏腑相合”的观点。《诸病源候论》中也载有“大肠为腑主表，肺为脏主里”的表述。中医学认为，此理论主要表现在4个方面：①气机升降运动[17]。肺气肃降与大肠传导之间相互为用。肺气清肃下降，气机调畅，并布散津液，能促进大肠的传导，并有利于糟粕的排出，大肠传导正常，糟粕下行，亦有利于肺气的肃降，两者协调配合，使肺主呼吸及大肠传导的机能均归正常。肺与大肠在病变时亦可相互影响。②气血津液代谢。肺“通调水道，下输膀胱，水津四布”，大肠“传道之官，变化出焉”，肺气宣发，布津于大肠，“河道不枯，舟能行之”，促使排便通畅。③经脉络属。《灵枢·经脉》中记载“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆，络肺，下膈属大肠”，可以看出，手阳明大肠经与手太阴肺经通过经脉相互络属，表里相通，此外，肺与大肠还通过络脉、经别、六合加强体表及体内相互联系，并在循环路径上相互贯通。④阴阳学说。表里即为阴阳的一种表现形式，阴阳表里对立统一[18]。二者在生理上互有影响，在病理上也相互联系，临床常见肺病治肠，肠病治肺，肺肠同治等治法治则。现代研究证实，肺肠组织均来源于胚胎原始消化管的内胚层、两者拥有共同的黏膜免疫系统、肺肠病理上发病的相关性包括组织形态和生化指标的改变、微生态菌群变化的同步性等方面,由此进一步证实了肺肠表里相关的科学性[19]。

2 讨论

基于“肺与大肠相表里”这一理论，两者在中西医治疗上也具有相关性，尤其在中医中药治疗方面具有许多相同的治疗方法。从补肺益气、宣降肺气、清肺润燥等方面都可达到以肺治肠的功效。

2.1 补肺益气消渴病中的上消，病位主要在肺，肺气亏虚，则肺宣发肃降功能失常，水液代谢紊乱，以致津伤，引起消渴。郭军锋等[20]研究中，证实在《中医方剂大辞典精选本》中消渴病的治疗药物多用到补虚药，药物归经中，归于肺经者也最多。肺主皮毛，肺气亏虚，无力布输气血津液于皮毛以濡养之，法当补肺益气。胡恒昶[21]从肺论治糖尿病性皮肤瘙痒症，用补脾益肺之参苓白术散来治疗肺气亏虚证型的皮肤瘙痒症。正气亏虚是结肠癌发生发展的基础，补虚类药物在治疗结肠癌过程中可以通过扶正固本以抵御病邪。有研究表明，结肠癌的中药治疗中，补虚类药物位居第一[22]，其中以黄芪及参类的使用频次最高[23]。在臧明泉等[24]的论述中，许多名中医及专家从“肺与大肠相表里”着手，阐述了从肺论治大肠癌的思路，认为众多名家防治大肠癌经验的核心为补肺气、润肺津、宣肺条达、肃肺畅通。

2.2 宣降肺气肺气宣降，是指肺气向上向外宣发与向下向内肃降的运动。肺气宣发肃降功能体现在肺能布散气与津液的作用。肺失肃降，津失输布，或肺之燥热移于大肠，大肠传导失职而致便秘，治以宣肺降浊，润肠通便，王志强等[25]用清气化痰丸来宣肺降浊治疗消渴因肺失宣降引起的便秘。大肠传导糟粕功能的正常运转,一方面需要肺气宣发肃降,使气机畅达,大肠才能传导糟粕有力;另一方面肺通调水道,布散津液,使大肠濡润而不燥结。郭琳[26]使用三子养亲汤加味治疗糖尿病胃轻瘫取得较好临床疗效，且在改善患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白方面均优于枸橼酸莫沙比利片组。三子养亲汤以肺调气，肺主一身之气，肺气以宣发肃降为基本运行形式，可调节全身气机，助脾胃升降，使脾胃运化复常，从而取效。肺和大肠生理病理上紧密相关,大肠相关病变受肺宣发肃降功能的影响,即可以通过治肺以治大肠癌,或以治肺之药治大肠病变。肺失肃降，则气机调畅失利，水液代谢失常，大肠传导失司，易致湿、瘀、毒积聚，继而发为肠癌。陈玉超教授在临床治疗大肠癌时，提倡“提壶揭盖，宣肺顺肠”，善用化痰止咳平喘之药宣肃肺气，使大肠腑气通畅，从而大便通利[27]。朱惠蓉运用“以通为用”的理论指导，来治疗大肠癌患者的临床症状，包括通有形之积，通无形之聚，通情志之郁[28]。而通法可以刺激胃肠蠕动，促进血液循环，改善肠道局部环境，以达到改善肠道功能紊乱的目的。机体的水液代谢，亦有赖于肺气的宣发肃降。从肺论治大肠癌的关键在于肺气的宣发肃降及通调水道等功能的正常运转。

2.3 清肺润燥消渴病虽有肺胃肾的不同，但临床常常互相影响。肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴，肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终致肺燥微热肾虚，故《医学心悟·三消》说“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。上消病位主在肺，临床则多见口渴多饮，口舌干燥，尿量频多，烦热多汗，治疗上常用消渴方加减，本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之证。中草药紫菀有化痰润肺的功效，临床上常用来治疗与肺相关的病证，而在杨映映等[29]研究中则证明高于20 mg/ml的蜜炙紫菀水煎剂能抑制大肠癌LoVo细胞增值，说明临床以肺治肠的可行性。魏蒙蒙等[30]认为扶正中药、清热解毒中药、活血祛瘀中药、利湿化痰中药、软坚散结中药对结肠癌治疗起重要作用，其中归类于清热解毒中药中的天花粉具有清热泻火，生津止渴的作用，常用于消渴病中阴虚口干患者的治疗。

除上诉相关治法以外，在糖尿病与结肠癌共同的治法中还有健脾益肾。许多医家认为在张仲景的《金匮要略》中使用肾气丸的变剂瓜蒌瞿麦丸可以用来治疗苦于口渴不解的消渴病患者。方中以附子、山药、茯苓温肾健脾为君药，配以生津润燥之瓜蒌根、利水消肿之瞿麦，以达到温肾健脾利水、润燥生津止渴的作用[31]。而对于糖尿病肾病的治疗，更是较多使用健脾补肾的治法。吕树泉等[32]对糖尿病肾病的辨证分型其中就有脾肾气虚证，使用健脾固肾汤以健脾补肾，涩精利水，从而取得良效。癌病的病理属性总属本虚标实，不同癌病其病机上又各有特点，结肠癌的本虚则以脾肾双亏，肝肾阴虚为多见。魏聪等[33]认为正气虚乏，脾肾两亏为恶性肿瘤的发病之本，在治疗上提出健脾补肾以治其本的治法，从而使“养正积自除”。而在西药治疗中，口服降糖药物与恶性肿瘤的关系，也成为目前研究热点。二甲双胍作为2型糖尿病治疗的一线用药，许多研究都证明二甲双胍可降低糖尿病患者癌症发生的风险，且对结肠癌的生存及预后也有影响，Fransgaard等[34]在长期随访观察中发现二者合并发病的患者在术后口服二甲双胍与其他降糖方案相比，总病死率下降15%。也有学者发现，二甲双胍可以增强化疗药的疗效，发挥抗结肠癌的作用，而关于其作用的具体机制，目前并未明确[35]。

3 结论

糖尿病与结肠癌具有共同的致病因素及危险因素，且临床合并发病较多，糖尿病是结肠癌发病的重要危险因素，一项观察型研究分析表明，患有糖尿病的女性，其后代中患儿童恶性肿瘤的风险显著升高[36]，有学者通过对结直肠癌合并糖尿病患者的生存分析表明糖尿病会降低结肠癌的生存率并能增加其复发风险[37]，糖尿病也对结肠癌的治疗及预后有一定影响，一项Meta分析表明，两者合并发病的患者全因病死率和无病生存期较未患有糖尿病的结直肠癌患者差，认为非癌症的死亡原因可能预后更差[38]，具体机制仍需进一步研究。而中医理论认为消渴病是一种累及多个脏腑的疾病，病久则易影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，使气血运行不畅致血脉瘀滞，可并发多种并发症。通过“肺与大肠相表里”这一理论，应用以肺治肠的治法，可改善结肠癌患者临床症状，亦可通过改善糖尿病来降低结肠癌的发生。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院在治疗糖尿病合并结肠癌患者时，常予黄芪、灵芝、乌梅、女贞子等为主方，加减补肺、宣肺或润肺之品。黄芪补益元气，为补气之要药，为治疗气虚的关键所在，且兼能固表生津；灵芝补气安神；女贞子扶正补虚，助君药加强补气之作用；乌梅生津止渴，其酸涩之性，又能“以酸化甘”，为诸药之先导，又能引诸药归经。四药相伍，共奏益气生津之功效。不仅能改善糖尿病患者血糖及其并发症情况，也能减轻结肠癌相关的临床表现，但对其预后未进行进一步的随访及观察。肺气的宣发肃降及通调水道功能的正常运转，可促进大肠功能的正常运行，临床亦有很多治肺经典方剂应用于结肠癌的治疗。而消渴的发病本身与肺相关，在治疗上也常从肺论治，或清肺润燥或补益肺气。从中医整体观念的思想来看，从肺论治对糖尿病及结肠癌的治疗均有重要意义。在此理论基础上，可进行更深入的研究，为临床推广中医药治疗该病提供更有利的基础。