章津敏 朱方红 蒋 莉

恶性肿瘤以其高发病率和高病死率成为严重威胁中国居民生命健康和财产安全的主要疾病之一，尤其在育龄期女性中多发[1]。2015年统计数据显示，中国新发恶性肿瘤病例数约为392.9万，其中男性约为215.1万，女性约为177.8万[2]。育龄期女性是社会人口结构的砥柱中流，年龄跨度一般指处于15～49周岁，从少女发育完全后至绝经这段时间。育龄期女性承担着民族繁衍生息的重要使命，但随着现代加快的生活节奏和加重的生活压力，不良的生活方式和饮食习惯、环境污染、职业暴露，遗传易感性及心理、情绪等诸多因素的影响，中国各地区20～50岁年龄组女性恶性肿瘤发病率均略高于男性[3]。

相关文献显示，2014—2018年育龄期女性排名前5位的恶性肿瘤分别是肺癌、卵巢癌、结肠癌、乳腺癌和宫颈癌[4]。西医针对癌肿主要采取手术、化疗、放疗等方式，但常伴有明显的药物毒副反应和不良作用，影响患者的生存质量。中医药着眼于全身状态的调节，长于辨证论治、扶正培本，可增强肿瘤患者机体免疫功能和抗病能力，改善生存质量[5]。女性有着有别于男性的特殊生理结构，而育龄期女性又有着月经、带下、妊娠、产褥、哺乳等特殊生命时期的生理特点，《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。由此可知，育龄期女性的生理特点有别于青春发育期前的女孩和绝经后女性。笔者通过研习文献并结合临床实践，认为肝与育龄期女性恶性肿瘤的发生、发展、治疗及预后密切相关，从肝论治法可作为全程介入治疗育龄期女性恶性肿瘤的基本方法，为育龄期女性恶性肿瘤患者的中医药治疗提供助益。

1 女子以肝为先天

育龄期女性罹患恶性肿瘤的种类是多种多样的，恶性肿瘤在中医多称为“癌病”“积病”“癥积”，古代医家对癌病早有认识，如《诸病源候论·积聚病诸候》云：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”，又云：“积聚者，由阴阳不和，腑藏虚弱，受于风邪，博于脏腑之气所为也”。中医理论认为，恶性肿瘤乃正虚、痰凝、血瘀、癌毒等所致[6]，是涉及多个脏腑功能失调、气血津液失常的复杂杂病。对育龄期女性而言，五脏之中肝脏的功能尤其重要。

刘完素在《素问病机气宜保命集》中提出：“妇人幼童天癸未行之间，皆属于少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”。将女子的一生根据不同的病理生理特点分为3个阶段，每个阶段的病机特点和治疗侧重点亦是有所不同，明确提出妇人病在“天癸至”至“天癸竭”这段时期的治疗皆从厥阴论治，这段特殊的时期即为育龄期，此乃“女子以肝为先天”思想的雏形。叶天士的《临证指南医案》对妇科疾病有进一步的认识，如“妇科杂病，偏于肝者居半”“肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”。可以看出肝脏对女子的重要性。又云：“女科病多倍于男子，而胎产调经为主要。淋带瘕泄，奇脉虚空，腰背脊膂牵掣似坠，而热气反升于上，从左而起，女人以肝为先天也”。明确提出了“女子以肝为先天”思想。叶氏门人进一步总结到“今观叶先生案，奇经八脉，固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天”。至此，调治妇科疾病从肝论治，“女子以肝为先天”这一对妇科疾病的理论指导被后世众多医家所熟悉、认可，并广泛应用开来。

2 肝气违和 情志失畅 以通为贵

《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁则血脉得畅”，育龄期女性以肝为先天，以血为本，以气为用，女性的性格特征是最易受情绪影响，而育龄期女性尤甚。生活节奏加快，复杂的人际关系，来自家庭、工作、生活的重重压力；罹患恶性肿瘤，在身体上不仅要承受手术、化疗、放疗等治疗所带来的刺激和毒副反应，精神上还要受到确诊癌病时的打击，一系列漫长治疗和定期复查所带来的心理压力，育龄期女性还会因为疾病及治疗导致继发性的月经紊乱、卵巢早衰甚者生殖、哺乳器官缺如，因疾病出现家庭、社会角色的缺失而出现负面情绪，凡此种种打击极易导致体内气机违和、肝失疏泄、情志失畅，最终造成脏腑功能失调。

肝喜调达而恶抑郁，在调畅人体一身气机和气血方面发挥着极其重要的作用。《知医必读·论肝气》曰：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。诸多疾病皆为肝气病在先，然后演变为他病。若肝失疏泄，则气机郁滞血行不畅，阻滞经脉及脏腑而致瘀血内结，日久积滞而形成有形之肿块。若肝郁气滞，气郁化火，肝木克土，进而影响中焦脾胃运化功能，脾失健运胃失和降而致痰饮内生；或肝气郁滞，气不布津，聚湿成痰，形成痰饮湿浊等病理产物，日积月累亦可导致癥积肿块。正如叶天士《临证指南医案》按语中云：“奇经八脉固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结易于拂郁，郁则气滞血亦滞”。肝气郁滞，疏泄不利、气滞血瘀是体内产生痰饮、水湿、瘀血等病理产物的根本病机，这些病理产物最终可导致癥瘕痞块。有学者进一步提出，肿瘤作为一种机体整体失衡性疾病，虚、毒、痰、瘀等病理产物并不是形成肿瘤的特有病理产物，气机升降失调是形成肿瘤的关键病机，而其中肝肺为升降之关键，决定全身气机升降之平衡[7]。因为气是人体内活力很强且运行不息的极精微物质，人之生命的维持全赖于气，气的升降出入运动推动和调控人体内的各种生理活动。因此所谓肝气违和，不仅包括肝气郁结，气滞不通，还包括肝气之升降功能失调，肝气郁滞，肝肺升降失衡，气的运动功能失调亦会产生各种病理产物如瘀血、痰饮，并最终导致肿瘤疾病的发生。因此，对育龄期女性而言，肝气违和、情志失畅是多种癌病的始因和后果并贯穿于整个疾病发展的过程之中，对于育龄期的女性治病更应注重调肝气，气机通畅才是治病之根本。

3 体阴用阳 血气相依 五脏相关

肝主藏血与疏泄，体阴而用阳，主血又主气，《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。气与血都是构成人体的基本物质，相互依存，互根互用，二者关系可概括为“气为血之帅，血为气之母”，《难经·二十二难》曰：“气主煦之，血主濡之”，说明功能和物质是密不可分的。就生理方面而言，育龄期女性以血用事，经、带、胎、产、孕、乳无不与血有关，肝藏血，血归肝，肝血充沛才能充盈冲、任二脉，因冲为血海，任主胞胎，冲任二脉功能正常才能维持女子正常的月经及孕育功能；肝体得阴血之柔养，才可涵养肝气，疏泄正常，肝气调达舒畅才能促进血液正常运行输布、充筋养目，并供给各脏腑经络所需营养精微。就癌病而言，手术作为癌病的重要治疗方式，罹患恶性肿瘤的育龄期女性在手术时亦是耗气伤血的过程；放疗、化疗在杀伤肿瘤细胞的同时亦会对正常组织、细胞产生很强的杀伤作用，尤其是对骨髓造血细胞损害严重，导致骨髓抑制，白细胞、血红蛋白、血小板等减少而出现乏力、头晕、心悸等气血两虚的症状；严重的消化道反应进一步损伤脾胃受纳、运化水谷精微的功能，导致气血生化乏源。陈建平教授基于“肝体阴而用阳”的生理特点，认为肝气之疏泄功能正常必须建立在肝主藏血正常的基础之上，藏血充足，则血能养肝，从而发挥正常的疏泄功能，调畅气机，调畅气血[8]。

育龄期女性以肝为先天，肝为风木之脏，与五脏密切相关，肝之气血功能失调，气虚、血虚、气滞、血瘀互为因果并兼夹为害，甚则损及其他脏腑。肺主气，司呼吸，朝百脉，调节全身之气，肝肺共同调节人体一身气机和气血，就五行属性而言，肺属金，肝属木，二者相克相乘(侮)，木和则金清，金伐则木荣；心主血，肝藏血，心肝两脏相互配合，在气的推动下共同维持血液在脉管中正常运行、分布，心主神明，精神之所舍，肝主疏泄，调畅情志，精神、情志均以血液为物质基础，故心肝两脏共同调节人体的精神、情志；脾主运化，运化得健有赖于肝气的调达，脾主生血、统血，为肝主藏血提供物质基础；肾藏精，肝藏血，肾为肝之母，母子相生，肝肾同源，精血互生，肾精有赖于肝血化精以充养，肝血依赖肾精以滋养生化，二者相辅相成，互资互用。抗肿瘤治疗如化疗、内分泌治疗等可对女性生殖系统产生不同程度的影响，如女性卵巢对化疗敏感，化疗药物可致育龄期女性性腺破坏而出现卵巢早衰，临床表现为月经紊乱、闭经、不孕、骨质疏松、更年期综合征和性功能障碍[9]。卵巢功能损伤的发生发展与肾密切相关，乙癸同源，肝肾相生，相关研究证实化疗源性卵巢功能损伤的病机特点为肾精亏虚、阴血不足、肝郁血瘀[10]，治疗法则亦是肝肾同治。因此，基于五脏相关理论，结合肝体阴而用阳之生理特点，调节肝气、肝血使其平衡调和是育龄期女性恶性肿瘤患者治疗之关键。

4 从肝论治育龄期女性恶性肿瘤

4.1 柔养肝体 调畅肝用传统治肝之法，包括养肝血、柔肝体、疏肝气，基于气血相依理论，三者环环相扣，互为因果循环。肝得所养，肝血充沛，则肝体柔和，气机舒畅；肝气条达，气行血行，血液循行有常则不易产生瘀血、痰浊等病理产物。育龄期女性肿瘤患者因其特殊的生理病理特点，从肝论治当三者兼顾，养肝之法可分为直接养肝法和间接养肝法，直接养肝法即运用养肝血类中药如当归、鸡血藤、熟地黄、枸杞子等补血养血，柔养肝体。间接养肝法源于《素问·脏气法时论》五脏苦欲补泻之说“肝苦急，急食甘以缓之”，甘味能实脾、补脾，扶土抑木故甘能缓肝急，又因酸味能入肝，甘酸之品合用能化阴，血为阴液，因此，养肝之法亦可用酸甘化阴法，药用如山萸肉、女贞子、墨旱莲、炙甘草、白芍、大枣等。柔肝代表药物如白芍；疏肝药物如柴胡、香附、青皮、香橼、佛手、郁金等。沈敏鹤教授从肝辨治肿瘤临床用药以甘、辛、苦为主，甘能缓能补，辛能散能行，苦能燥湿降泻，体现以理气、行气为第一要旨[11]。

育龄期女性肿瘤患者在肝之病理上易出现肝气郁结、气机郁滞，临床多表现为气郁症状如情绪低落、紧张、焦虑、抑郁、忧郁脆弱等。许多实验研究证实，疏肝理气法在肿瘤编辑重塑的过程中、调控基因及蛋白表达均起着重要的作用，疏肝理气药物在预防肿瘤发生及转移方面均有较好的作用[12]。有调查研究发现，对气郁体质的干预，中药方面以柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散、越鞠丸等为主要方剂辨证加减治疗，其中尤其对柴胡疏肝散的应用较多[13]。相关动物研究亦发现逍遥散可通过调节NOS水平改善动物的抑郁状态[14]。焦中华教授将柴胡疏肝散化裁而得疏肝解郁化积方，从肝论治肿瘤相关性抑郁疗效良好[15]。因此对育龄期女性恶性肿瘤患者治疗方剂选择以柴胡类方为主，如柴胡疏肝散、逍遥散、小柴胡汤、四逆散等。

4.2 五脏平调 以和为贵近年来随着对肿瘤疾病认识的不断深入，恶性肿瘤被视为一种慢性病的观点逐渐被认同和接受，以靶向治疗为代表的高选择性精准治疗更是开启了晚期恶性肿瘤治疗的新时代。以女性常见的恶性肿瘤卵巢癌为例，PARP抑制剂奥拉帕利已批准用于铂敏感的复发性卵巢癌或BRCA突变晚期卵巢癌一线维持治疗，SOLO-1研究结果显示奥拉帕利使患者的无进展生存期显著延长，疾病进展或死亡风险降低了70%，60%的患者在长达3年的时间内无疾病进展。但国内有学者研究发现，使用奥拉帕利后有83.33%的患者出现不良事件，50%患者出现3～4级严重不良事件，16.67%的患者因不良事件药物减量，11.11%的患者永久停药[16]。可见，患者生存期延长是伴随着较高的严重不良事件发生率。此外，仍有很大一部分患者并不适合靶向治疗或不能从靶向治疗中获益，因此，在抗癌治疗延长患者生存期的同时应尽可能减轻抗癌药物的不良反应，最大限度地提高患者生活质量，寻求“以和为贵”的带瘤生存方案而不是过分追求杀死癌细胞。

育龄期女性因其特殊的生理病理特点，其肝经易受情志、痰饮、湿浊、瘀血等侵犯以致壅塞不通，出现木郁土壅、肝木怒张、相火妄动等病理变化，恶性肿瘤患者或本已正虚，或经历多种抗癌治疗方案后导致正气虚损，若过用清热、活血、攻伐消法则恐更伤正气；体内邪实仍在，若纯用温法、补法则恐癌毒复胜，循经走窜，甚则侵犯他脏，入脑犯肾蚀骨而成恶症。故治癌之病，非一味清热解毒，或堆砌滋补，基于五脏相关理论，视病情轻重缓急、癌邪与正气之盛衰，在从肝论治的同时还应在辨证论治的基础上综合运用其它治法如培本扶正、化痰行瘀、清热解毒、攻邪抗癌等治疗方法，即坚持从肝论治的同时，亦需重视兼顾他脏的调护，调和气机、调畅气血，这些治则治法之间均蕴含着一种平衡性，此即“和法”之意，使脏腑阴阳气血之盛衰、表里寒热虚实之杂病均归于平复，机体总体达到缓和疏解。有学者运用柴胡剂从肝论治恶性肿瘤，采用“和法”调节肝气，有效地改善了恶性肿瘤患者的临床症状，起到了预防肿瘤复发或转移，提高生存质量的作用[17]。柴可群教授从肝论治恶性肿瘤提出清肝八要，即补养血，平阴阳，调气机，祛湿热，通肝经，利胆气，化瘀郁，解癌毒，间者并行、甚者独行[18]，提出培本、化痰、解郁抗癌三法治疗恶性肿瘤，重视“先后天之本不足、痰、情志失调”3个致病因素[19]。经过综合辨证治疗，最终使阴阳趋于平衡，气血运行调畅，最大限度地减轻现代医学治疗手段造成的不良反应，提高患者的生活质量，延长生存期。

此外，在临床诊疗过程中应多倾听，多一些耐心和鼓励，对现代医学治疗手段可能出现的育龄期女性特有的不良作用如月经紊乱、药物性闭经、去势治疗导致围绝经综合征提前出现等情况进行告知，注意对患者的心理疏导，鼓励其调整心态，学会管理、控制情绪，以积极的心态面对疾病，在治疗间歇期适当运动，病情稳定期参加力所能及的活动或工作，保持心情愉悦有利于肝气调畅，气血和调。

5 结语

恶性肿瘤传统的治疗方式包括手术、化疗、放疗，近年来兴起的分子靶向治疗、内分泌治疗、生物免疫治疗、介入治疗等很大程度上提高了恶性肿瘤治疗的有效率，能显著延长患者生存期，但是这些进展仍不足以消除人们对恶性肿瘤的恐惧，不论是传统治疗方式还是新兴治疗手段都会出现全身多系统的不良事件。育龄期女性因其特殊病理生理特点，肝的作用在育龄期女性中占有重要的地位，肝失疏泄、肝血不足、气血失和贯穿于育龄期恶性肿瘤患者整个疾病发生、发展、治疗、预后的全过程。从肝论治法即是根据育龄期女性这一特点，从肝着手，综合治疗，使气血调畅、五脏平调，衷中参西，减轻现代医学治疗对育龄期女性恶性肿瘤患者的不良反应，充分发挥中医药在肿瘤治疗中的独特优势，该治法应协同其他治法作为全程介入治疗育龄期女性恶性肿瘤的基本方法，综合辨证治疗，恰当配合其他治法是治疗肿瘤的关键。从肝论治法在理论和实践中完善和发展了恶性肿瘤的治疗方法，尤其为育龄期女性恶性肿瘤患者的中医药治疗提供了思路，丰富其治疗手段。