林 洁 戴荣水△ 程 暘 罗彩云 余晓雯

慢性非特异性腰痛(Chronic nonspecific low back pain，CNLBP)是一种常见的肌肉骨骼功能紊乱疾病，根据流行病学调查CNLBP的终生流行率为40%[1]。在中国，CNLBP是骨疼痛相关科室门诊中最常见的疾病，占每日门诊的1/3，仅次于上呼吸道感染,但医疗费用高于冠心病、糖尿病、关节炎甚至是脑血管疾病的医疗费用，为社会和个人带来了沉重的负担。

目前慢性非特异性腰痛的临床治疗方法繁多，但都存在不足，如：药物治疗可减轻疼痛、改善临床症状，但其远期效果并不明显，且存在明显不良作用[2，3]；康复疗法见效慢，且需要在专业医师指导下进行，如康复不当则很容易发生二次损伤；神经阻滞疗法虽可达长期止痛的效果，但在学术界存在争议,一些研究和系统回顾也得到了矛盾的结果[4]。而针灸以其独特的绿色、简便、价格低廉的优势得到广大患者的认同，但在临床中，我们发现采用传统的选穴法治疗，其治疗周期长，且易反复，而从调神角度出发，不仅能明显快速地减轻疼痛，还能提高远期疗效，现将这一疗法的作用机制探讨如下。

1 督脉不畅是CNLBP的中医病因病机

中医学中并无“慢性非特异性腰痛”的病名，根据其临床表现，应属中医学“腰痛”范畴。古代文献中关于本病的记载历史悠久，早在《黄帝内经》就已经根据其疼痛的部位及可能影响范围做了专篇论述。

针灸施治讲究辨经论治，《灵枢》记载：“膀胱，足太阳之脉……其支者，从腰中，下挟脊，贯臀……”，《难经》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，《医学衷中参西录》记载：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此属督脉主之”，可见腰痛的部位在经络辨证上与足太阳膀胱经、督脉密不可分。

《难经·二十九难》云：“督之为病，脊强而厥”，说明了腰痛与督脉的病理关系。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，督脉经气盛则骨正筋柔，督脉亏虚，则诸阳虚，阳虚则寒，寒主收引，故见筋脉拘急，以致疼痛。由此可见，督脉不畅为其经络学病因病机。

2 核心失稳是CNLBP的发病机制之一

核心稳定是指在运动中控制骨盆和躯干部位肌肉的稳定状态，为上下肢运动提供支点，并协调上下肢的发力，使力量的产生、传递和控制达到最佳化。有学者发现大多数下腰痛患者患病机制与这一功能失衡有关[5],而这一观点获得了医学界广泛认同。

在相关的整体运动肌和局部稳定肌的协同作用下，腰椎的稳定性得以维持。随着年龄的增大，腰骶椎骨骼的退行性变加上生活姿势不良，造成局部肌肉的慢性劳损，导致腰椎失稳，腰椎稳定性下降后则会进一步加速韧带钙化、粘连，同时肌肉的功能障碍将不断地刺激、挤压神经末梢，如此形成一个恶性循环，以致软组织无法代谢相应的炎性因子，从而出现临床症状和体征[6]。

主要涉及的肌肉有腹部的腹横肌、腹内外斜肌、腹直肌以及腰部的竖脊肌、腰方肌、多裂肌等。其中腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌止于腹部正中的腹白线，多裂肌止于除寰椎以外的所有脊柱的棘突，而棘突位于背部正中，这一特点与中国传统医学的任督二脉的循行几乎一致。

3 调神针法治疗CNLBP的作用机制

3.1 调神针法以形神一体观为指导《灵枢》有云：“凡刺之法，先必本于神”，强调了针刺治病的基础和前提在于调神。而“形神一体观”又是中医整体观的体现，形神一体观中的“形”指的是视之可见、触之可及的有形物质，如人体的脏腑、四肢、五官等，而“神”则有广义和狭义之神，广义的神，是指人的一切生命活动，狭义之神则仅指人体的精神意识思维活动[7-9]。形是神的载体，神为形的主宰，即“形为神之体，神为形之主”。生理上“形神互根，神本于形”，病理上“形病伤神，神病伤形”。

CNLBP为“形病”，笔者在治疗过程中，以“形神一体观”为指导，以调神为先，形神同治，实践证明，这一操作对疾病的康复起到了促进的作用。

3.2 任督二脉与神调神针法主取任督二脉上的腧穴，任脉与督脉，同起于胞中，主一身之经脉而与脑府相通，是贯穿神、元的重要通道[9]。从经络循行上来看，《难经·二十八难》记载：“督脉者…并于脊里…入属于脑”。元神由先天之精化生而成，任脉为阴脉之海，凡精血阴津都属任脉所司，“人始生，先成精，精成而脑髓生”，脑又为“元神之府”“髓海”，所以任脉与“元神”密不可分。督脉“上贯心”，将五脏六腑之精气输布于心，膻中与巨阙均为任脉腧穴，分别为心包经募穴和心经募穴，心包代心受邪，“心藏神”；心为“君主之官，神明出焉”，可见，督脉也与人体的“神”有着密不可分的关系。

3.3 调神针法的选穴处方依据调神针法以督脉的百会、神庭，任脉的关元、中脘为主，以通督调神、强脊止痛，并配合局部取穴大肠俞、肾俞以疏通腰部经气。

百会穴：在头部巅顶处，属督脉，《针灸聚英》载：“手足三阳，督脉之会”，为诸阳之会，百会可通督调神，神定则痛止[10]。现代研究表明，电针百会穴、夹脊穴可改善脊髓损伤大鼠的神经性疼痛[11]。

神庭穴：属督脉，为督脉、足太阳、阳明之会，为神之蔽所，是督脉气血的汇聚之处，临床上常与百会配伍使用，刺之，则通督醒神，神定痛消。

关元穴：属任脉，为任脉与足三阴经之会，顾名思义为元神闭藏之处，早在《针灸大成》《外台秘要》中就有关元治疗腰痛的记载。刺之，可引气归元，调神止痛。有研究表明，针刺关元，神经兴奋通过神经纤维传到脊髓及中枢神经，通过信息整合，调节相关的神经递质及痛觉的反射活动，从而抑制疼痛[12，13]。林志苇等[14-16]通过试验亦证明，通过刺激关元穴，可对腰痛患者的神经功能起到促进作用，并能降低其外周血异常升高的IL-6，减轻炎症反应及神经根的水肿。

中脘穴：属任脉，元神源于先天之精，先天之精依赖于后天之精的充养，胃为水谷之海，中脘为其募穴，“以后天养先天”，取之可调补元神，上充脑府，则髓海充盈，有调神定痛之效。现代医学认为核心失稳是CNLBP的重要发病机制之一，锻炼核心肌群可以增强脊柱稳定性，改善腰痛症状[17]。中医学认为，脾主四肢、肌肉，脾胃相表里，脾胃同治，脾胃运化正常，则四肢肌肉能得到水谷精微的充养，则肌肉壮实、有力，四肢协调，若脾胃运化失司，则气血化生无源，肌肉瘦削、萎软无力，以致腰痛反复而作，取中脘，则可健脾胃以壮肌肉，减少复发。

大肠俞、肾俞：属膀胱经，为背俞穴，古人认为背俞穴是脏腑精气输注背部的穴位，《灵枢》曰：“五脏者，合神气魂魄而藏之”，这说明形神合一，神由脏腑之气而生，脏腑精气的盛衰对神的得失有着重要影响。大肠俞为大肠经气流注之处，肾主骨生髓，主二便,开窍于二阴,大肠腑气通畅，则有助于肾气功能正常发挥。“腰为肾之府”，脑为髓海，肾气亏虚则脑窍-元神之府失养，则神之所养。取二者，不仅是“经脉所过，主治所及”的体现，也是“形神一体观”的重要体现。

4 验案举隅

王某，男，38岁，2020年12月6日出诊。主诉：反复腰部酸痛2年余。现病史：患者就诊前2年余，因弯腰搬重物后出现腰部疼痛，后多次就诊外院，行腰椎MRI检查后示：腰椎间盘膨出，予药物及针灸、推拿等治疗后症状改善，但症状每于疲劳及久坐后加重。刻下症见：腰部疼痛，以腰部正中酸胀为主，局部怕冷，得温痛缓，弯腰及站立可诱发疼痛，疲劳及久坐、久站后症状加重，平卧休息后可改善，精神疲乏，头部昏沉，纳可，寐欠安，入睡难，大便溏，小便调，舌淡，苔白稍腻，脉细。专科查体：腰椎生理曲度变直，双侧腰肌紧张，L4-5局部棘突压痛，余未见明显阳性体征。中医诊断：腰痛(肾阳不足证)；西医诊断：慢性非特异性腰痛。以虚则补之为治则，以温补肾阳、调神止痛为治法。针灸处方：百会、神庭、中脘、关元、肾俞(双)、大肠俞(双)、腰阳关。操作：穴位局部常规消毒后，采用单手进针，百会、神庭、中脘行平补平泻手法，剩余穴位取补法，局部以红外线灯照射，背部穴位留针30 min后取针，续予头部及腹部针刺，头部及腹部穴位留针20 min，上述腧穴均每10 min行针1次。隔日治疗，治疗3次后，患者腰部酸痛、头部昏沉得到改善；后予续针，于2020年12月20日复诊，患者自觉腰部酸胀较前明显改善，且精神状态及睡眠治疗得到改善，未诉头部昏沉。

5 结语

CNLBP发病率高，迁延不愈、反复发作，提高临床疗效及减少复发是目前治疗的关键问题，长时间局部气血失调，气机不畅，督脉不畅，则脑髓失养，元神失司，以致形神离散。针刺治疗，应重视调神，将调神与调形相结合，这样才能“形与神俱，度百岁乃去”。