马 慧 谭 超

痞满是以自觉胃中痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证。本证按部位可分为胸痞、心下痞等，心下即胃脘部，故心下痞又称胃痞[1]。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”，又云：“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”。根据痞满临床表现，类似于现代医学中慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂、消化性溃疡等疾病。本文讨论陶海燕治疗心下痞的经验总结。

陶海燕是蒙古族医学家——洛不桑·索勒日哈木郭氏传承人，中医药文化传承交流中心创办人。著名中医师承教育人。擅于运用经方, 临证治疗辨证灵活,从事中医临床、教育工作30余年，致力于内外妇儿科疑难杂症的中医药治疗，积累了较为丰富的临证经验，尤对于心下痞的治疗有独到见解，且临床疗效显著。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅，现将陶海燕治疗心下痞的经验总结如下，供同道参考。

1 病名解析

“痞”在古代文献中包含3层含义：①表示身体所处的特殊状态，阳不升、阴不降和表示气血津液等精微物质及其运行通道不甚通畅的状态。②表示体表可触及的包块或柔软包块，即作为痞块的统称。③作为证候名、病名指代一类病证。其共性在于“不通畅”，故在用以表达病证名时，应有共同的病机“不通畅”，故可称“痞”字[2]。“痞”在百度汉语的解释为：①痞块，肚子里可以摸得到的硬块。②恶棍，流氓，无赖。陶海燕认为痞病如无赖，赶不走，还打不走，缠绵反复，难以治愈。周易中第十二卦为否卦。此卦为乾上坤下，为天地隔阂不能交感，万物咽窒不能畅釜，闭塞不通，阴阳不交，为一切不和谐之象。张仲景精通周易，故以此卦名作为病名。

2 病因病机

陶海燕认为心下痞的常见病因主要是寒凉饮食、情志失调及药物误下。①外邪直中脾胃：外邪侵袭肌表，治疗不得其法，滥施攻里泻下，脾胃受损，外邪乘虚内陷入里，结于胃脘，阻塞中焦，致气机升降失司，胃气壅塞，遂成痞满。《伤寒杂病论》：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”。脉浮为表，紧则为寒，乃太阳伤寒之脉，可见恶风头痛、恶寒发热，身痛无汗等症，治当以麻黄汤发汗解表，今不发汗而误下之，则紧反入里，即外感寒邪入里。误下后脾胃之气受伤而里虚，在表之邪乘机内陷，寒邪入里，凝滞不通，气机失常，影响脾胃升降，而致痞塞。②内伤饮食，食滞中阻：暴饮暴食，或恣食生冷或嗜浓茶烈酒及辛辣过烫饮食，损伤脾胃，以致食谷不化，阻滞胃脘，胃气壅塞，升降失司，而成痞满。《伤寒杂病论》：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”。陶海燕认为主要为长期寒凉饮食，导致脾胃虚弱，脾蠕动减慢，运化失常。如大连当地居民有吃海鲜喝啤酒的饮食习惯，海鲜、啤酒均属寒性，长期这种饮食，损伤脾胃，以致痞满。③痰湿阻胃：脾胃运化失健，水湿不化，酿生痰浊、痰气交阻于胃脘，则升降失司，胃气壅塞而成痞满。④情志失调：多思则气结，暴怒则气逆，悲忧则气郁，惊恐则气乱，造成气机逆乱，升降失司，形成痞满。抑郁、恼怒、情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，致胃气阻滞，而成痞满。⑤药物所伤：滥用误用药物，或因他病长期大量应用大寒、大热药物，损伤脾胃，内生寒或热，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。⑥脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，中气不足，或饥饱不匀，饮食不节，或久病损及脾胃，纳运失职，升降失调，胃气壅塞，而成痞满。

脾胃同居中焦，脾主运化水谷精微，胃主受纳饮食，共司饮食水谷的消化、吸收和输布。脾主升清，胃主降浊，肝主疏泄，三者功能正常，则脾升胃降，气机顺畅。上述病因均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。陶海燕认为心下痞的总病机是中焦脾胃气机不畅，升降失职。临证需与“结胸”相鉴别。结胸为心下满而硬痛。《伤寒杂病论》曰：“邪气内结，胸腹胀满疼痛，手不可近之”。是由于太阳病攻下太早，以致表热内陷，与胸中原有之水饮结聚或不辨原因误下。由于太阳内传阳明，阳明实热与腹中原有之水饮互结而成。心下疼痛，拒按，按之硬。故“心下痞”与“结胸”的鉴别要点在于痛与不痛，心下满而痛者为“结胸”，满而不痛者为“心下痞”。大陷胸汤主之。

3 治疗特色

心下痞虽在胃，还与肝、脾密切相关[3]。陶海燕结合大连本地居民的饮食生活习惯，认为该病主要是胃脘部受凉和生大气所致，胃脘部受凉这一病因主要为寒凉饮食造成。治疗上需兼顾肝、脾、胃三脏。临床主要分为肝气犯胃、脾胃虚寒、湿热阻胃3种证型。急性期以疏肝健脾为主，慢性期需辨寒热。口服汤药并配合背腧穴针灸、陶氏腹部经络按摩治疗。具体分型如下：①肝气犯胃证：症见胃脘部痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，情志不遂时加重，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌淡红，苔薄白，脉弦，触诊见胃部鼓大包，反跳明显。治法：疏肝健脾，和胃消痞。方用小柴胡汤加减治疗。②脾胃虚寒证：症见胃脘部胀满，时轻时重，喜温喜按，触诊时胃脘部皮肤凉，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，畏寒肢冷，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：温中健脾，疏肝化痞。方用附子理中汤合小柴胡汤加桂枝、枳实加减。③湿热阻胃证：症见胃脘部痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数，触诊时胃脘部皮肤热。治法：清热化湿，和胃消痞。方用半夏泻心汤加柴胡、黄芪加减。

4 医案举隅

医案1：王某，女，38岁。2020年10月15日初诊。主诉：胃脘部胀满不适伴嗳气2个月。刻诊胃脘部痞闷，生气时加重，纳差，口气重，口苦，易疲乏，面色无华，月经量少，面部有干斑，性格急躁，无减肥史。查体：触诊胃脘部有硬块，并有明显反跳，舌淡胖大苔白，脉弦细无力。诊断：心下痞，证属肝气犯胃，心肝血虚。方用小柴胡合四物汤加减。柴胡10 g，人参15 g，清半夏15 g，黄芩10 g，生姜15 g，炙甘草15 g，大枣3枚，川芎15 g，当归30 g，白芍30 g，春砂仁(后下)12 g，枳实 30 g，炮附片(先煎)15 g。7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚饭中温服。并配合陶氏腹部经络按摩法，每日自行按摩2次。2020年10月22日二诊。患者诉服2剂后症状明显减轻，现胃部胀满缓解80%，触诊胃脘部硬块减小，反跳明显减轻。效不更方，继服14剂后，随访2个月未见复发。

按：该患者性格急躁易怒，肝气不舒，横逆乘土犯胃，脾胃升降失常，运化不力，而发痞满。少阳枢机不利，肝脾不和为小柴胡汤的典型证型[4]。故用小柴胡汤疏肝健脾，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机。面色无华，易疲乏，月经量少，脉细无力，一派气血亏虚之象，方用四物汤补肝益肾、活血疏肝。纳差，去滋腻碍胃之熟地黄，加砂仁温脾行气，化湿开胃。《神农本草经》载枳实：“主大风在皮肤中如麻豆，苦痒。除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气，轻身”。枳实善于消心下痞，以其苦而泻之，利五脏气机。炮附片温阳健脾、温通经脉。全方共奏疏肝理气、温阳化痞、调畅三焦气机、补血调经之效。气机调畅，则脾升胃降功能恢复，心下痞得消。

医案2：王某，女，58岁。2020年3月12日初诊。主诉：胃脘部胀满、烧心、失眠5年，加重1个月。刻诊胃脘部胀满、烧心，加重1个月余。平素性格内向，爱生闷气，纳差，大便1周1次，畏寒肢冷，浑身冰凉，睡眠差，经常晚上只睡3～4 h，入睡困难，易醒。查体：触诊胃脘部冰凉，有三处硬块，并有反跳。舌淡青苔滑略黄，脉沉无力。诊断：心下痞、失眠、便秘，属脾胃虚寒兼肝气犯胃型。治法：温中健脾，疏肝化痞。方用附子理中汤合小柴胡汤加减。炮附片(先煎)15 g，炒白术30 g，干姜20 g，炙甘草15 g，砂仁(后下)10 g，木香15 g，柴胡12 g，川芎15 g，黄芩10 g，清半夏15 g，莪术12 g，五灵脂12 g，人参10 g，夜交藤30 g，枳壳12 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭中温服。2020年3月18日二诊。患者诉胃脘部满闷、烧心减轻，睡眠有改善。平日自汗，肩关节痛。炮附片20 g，炒白术30 g，干姜30 g，炙甘草20 g，桂枝30 g，白芍30 g，生姜15 g，大枣5枚，羌活30 g，木香10 g，春砂仁(后下)10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭中温服。2020年3月25日三诊。患者诉胃部满闷减轻，身体怕冷减轻，触诊胃部硬块较前缩小，反跳减轻，自汗、肩关节疼痛明显减轻。继服前方7剂。2020年4与月1日四诊。患者诉自汗缓解，遇冷时肩关节稍痛。胃部胀满、烧心明显改善，怕冷明显改善。触诊胃脘部硬块剩1处，位于脐上，反跳较前减轻。嘱患者服附子理中丸2个月。平日注意少生气，忌寒凉饮食，忌饮食过饱。随访半年患者偶感胃部不适。

按：该患者有慢性胃病史10年。浑身冰凉，脉沉无力，一派阳虚症状。胃不和则卧不安。治疗心下痞则睡眠也明显改善。平素爱生闷气，故一诊用附子理中汤温阳健脾。附子理中方出自宋·陈师文的《太平惠民和剂局方》：“治脾胃冷弱, 心腹绞痛, 呕吐泄利, 霍乱转筋, 肢冷微汗, 手足厥寒, 心下雷鸣, 呕哕不止, 饮食不进, 及一切沉寒痼冷, 并皆治之”。本方助阳祛寒之力较强, 可使寒气去, 阳气复, 中气得补。健运有权, 中焦之寒诸证自除。正如程应旄所说:“理中者实以變理之功, 予中焦之阳也”[5]。小柴胡汤疏肝理气，调畅气机；久病必有瘀加莪术、五灵脂、川芎行气破血，消积止痛；春砂仁、木香、枳壳破气消积，温脾行气；夜交藤养心安神治疗失眠。全方共奏温阳健脾、疏肝化痞安神、调畅三焦气机之效。二诊患者阳虚自汗，身体冰凉，用附子理中汤合桂枝汤加减。桂枝汤为治疗汗证第一方，柯韵伯:“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和荣卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗、妄下、而表不解者，仍当用此解肌”。羌活散寒止痛，治疗肩关节痛。主证兼证并治。后期用附子理中丸调理脾胃，巩固疗效。

5 小结

陶海燕强调：①汤剂要缓下，不要峻下，否则升降速度太快不能停留于病灶处化痞，故药中应下炙甘草，取其缓下作用。②另外服药时饭中服用，使药物夹在食物中，减慢药物代谢，延长作用时间。用丸剂亦可，直接在病灶处缓释。③需嘱咐患者药要凉服或温服，否则寒凉的胃部与热药产生阴阳格拒反应。如同从冰箱拿出的冻肉化开需放在凉水里，或加热凉水一点点化。若直接放在开水里，则肉外面化了，里面是硬心。冻肉就相当于病灶。或者药中必须加麦冬、石膏反佐，方能将痞块完全化掉。